自制套管行單孔后腹腔鏡手術治療腎囊腫

張玉洪 廉吉虎 高慶園 王瀟然 李 義 王 勇 陸 巍 劉炳晨

(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

微創(chuàng)腹腔鏡手術已經在臨床迅速推廣并廣泛應用，目前，單孔腹腔鏡技術的出現(xiàn)和應用，將傳統(tǒng)的腹腔鏡技術提升到一個新的高度，通過盡可能小的創(chuàng)傷和盡可能美容的切口來完成手術成為現(xiàn)實〔1〕。本文就我院自2011年9月至2013年5月采用自制套管行單孔后腹腔鏡下腎囊腫的臨床療效進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組16例，男6例，女10例，年齡37～76〔平均(58.25±12.15)〕歲。囊腫位于左側7例，右側9例。囊腫大小4.0 cm×4.2 cm ～7.5 cm×9.5 cm。

1.2手術方法

1.2.1麻醉和體位 患者氣管插管全身麻醉，健側臥位，腰部墊高，頭腳降低15°～20°，經腹膜后入路實施手術。

1.2.2自制水囊和多通道套管的準備 自制水囊由一根引流管和從外科橡膠手套剪下并套在一起的2個指套組成。自制多通道套管由1個外科橡膠手套、2個有彈性的膠圈(直徑分別為4、6 cm)、3個套管組成。將手套的指尖剪開并分別固定2個10 mm套管和1個5 mm套管或者1個10 mm套管和2個5 mm套管；將4 cm膠圈套在手套外，6 cm膠圈固定于手套袖口上作“外環(huán)”，并將手套袖口及“外環(huán)”外翻，使4 cm膠圈在手套外于約距手套袖口5～6 cm處連同手套內翻穿過“外環(huán)”后形成“內環(huán)”。

1.2.3建立腹膜后工作間隙 經腰腋中線髂嵴上4.0 cm做2.5～3.0 cm切口，中彎血管鉗鈍性分開皮下；各層肌肉及腰背筋膜至腹膜后間隙，用手指將腹膜向前推移形成腔隙，擴張后置入自制水囊并注入鹽水400～500 ml，保留3 min后放出，取出自制水囊；再置入自制多通道套管，將有彈性的“內環(huán)”捏成橢圓形置入切口內，“內環(huán)”自行恢復成圓形，“外環(huán)”置于切口外。經套管注入CO2氣體的同時牽拉手套，使內環(huán)緊貼切口內緣，外環(huán)緊貼切口外緣，使多通道套管在保證手術器械順利通過的同時維持氣腹良好的密閉性，CO2氣腹壓力維持12～14 mmHg。

1.2.4病灶切除 腹膜后工作間隙建立后，切除視野內腹膜外脂肪，用超聲刀切開腎周筋膜，根據(jù)腎CT顯示囊腫的位置切開腎周脂肪囊，尋找腎囊腫并充分顯露，將囊腫切開，吸出囊液，用電凝鉤或超聲刀距腎實質1.0～1.5 cm切除囊腫壁，切緣止血，將切除的囊腫壁取出。降低CO2氣腹壓力至9 mmHg，觀察無出血，留置腎周引流管，退出套管，縫合切口。

2 結 果

采用單孔3個套管順利完成手術，無中轉常規(guī)腹腔鏡手術或開放手術。手術時間 45～65〔平均(51.87±5.58)〕min，估計出血量12～35〔平均(19.56±7.08)〕ml，術后1～2 d拔除腹膜后引流管，拔管后患者下地行走，術后住院時間4～7 d，平均(5±0.9)d。無術中術后并發(fā)癥。病理報告腎囊腫。

3 討 論

腹腔鏡手術具有切口微小美觀、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、術野放大、操作精細等特點〔2〕。單孔腹腔鏡技術是由傳統(tǒng)腹腔鏡技術演變而來，將原來的至少需3個小切口集中為1個切口，術后形成的切口疤痕由3個減為1個。單孔后腹腔鏡手術僅一處小切口，損傷小，進一步減少創(chuàng)傷；疤痕小，又達到更好的美容效果?；颊吒捉邮?、滿意〔3〕。

自制多通道套管通過內外環(huán)固定在腰部切口上并封閉切口創(chuàng)緣，一方面有助于減少CO2通過肌肉間隙及皮下間隙滲漏，減少皮下氣腫，并使腹膜后工作空間更好地維持；另一方面能更好地保護切口，減少切口種植的機會。

傳統(tǒng)腹腔鏡手術的套管盡可能地分布成倒置的等邊三角形，而單孔腹腔鏡手術違背了傳統(tǒng)腹腔鏡套管“三角分布”的原則，所有的器械都只通過一個微小的切口進入體內，造成器械之間易相互干擾，表現(xiàn)為所謂的“筷子效應”。器械和光源軸線平行，在一定程度上會影響術者對深度和距離的判斷，這些決定了單孔腹腔鏡手術操作難度較大，術者需要更高手術技巧和更豐富的手術經驗。

經臍腹腔入路不可避免地對腹腔臟器有較多干擾，臍部與腎臟相對位置較遠，手術操作較為困難。經腹膜后入路行腎手術的顯著優(yōu)勢是術中顯露腎臟的路徑，直接從切口到達手術部位的距離較短，無需用加長的腹腔鏡器械，對腎臟周圍器官干擾術后甚小〔4,5〕。

總之，自制多通道套管行單孔后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術從形式上只是傳統(tǒng)后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術的改進和發(fā)展，臨床實踐表明技術上可行，具有美觀、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點。

4 參考文獻

1許可慰，黃 健，林天歆，等.單孔后腹腔鏡下腎切除術九例報告〔J〕.中華泌尿外科雜志，2010；31(4)：246-8.

2黃 健，許可慰，林天歆，等.自制套管行單孔后腹腔鏡腎部分切除術〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2010；25(3)：168-75.

3吳 剛，葉 錦，張 堯，等.單孔三通道腹腔鏡經后腹腔途徑腎囊腫去頂減壓術〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009；3(4)：292-4.

4孫穎浩.單孔腹腔鏡在泌尿外科的發(fā)展現(xiàn)狀及展望〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2010；10(1)：23-4.

5郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學〔M〕.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：166-75，213-24.