系統(tǒng)化ADL訓(xùn)練在促進(jìn)腦梗死患者早期下床的臨床研究

吳玉娥 黃艷芳 何彩霞

系統(tǒng)化ADL訓(xùn)練在促進(jìn)腦梗死患者早期下床的臨床研究

吳玉娥 黃艷芳 何彩霞

目的 通過(guò)對(duì)腦梗死患者進(jìn)行系統(tǒng)化的日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練，探討腦梗死患者早期下床活動(dòng)的時(shí)間及效果。方法 將200例腦梗死患者按住院號(hào)的奇偶數(shù)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各100例；對(duì)觀察組進(jìn)行系統(tǒng)化早期的ADL訓(xùn)練方法進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理；分別對(duì)兩組患者在訓(xùn)練前后對(duì)ADL評(píng)價(jià)及第1次下床時(shí)間的比較。結(jié)果 觀察組進(jìn)行系統(tǒng)ADL訓(xùn)練干預(yù)后，出院前Barthel指數(shù)評(píng)分為(84.39±12.75)分，第1次下床時(shí)間為(5±2)d，對(duì)照組分別為(84.39±12.75)分、(10±3)d，ADL干預(yù)后效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。且觀察組患者下床時(shí)間明顯提前于對(duì)照組。結(jié)論 早期系統(tǒng)的ADL康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦梗死患者早期下床活動(dòng)，有利于腦梗死患者的康復(fù)，同時(shí)減少了肌肉萎縮、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者自理能力，減輕了家庭的負(fù)擔(dān)。

腦梗死；日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；下床

日常生活活動(dòng)能力(ADL)是指人在獨(dú)立生活中反復(fù)進(jìn)行的最必要的基本活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)與轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、更衣、用廁、個(gè)人衛(wèi)生及家務(wù)活動(dòng)等，對(duì)腦卒中患者來(lái)說(shuō)偏癱是最常見(jiàn)的功能障礙，其預(yù)后直接影響患者的生活質(zhì)量[1-2]，當(dāng)患者一側(cè)肢體偏癱時(shí)，偏癱側(cè)肢體感覺(jué)遲鈍，活動(dòng)不方便或無(wú)法活動(dòng)，患者會(huì)自覺(jué)的或被動(dòng)的被安排臥床，而長(zhǎng)期臥床又會(huì)增加患者的依賴(lài)性，長(zhǎng)此以往，必然會(huì)惡性循環(huán)，到最后，患者就會(huì)臥床不起，引起各類(lèi)并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量。故進(jìn)行系統(tǒng)的ADL訓(xùn)練是能夠恢復(fù)以前生活方式的首要步驟。患者如何進(jìn)行ADL訓(xùn)練，不僅影響患者能否早期下床活動(dòng)，也影響其下床早晚的時(shí)間，并影響著患者最終的生活自理情況。神經(jīng)內(nèi)科自2010年開(kāi)始對(duì)腦梗死住院患者進(jìn)行系統(tǒng)化ADL訓(xùn)練，并進(jìn)行出院后隨訪(fǎng)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2011年10月200例腦梗死患者,按住院號(hào)奇偶將病例分為觀察組和對(duì)照組，各100例；兩組患者均經(jīng)頭部CT和或MRI證實(shí)，全部病例符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在發(fā)病后3個(gè)月以?xún)?nèi)，病情穩(wěn)定；伴有肢體偏癱，均無(wú)嚴(yán)重的精神、意識(shí)障礙。200例患者年齡35～86歲，平均年齡60.5歲。觀察組平均年齡（60.3±8.6）歲，男 58 例、女 42 例。對(duì)照組為（59.8±8.8）歲，男57例、女43例，兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度、肌力、住院時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者生命體征平穩(wěn)，72h后即開(kāi)始進(jìn)行全面的康復(fù)護(hù)理。兩組在均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，而觀察組在其基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的ADL訓(xùn)練。

1.2.1 思想觀念轉(zhuǎn)變 對(duì)腦梗死的每一位患者進(jìn)行思想教育，告知早期進(jìn)行ADL訓(xùn)練的重要性，告知早期下床活動(dòng)的好處及自我管理的益處，并講解之前成功的案例。

1.2.2 系統(tǒng)化ADL能力訓(xùn)練方法[3]

1.2.2.1 改良肢位的擺放 仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位及半坐臥位交替進(jìn)行。原則：肩下墊一軟枕，掌心向上，呈外展外旋位，骶髂關(guān)節(jié)處墊一軟墊，腳尖垂直向上，呈內(nèi)收內(nèi)旋狀，以防足下垂。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)與轉(zhuǎn)移 （1）床上翻身:指導(dǎo)家屬使用翻身三要素[4]為患者進(jìn)行被動(dòng)翻身，慢慢過(guò)渡到患者主動(dòng)翻身。（2）床上坐起:最初先將患者床頭搖高至15°，讓患者堅(jiān)持坐半小時(shí)，若無(wú)不適，再慢慢搖高至30°，逐漸過(guò)渡到90°，并逐漸延長(zhǎng)時(shí)間至60min或增加每天坐起的次數(shù)至2～3次。然后從仰臥位到床邊坐位。（3）上下床訓(xùn)練:重點(diǎn)是掌握重心的轉(zhuǎn)移，要求患腿負(fù)重。采用床邊站立、靠墻站立及傾斜床站立等訓(xùn)練。（4）站立訓(xùn)練：站立時(shí)，護(hù)士在患側(cè)保護(hù)，讓患者身體靠床邊，健手扶床欄，身體重心置于健側(cè)，站立時(shí)間可由幾秒鐘逐漸至幾分鐘，在此基礎(chǔ)上可練習(xí)前后擺動(dòng)患肢，前擺時(shí)伸膝，踝背屈:后擺時(shí)屈膝，中跖屈。（5）步行訓(xùn)練:當(dāng)患者能站穩(wěn)10～15min而無(wú)疲勞感時(shí)即可開(kāi)始步行訓(xùn)練。步行時(shí)可原地踏步，護(hù)士站于患側(cè)，病人健手扶手杖，囑患者先手杖，邁患肢，向患側(cè)移動(dòng)身體重心，護(hù)士輔助患肢膝關(guān)節(jié)支撐重力，再邁健肢，完成一步行周期，反復(fù)練習(xí)直到獨(dú)立行走[4]。訓(xùn)練過(guò)程中要及時(shí)糾正劃圈步態(tài)。（6）上下臺(tái)階訓(xùn)練，上樓的順序是:先健肢上，后患肢上，訓(xùn)練者站在患側(cè)后方，保護(hù)及協(xié)助歡呼著重心前移。下樓梯的原則是:先患側(cè)下，后健側(cè)下。訓(xùn)練者站在患側(cè)，一手置于患膝關(guān)節(jié)上方，協(xié)助完成膝關(guān)節(jié)的屈曲及邁步的動(dòng)作，另一手放于健側(cè)骨盆處，用前臂保護(hù)患側(cè)腰部，將重心向前移動(dòng)。

1.2.2.3 個(gè)人飲食與衛(wèi)生訓(xùn)練 包括進(jìn)食、穿脫衣、用廁、大小便控制、沐浴、個(gè)人衛(wèi)生等訓(xùn)練。

1.2.2.4 以上系統(tǒng)化的訓(xùn)練 責(zé)任護(hù)士均進(jìn)行個(gè)案跟蹤，并與康復(fù)科治療師進(jìn)行溝通，進(jìn)行方案改進(jìn)。

同時(shí)，以上所有的項(xiàng)目訓(xùn)練都會(huì)配給患者以詳細(xì)而簡(jiǎn)單的圖片和文字方面的指引給患者私下聯(lián)系時(shí)指導(dǎo)使用，并在每個(gè)月科室的中風(fēng)課堂上給患者及家屬播放科室拍攝的ADL訓(xùn)練錄像，使患者或家屬更有積極性去下床進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)方法 用ADL量表(Barthel index，BI)來(lái)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，量表有進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、移動(dòng)、活動(dòng)、上下樓梯等10個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)容，每項(xiàng)得分為0～15分不等，滿(mǎn)分為100分。所有患者在入院時(shí)及出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組下床時(shí)間早于對(duì)照組，日常生活能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評(píng)分、第1次下床時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評(píng)分、第1次下床時(shí)間比較(±s)

注：觀察組與對(duì)照組在入院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分接近，經(jīng)ADL訓(xùn)練后，觀察組在出院前的Barthel指數(shù)評(píng)分、第1次下床時(shí)間兩項(xiàng)指標(biāo)上明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aP<0.05）

組別 例數(shù) Barthel指數(shù)評(píng)分（分） 第1次下床時(shí)間（d）入院時(shí) 出院前觀察組 100 29.79±9.60 84.39±12.75a 5±2a對(duì)照組 100 29.70±9.53 50.15±9.89a 10±3a

3 討論

目前，隨著我國(guó)人口老齡化的增加，腦卒中的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，男性的腦卒中發(fā)病率高于女性，約為1.4∶1，發(fā)病率正趨向年輕化[5]。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，在腦卒中早期治療技術(shù)水平起了一定的重要作用，大大降低了病死率，但仍有約86.5%的致殘率[6-8]。如何消除和減輕患者功能上的缺陷，最大限度地恢復(fù)其生活和勞動(dòng)能力，提高其生存質(zhì)量，已成為臨床護(hù)理工作的主要任務(wù)。如何使這些生存下來(lái)的患者早日下床進(jìn)行生活訓(xùn)練，早日投入社會(huì)，早日恢復(fù)自我照顧的能力，早期就對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化的ADL訓(xùn)練是非常有必要和實(shí)用的。

在藥物冶療的同時(shí)，配合運(yùn)動(dòng)療法等康復(fù)手段，有能取得更好的療效。早期改良肢位的擺放可避免肌肉痙攣，肢體關(guān)節(jié)的活動(dòng)及肌肉主動(dòng)收縮訓(xùn)練可預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮，從而為后續(xù)的肢體功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。基于神經(jīng)系統(tǒng)可塑性和功能重建，生活訓(xùn)練能促進(jìn)突觸再生，實(shí)現(xiàn)功能代償，使患者肢體功能以運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)[9-10]。生活訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，改善肌力和身體協(xié)調(diào)。同時(shí)，機(jī)體運(yùn)動(dòng)反過(guò)來(lái)又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋，提供本體運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)的沖動(dòng)，進(jìn)而使患者最有效地發(fā)揮易化作用，使康復(fù)效果最大化。本研究通過(guò)對(duì)觀察組100例腦梗死患者進(jìn)行早期的系統(tǒng)化ADL訓(xùn)練，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明系統(tǒng)化ADL訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)腦梗死早期下床活動(dòng)有重要意義，防止了心肌梗死、肺部感染、尿路感染、腎功能不全、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮等各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的自信心，提高了患者生活自理能力，減輕了家庭負(fù)擔(dān)，為患者早日回歸社會(huì)生活打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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Objective To explore the effect of systematically ADL training in early ambulation of patients with cerebral infarction.Methods 200 cerebral infarction patients in hospital were randomly divided into observation group and control group,100 cases in each; observation group was given ADL training method for systematic early intervention,the control group was given routine rehabilitation nursing;The two groups were compared before and after training in the assessment of activities of daily living and a bed time. Results The observation group were ADL training system intervention，the predischarge Barthel index score was (84.39 ± 12.75) points, the fi rst time of out of bed time was (5 ± 2) days,and the control group were (84.39±12.75), (10 ± 3)days,in the observation group were was signifi cantly better than the control group (P<0.05). And the patients in the observation group were earlier than those in controlgroup under the bed time. Conclusion ADL can promote early rehabilitation training system of cerebral infarction in patients with early ambulation, is conducive to the rehabilitation of patients with cerebral infarction, reduce muscle atrophy,pneumonia,deep vein thrombosis and other complications,improve theself-care ability of patients, and reduce the burden of the family.

Cerebral infarction; Activities of daily living training; Bed

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.016

東莞市科技局立項(xiàng)（2010105150082）

廣東 523945 廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市厚街醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （吳玉娥 黃艷芳 何彩霞）