溫濕交換器對機(jī)械通氣患者氣道濕化效果的Meta分析＊

胡汝均，江智霞，鄭喜蘭，周 靜，樓 婷，李 玉

（遵義醫(yī)學(xué)院：1.附屬醫(yī)院急診科；2.護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563000）

溫濕交換器對機(jī)械通氣患者氣道濕化效果的Meta分析＊

胡汝均1，江智霞2△，鄭喜蘭2，周 靜2，樓 婷2，李 玉2

（遵義醫(yī)學(xué)院：1.附屬醫(yī)院急診科；2.護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563000）

目的評價溫濕交換器濕化法（HMEs）對機(jī)械通氣患者人工氣道濕化的安全性和有效性。方法計算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）從建庫至2012年3月的相關(guān)文獻(xiàn)，納入HMEs對機(jī)械通氣患者人工氣道濕化效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和半隨機(jī)對照試驗(yàn)（qRCT），用RevMan5.1.2軟件對HMEs與加熱濕化器濕化法（HHs）進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入19個研究（2 960例患者），均為隨機(jī)平行對照試驗(yàn)。Meta分析結(jié)果顯示，HMEs不能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率［相對危險度（RR）＝0.78，95%CI0.61～1.01，P＝0.06］，也不能降低住院病死率（RR＝0.94，95%CI0.83～1.08，P＝0.40）、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時間［均數(shù)差（MD）＝－0.32，95%CI－3.13～2.50，P＝0.82］及導(dǎo)管阻塞發(fā)生率（RR＝0.65，95%CI0.22～1.93，P＝0.44），HMEs、HHs兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但有5個研究報道使用 HMEs能減少患者費(fèi)用。結(jié)論

HMEs不能降低VAP發(fā)生率、病死率、ICU住院時間及導(dǎo)管阻塞發(fā)生率，但能減少患者費(fèi)用。由于所納入研究均存在偏倚風(fēng)險，所得證據(jù)質(zhì)量低，因此需要更多嚴(yán)格設(shè)計和實(shí)施的RCT進(jìn)一步證實(shí)該證據(jù)。

溫濕交換器；通氣機(jī)，機(jī)械；氣道濕化；肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；Meta分析

人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接［1］。當(dāng)人工氣道建立后，容易導(dǎo)致痰栓、氣道黏膜出血及誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，進(jìn)一步增加了危重患者的病死率［2］。人工氣道必須充分濕化保持濕潤，才能維持氣道黏液－纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機(jī)能，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［3］。目前，常用的人工氣道濕化方法主要有加熱濕化器濕化法（heated humidifiers，HHs）、溫濕交換器濕化法（heat and moisture exchangers，HMEs）［4］。但哪種方法對建立人工氣道行機(jī)械通氣患者的氣道濕化效果更好，目前國內(nèi)外尚無定論。本研究旨在利用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，評價HMEs對機(jī)械通氣患者氣道濕化的效果，及其是否比HHs更安全有效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）從建庫至2012年3月的相關(guān)文獻(xiàn)，同時查閱所檢出文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞：人工鼻、溫濕交換器、熱濕交換器、濕熱交換器、機(jī)械通氣、人工通氣；英文檢索詞：artificial nose，heat moisture exchanger，mechanical ventilation，mechanically ventilated。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：以中、英文語種發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和半隨機(jī)對照試驗(yàn)（qRCT）。（2）研究對象：重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）建立人工氣道行機(jī)械通氣的患者。（3）干預(yù)措施：溫濕交換器（HMEs組）與加熱濕化（HHs組）器對照（濕化器類型和型號不限）。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率；次要指標(biāo)為住院病死率、ICU住院時間、導(dǎo)管阻塞發(fā)生率及患者費(fèi)用。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 原始研究數(shù)據(jù)不全，不能用于分析的研究。

1.2.3 文獻(xiàn)提取與質(zhì)量評價 由兩名作者獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)選擇、質(zhì)量評價和資料提取，并進(jìn)行交叉核對，若對所提取資料存在分歧則通過討論達(dá)成一致；討論無果則由第3位作者協(xié)助解決分歧。如遇信息不全者，則盡力與作者聯(lián)系。所納入文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊進(jìn)行質(zhì)量評價，包括隨機(jī)分組的方法、是否隱藏分組、是否使用盲法、結(jié)局資料的完整性等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 若納入文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)不能定量分析，則用描述性的定性分析。若數(shù)據(jù)可以定量分析，則使用RevMan 5.1.2軟件進(jìn)行Meta分析。首先評估納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，再評估統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＞0.1時，可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P≤0.1時，可認(rèn)為多個同類研究具有異質(zhì)性，則用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量資料使用相對危險度（RR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示效應(yīng)量大?。欢抠Y料用均數(shù)差（MD）及相應(yīng)的95%CI表示效應(yīng)量大小。用漏斗圖評估納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到文獻(xiàn)835篇，閱讀題目和摘要排除重復(fù)文獻(xiàn)249篇，無關(guān)文獻(xiàn)228篇，非中英文發(fā)表文獻(xiàn)102篇，綜述17篇，非RCT 152篇；閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT 68篇。最終納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19篇［5－23］，其中英文13篇［5－17］，中 文 6篇［18－23］。HMEs組氣 道 濕化只用HEMs，HHs組只用HHs，納入研究文獻(xiàn)的基本特征，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 質(zhì)量評價 納入的19個RCT均為隨機(jī)平行對照研究。有2個 RCT［18－19］用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列，3個RCT［10，13，17］采用的是計算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列，3個 RCT［11，21，23］是按患者入院單雙日或入院先后隨 機(jī) 分組，有 9個 RCT［5，7－9，12，14－16，20］只說隨機(jī)分組，未說明具體的隨機(jī)方法。只有1個RCT［6］提到隱蔽分組用按順序編號、密封、不透光的信封；2個RCT［5，12］報道沒有采 用 盲 法，17 個 RCT［6－11，13－23］沒 有 說 明 是 否 采 用 盲法。因此，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊進(jìn)行質(zhì)量評價，19個RCT均有發(fā)生偏倚的可能性，見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 VAP發(fā)生率 13個研究均報道了 VAP的發(fā)生率［5－10，12－14，17－20］，共納入2 451例患者，HMEs組1 244例，HHs組1 207例。所納入13個研究存在異質(zhì)性（I2＝45%，P＝0.04），因此合并效應(yīng)量RR采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR＝0.78，95%CI0.61～1.01，P＝0.06），見圖1。

圖1 HMEs與HHs患者VAP發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 住院 病 死 率 13個 研 究 報 道 了 住 院 病 死 率［6－11，13－19］，共納入2 225例患者，HMEs組1 134例，HHs組1 091例。所納入研究具有同質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.53），因此合并效應(yīng)量RR采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR＝0.94，95%CI0.83～1.08，P＝0.40），見圖2。

圖2 HMEs與HHs患者住院病死率的Meta分析

2.3.3 ICU住院時間 4個研究均報道了ICU住院時間［6，9，13，15］，共納入910例患者，HMEs組462例，HHs組448例。4個研究間存在異質(zhì)性（I2＝59%，P＝0.06），因此合并效應(yīng)量MD采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD＝－0.32，95%CI－3.13～2.50，P＝0.82），見圖3。

圖3 HMEs與HHs患者住ICU時間的Meta分析

2.3.4 導(dǎo)管阻塞發(fā)生率 11個研究報道了導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率［5，6，8，9，11，13－16，21-22］，共 納 入 1 744 例 患 者，HMEs 組 891 例，HHs組853例。所納入研究具有同質(zhì)性（I2＝46%，P＝0.06），因此合并效應(yīng)量RR采用隨機(jī)效應(yīng)模型）。結(jié)果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR＝0.65，95%CI0.22～1.93，P＝0.44），見圖4。

圖4 HMEs與HHs患者氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 患者費(fèi)用 5個研究報道了兩種濕化方式的成本費(fèi)用［5，8，10，14，20］，4個 研究結(jié)果數(shù) 據(jù) 只 用 均 數(shù) 或 中 位 數(shù) 表 示，沒 有標(biāo)準(zhǔn)差［5，8，10，14］，因此，這些數(shù)據(jù)不能做 Meta分析，所有的研究報道顯示使用HMEs比HHs費(fèi)用更低（表3）。只有1個研究報道了患者費(fèi)用的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，HMEs組的費(fèi)用低于HHs組，差異 有統(tǒng)計 學(xué)意義 （n＝108，MD＝ －58.00，95%CI－65.13～－50.87，P＜0.01）［23］。

2.3.6 漏斗圖分析 以VAP發(fā)生率做漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖左右對稱，說明納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚可能性小，見圖5。

表3 HMEs與HHs患者的費(fèi)用比較（美元）

圖5 HMEs對VAP發(fā)生率影響的漏斗圖

3 討 論

3.1 HMEs與HHs比較 HMEs又稱人工鼻，為被動加溫濕化，它能模擬鼻的功能，能減少呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水和水分聚集，且對細(xì)菌有一定的過濾作用，有可能降低管路被細(xì)菌污染的危險性［24］，因此，在臨床上廣泛應(yīng)用。但伴有咯血、急性呼吸窘迫綜合征及低體溫的患者不宜使用［25］。HHs為主動加溫濕化，是機(jī)械通氣患者常用的氣體加熱濕化方式，其加熱加濕充分，能滿足氣道濕化的要求，因其需持續(xù)補(bǔ)充濕化液和清除冷凝水，可能會引起細(xì)菌定植、患者嗆咳及痰液增多等不良反應(yīng)［26］。本結(jié)果表明，HMEs組與HHs組比較，在VAP發(fā)生率、住院病死率、ICU住院時間和導(dǎo)管阻塞發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但使用HMEs能減少患者費(fèi)用，這與文獻(xiàn)［27－28］的研究結(jié)果相同。Kollef等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，使用HMEs至7d的患者ICU住院時間、機(jī)械通氣時間及住院病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這可能由于HMEs對細(xì)菌有一定的濾過功能，能減少呼吸機(jī)管道被污染的概率，從而使更換HMEs的時間間隔較HHs長，因此，能節(jié)約成本。美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會2005年出版的《成人醫(yī)院獲得性肺炎、VAP和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎管理指南》指出HMEs不能作為VAP的預(yù)防方法，因?yàn)槟壳暗难芯繉MEs能否降低VAP的發(fā)生率還沒有達(dá)成共識［29］。但有些學(xué)者的系統(tǒng)評價結(jié)果表明，使用 HMEs能減少 VAP發(fā)生率［30－32］，但這些結(jié)果均來自小樣本研究，且有兩個研究只是對文獻(xiàn)的定性描述而得出結(jié)果［30－31］，因此結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。氣道導(dǎo)管堵塞對機(jī)械通氣患者是危及生命的并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，使用HMEs與HHs相比，不能降低機(jī)械通氣患者導(dǎo)管阻塞發(fā)生率，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Bench［30］的研究也得出相同的結(jié)論。但是，也有證據(jù)表明機(jī)械通氣時間在6～48h的患者，使用HMEs后導(dǎo)管阻塞發(fā)生率增加，而在長期機(jī)械通氣患者則不會增加導(dǎo)管阻塞發(fā)生率［32］。這可能是因?yàn)樵谝恍┰囼?yàn)中，當(dāng)患者被認(rèn)為不適合使用HMEs時（如氣道內(nèi)有較多分泌物、低體溫等），則可能從該組剔除［15，33］。HMEs與 HHs對病死率的影響，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由于ICU行機(jī)械通氣患者一般病情危重，因此很難將患者的死因歸結(jié)于使用哪種氣道濕化方式，但有可能與使用不同濕化方式所帶來的并發(fā)癥 （如人工氣道阻塞和VAP）有關(guān)。

3.2 本研究的局限性和對后續(xù)研究的啟示 本研究的局限性在于：（1）只檢索了中英文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在選擇性偏倚；對于VAP的診斷，所納入研究間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以致可能會影響合并分析的結(jié)果。（2）由于無法聯(lián)系到作者，無法鑒別所納入研究的真實(shí)性，只能根據(jù)作者文獻(xiàn)中的文字描述來判斷是否隨機(jī)對照試驗(yàn)。今后的試驗(yàn)應(yīng)該嚴(yán)格按RCT要求設(shè)計并嚴(yán)格實(shí)施，完善隨機(jī)序列的產(chǎn)生和隱蔽分組，以避免選擇性偏倚；盡可能采用盲法以避免實(shí)施偏倚和測量性偏倚；準(zhǔn)確記錄是否有中途被剔除者及如實(shí)記錄使用干預(yù)措施后是否有并發(fā)癥發(fā)生。（3）本研究所納入文獻(xiàn)中，只有1篇是關(guān)于HMEs在兒科患者的應(yīng)用［16］，樣本量只有64例，且方法學(xué)質(zhì)量較低，因此，對于兒科患者使用HMEs的效果，目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)。今后應(yīng)進(jìn)行更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證HMEs對兒科患者人工氣道的濕化效果。

目前證據(jù)顯示，臨床上使用HMEs與使用HHs相比，不能降低ICU機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率、住院病死率、ICU住院時間和導(dǎo)管阻塞發(fā)生率。由于HMEs比HHs成本低，且使用方便，因此，在沒有HMEs使用禁忌證（如低體溫、咯血、急性呼吸窘迫綜合征）的患者可考慮使用。雖然現(xiàn)有研究表明，HMEs能減少患者費(fèi)用，但臨床使用時還應(yīng)同時考慮與之相關(guān)的并發(fā)癥。鑒于本系統(tǒng)評價納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量欠佳，所得證據(jù)質(zhì)量低，本研究結(jié)果的科學(xué)性和可靠性仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Meta analysis on effect of heat moisture exchangers on airway humidification in mechanically ventilated patients＊

HuRujun1，JiangZhixia2△，ZhengXilan2，ZhouJing2，LouTing2，LiYu2
（1.DepartmentofEmergency，AffiliatedHospital；2NursingSchool，ZunyiMedicalCollege，Zunyi，Guizhou563000，China）

ObjectiveTo assess the effectiveness and safety of heat moisture exchangers（HMEs）on the artificial airway humidification in the mechanically ventilated patients.MethodsThe related literature in the Cochrane Library，PubMed，Embase，CNKI，VIP，WanFang database and CBM from the establishment to March 2012were retrieved，then included the randomized controlled trial（RCT）and quasi-RCT on the effect of HMEs for the artificial airway humidification in the mechanically ventilated patients were performed the meta analysis by using RevMan 5.1.2software.Results19RCT were included（involving 2 960patients），which were the random parallel controlled trials.The meta analysis results showed that HMEs could not reduce the incidence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP）（RR＝0.78，95%CI0.61－1.01，P＝0.06），also could not decrease the hospitalization mortality（RR＝0.94，95%CI0.83－1.08，P＝0.40），the length of ICU stay（MD＝－0.32，95%CI－3.13－2.50，P＝0.82）and the occurrence rate of catheter occlusion（RR＝0.65，95%CI0.22－1.93，P＝0.44），the differences between the two groups had no statistical significance.But 5RCT reported that using HMEs could reduce the patient′s costs.ConclusionHMEs can not reduce the incidence rate of VAP，mortality，length of ICU stay，occurrence rate of airway occlusion，but can cut down the patient′s cost.Due to the risk of bias existing in all included RCT and the low quality of the obtained evidences，more strictly designed and implemented RCTs are needed to further verify thse evidences.

heat moisture exchanger；ventilators，mechanical；airway humidification；pneumonia，ventilator-associated；Meta-analysis

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.11.010

A

1671-8348（2014）11-1308-04

遵義醫(yī)學(xué)院校級重點(diǎn)學(xué)科（臨床護(hù)理學(xué)）經(jīng)費(fèi)資助。

胡汝均（1988－），護(hù)師，在讀碩士研究生，主要從事急危重癥護(hù)理及護(hù)理教育研究?！?/p>

，Tel：（0852）8608576；E-mail：jzxhl＠126.com。

2013-09-15

2013-12-20）