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    “郁乃痤”發(fā)微

    2014-01-26 12:14:18王建青
    關(guān)鍵詞:軟膠囊痤瘡皮疹

    王建青

    (山西省中醫(yī)院,太原 030012)

    痤瘡中醫(yī)稱為“粉刺”,是常見(jiàn)的損容性皮膚病。本病治療較難速效,筆者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),探索痤瘡的發(fā)病機(jī)理及治療方法。

    1 臨證困惑

    根據(jù)痤瘡皮損形態(tài)、色澤及患者感受:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,目前主要認(rèn)為本病形成與“熱”相關(guān)。教材[1]中將本病分為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濕瘀滯3型,分別以枇杷清肺飲、黃連解毒湯、海藻玉壺湯治療,筆者以此化裁治療固然也有三五劑奏效的,但多數(shù)治愈平均在1~2月,部分甚至更長(zhǎng)。也有10余劑藥后毫無(wú)起色,或初服藥見(jiàn)效,再服便毫無(wú)進(jìn)展,甚至有病人服藥后皮疹反而加重。查看近人治療此病,治法也不外是清熱、祛瘀、化痰,陰虛者酌加滋陰藥,氣滯者加理氣藥[2],何以用之不效乃至加重?

    要提高療效先須明白現(xiàn)法為何效又為何不效,理明、法合、方當(dāng)、藥對(duì)方能見(jiàn)效,不效首先要明理,探尋痤瘡發(fā)病機(jī)理需解決兩個(gè)問(wèn)題:一是痤瘡為什么多發(fā)于青年人?西醫(yī)認(rèn)為青年在發(fā)育中雄激素水平相對(duì)高,且與之受體相結(jié)合的敏感性增高,由此導(dǎo)致受雄激素影響的皮脂腺分泌增多,其中痤瘡丙酸桿菌和毛囊角化異常參與了痤瘡發(fā)病。中醫(yī)怎么解釋?二是痤瘡為什么多發(fā)于頭面胸背部位?這些部位西醫(yī)認(rèn)為是皮脂溢出部位,中醫(yī)這些部位有何特點(diǎn)?解答這些問(wèn)題追根朔源到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“郁乃痤”的理論上來(lái)。

    2 “郁乃痤”發(fā)微

    《素問(wèn)·生氣通天論》:“汗出見(jiàn)濕,乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤?!贝硕谓?jīng)文唐·王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中解釋得最為詳細(xì):“陽(yáng)氣發(fā)泄,寒水制之,熱怫內(nèi)余,郁于皮里,甚為痤癤,微為痱瘡。時(shí)月寒涼,形勞汗發(fā),凄風(fēng)外薄,膚腠理居寒,脂液遂凝,稸于玄府,依空滲涸,皶刺長(zhǎng)于皮中,形如米,或如針,久者上黑,長(zhǎng)一分,余色白黃而瘦于玄府中,俗曰粉刺,解表已。玄府,謂汗孔也。痤謂色赤瞋憤,內(nèi)蘊(yùn)血膿,形小而大如酸棗,或如按豆,此皆陽(yáng)氣內(nèi)郁所為,待耎而攻之,大甚焫出之?!苯馕鐾醣⑨?,“郁”者閉阻壅滯也,形成郁的原因有虛實(shí)兩方面因素,行勞汗發(fā),陽(yáng)氣外泄,此言其虛;寒水制之,熱怫內(nèi)余,此言其實(shí)。起初虛陽(yáng)為陰寒之邪郁于皮里,久則熱怫內(nèi)余,此病理過(guò)程即《靈樞·癰疽》“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)返”,輕則為皶即粉刺,此時(shí)治療應(yīng)解散。如郁未解,發(fā)展下去則“寒氣化為熱”形成結(jié)節(jié),甚則“熱盛則肉腐,肉腐則成膿”形成膿皰、囊腫,可見(jiàn)色赤瞋憤、內(nèi)蘊(yùn)血膿治應(yīng)攻伐,膿腫較大者應(yīng)外科排膿。

    王冰注解中“郁”主要是指一種病理狀態(tài),即“熱怫內(nèi)余”,臨床中導(dǎo)致熱怫內(nèi)余的顯然不止外受風(fēng)寒之邪。東晉·葛洪《肘后備急方·卷六》所載的另一致郁原因有“年少氣充,面生皰瘡”,這里回答了前面提出的第一個(gè)問(wèn)題,青年人生氣蓬勃,應(yīng)五行屬木,主生發(fā)條達(dá),如若陽(yáng)氣內(nèi)郁不得升發(fā)則發(fā)為痤瘡。臨床診療中遇患者手足冷,筆者常以四逆散為基礎(chǔ)方加味治療,效果尚可。此外,金元時(shí)期李東垣提出的“六郁”,即氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁均可致“郁乃痤”。 氣郁,年輕人肝郁氣滯不得疏泄或年少氣充不得發(fā)越成郁;血郁、血熱或血瘀使脈道失常成郁;食郁、痰郁,嗜食肥甘釀生痰濕,或虛熱灼津煉液成痰,痰氣、痰濕、痰熱互結(jié)兼可成郁;火郁,年少氣充,氣有余便是火,或風(fēng)熱郁肺熏蒸肌膚,或青年人以陽(yáng)為用,陰常不足,虛火內(nèi)生成郁,也可氣、血、痰、火、濕相兼為郁。致郁原因有虛有實(shí),但成郁后陽(yáng)氣怫郁是其主要病理,頭面為諸陽(yáng)之會(huì),手足陽(yáng)經(jīng)交會(huì)于頭,足太陽(yáng)經(jīng)布于背,故頭面和背是陽(yáng)氣怫郁的主要部位,也是痤瘡的好發(fā)部位。

    如何解郁,根據(jù)致郁原因及年少氣充的生理特點(diǎn)和陽(yáng)氣怫郁的病理特點(diǎn)去“解郁”,便是治療痤瘡的基本方法?!端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,金郁泄之,土郁奪之,水郁折之?!?/p>

    3 典型病案

    2012年9月8日初診:患者李某,女,17歲,面部起“粉刺”2年。平素飲食辛辣或?qū)W習(xí)緊張時(shí)加重,曾找西醫(yī)診治服四環(huán)素等,外用醫(yī)院自制藥外搽,不效,也曾服中藥1月,未見(jiàn)減輕遂停服。皮科查體,癥見(jiàn)面部暗紅、額、面頰、下頦有較密集粉刺、丘疹、膿皰,少量結(jié)節(jié),便秘、舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù)。診斷痤瘡,辨證屬腸胃濕熱,治宜清熱除濕、涼血散結(jié)。方藥:連翹15 g,蒲公英、地丁、赤芍、浙貝母、梔子、皂刺、黃芩各10 g,丹參15 g,生薏苡仁30 g,生地20 g。5劑水煎服,每日1劑,早晚飯后服。外用克痤隱酮凝膠。藥后復(fù)診2次,皮疹改善不明顯,分別加玄參、黃柏各10 g、生牡蠣20 g、黃連6 g共服10劑,并做1次面部痤瘡擠壓治療。9月24日四診:仍新起較多粉刺、丘疹、膿皰,鼻部及周圍尤為明顯,其母訴皮疹晨起略輕,午后明顯、晚上最重,平素飲食略多則口腔有異味,口腔異味重時(shí)鼻部粉刺就多,且近日白帶量多、味重。筆者開(kāi)始對(duì)現(xiàn)有治法反思,治療半月未見(jiàn)改善,清熱除濕藥已足量,緣何反添口腔異味、白帶量多等濕熱之象?皮疹朝輕募重是由于晨時(shí)輕陽(yáng)得升,濁陰自降,晚上陰盛陽(yáng)衰、濁陰不降清陽(yáng)不升故加重。用藥不效蓋由患者年方17歲,身體瘦弱陽(yáng)氣尚未盛,被苦寒藥直折陽(yáng)氣、清陽(yáng)不升、濁陰不降,故皮疹用藥不減反添新癥。再觀患者面色暗紅,惟鼻頭尤顯晦暗。《金匱要略》曰:“鼻頭色黑者有水氣”,又患者食不能飽,種種表現(xiàn)皆由脾虛不運(yùn)釀生濕熱所致,治宜健脾除濕、升清降濁。于是用藿香正氣軟膠囊暫服3 d以觀療效,不用藿香正氣水以避免其中輔料乙醇辛熱助火。3 d后其母來(lái)電話告知口腔異味完全消除、白帶減少,感覺(jué)很好。囑其繼服霍香正氣軟膠囊。9月30日來(lái)診,膿皰大部分消退,丘疹、粉刺明顯減少。囑其繼服藿香正氣軟膠囊以鞏固療效。

    10月18日復(fù)診:其母曰回去又服藥不到1周面部皮疹基本變平,只是再服面部紅斑不見(jiàn)消退。觀患者如戴面具,除口眼周圍為正常皮膚外,余均暗紅,上有散在黑頭,患者自覺(jué)鼻息燥熱。細(xì)思之,此即《傷寒論》中的“緣緣面赤”,由陽(yáng)氣怫郁所致,治應(yīng)清熱散郁。有前次經(jīng)歷此次不再顧慮,用越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯加減:麻黃9 g,生石膏、赤小豆各30 g,杏仁、連翹、茯苓皮、生姜皮各10 g,桑白皮15 g,5劑水煎服,每日1劑。藥后復(fù)診,紅斑減輕,面色鮮亮。后以白芷和丹皮易上方之麻黃與生姜皮,防治陽(yáng)氣發(fā)越太過(guò),并間斷服藿香正氣軟膠囊共服約3周,紅褪疹消。

    本例診治對(duì)筆者頗有啟發(fā),之前因痤瘡形態(tài)上類似疔瘡癰毒,清代醫(yī)家祁宏源一句“癰疽原是火毒生”成為立法依據(jù),清熱、散結(jié)、化瘀成為主要治法,方取仙方活命飲化裁,忽視了“郁乃痤”的發(fā)病機(jī)理。若遇病人郁滯甚者,苦寒直折其火也可郁解疹平,但如果患者氣虛郁輕、苦寒藥冰伏陽(yáng)氣,則用藥不效甚或加重。之后細(xì)研“郁乃痤”之理,發(fā)現(xiàn)古人治療“痤”、“皶”既有用梔子丸(梔子仁、大黃、川芎、黑豆豉、木蘭皮、甘草)(《備急千金要方》),也有薺苨(桔梗)、肉桂處方(《普濟(jì)方》),更有用六味地黃丸(《萬(wàn)病回春》),治療痤瘡的關(guān)鍵是善解“郁”。再看《校注婦人良方》之仙方活命飲處方,以酒煎服,也是取解散之意。受此病例啟發(fā),筆者以升降散、小柴胡湯、栝樓薤白半夏湯等治療痤瘡,均有不錯(cuò)的療效。

    [1] 陸德銘.中醫(yī)外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1997:153.

    [2] 李元文,張豐川.皮膚病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:487-514.

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