慢性病健康管理在社區(qū)的探索

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廣州市黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任。

1 中心基本情況介紹

廣州市黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心是一個規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，現(xiàn)有100張床位和100多位工作人員，是由原廣州市文沖船廠職工醫(yī)院轉型而來，下設3個社區(qū)衛(wèi)生服務站和1個國醫(yī)館，是集醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計生指導“六位一體”的綜合性衛(wèi)生服務機構，為全社區(qū)五萬多居民提供基本的衛(wèi)生服務。中心門診部和住院部均實行24小時值班制度。門診部為社區(qū)居民提供常見病、多發(fā)病及診斷明確的社區(qū)慢性病的醫(yī)療服務，目前，中心與二級以上醫(yī)院已經(jīng)建立了雙向轉診合作。住院部是綜合住院，收治慢性病、臨終關懷及經(jīng)上級醫(yī)院治療后需康復護理的患者。截止到目前，中心建立了三萬多份居民健康檔案，在整個紅山街社區(qū)的五萬居民中覆蓋了60%。在社區(qū)中主要開展以下公共衛(wèi)生服務工作：健康教育、兒童保健、婦女保健、老年人健康管理、預防接種、傳染病報告和管理、慢性病預防控制、重性精神病管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管，這些工作都已取得了很好的成效。另外，在2007年，中心借黃埔區(qū)“創(chuàng)建全國中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)”的契機，創(chuàng)建了黃埔區(qū)惟一一家“國醫(yī)館”，與省中醫(yī)院協(xié)作，將中醫(yī)治未病、中醫(yī)康復理療、中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)藥治療融入一起。通過這幾年的發(fā)展和實際效果來看，在社區(qū)衛(wèi)生服務中將基本醫(yī)療加中醫(yī)保健結合起來是很受社區(qū)居民歡迎的。

本中心組建十年來，取得了一系列的成績和榮譽，包括：廣東省首家中華醫(yī)學會健康管理學會分會社區(qū)健康管理實驗基地、國家十一·五科技支撐課題“2型糖尿病及其并發(fā)癥干預控制的研究”合作單位、全國六省之一的高血壓患者自我管理示范點、廣東省全科醫(yī)學教育培訓基地、中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)雙向轉診單位、廣州市醫(yī)保局評定的“AAA”級的最高信用等級定點醫(yī)療機構、廣東省廣州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構、廣州獨家的“婦女更年期社區(qū)康復研究與示范基地”、廣東省衛(wèi)生廳評定的廣東省示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心、2011年廣東省巾幗文明崗、2009—2011年度廣州市先進集體、廣州市優(yōu)秀護理集體、全國體檢人群慢性病風險評估與控制標準化建設基地試點單位、廣東省職業(yè)健康檢查機構、黃埔區(qū)從業(yè)人員體檢機構等。

2 中心信息化建設

在信息化建設方面，中心也做出了積極的努力。軟硬件在社區(qū)衛(wèi)生信息化開發(fā)應用示范區(qū)方面，我們積極地推動信息化建設，并已成為黃埔區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療信息一體化的一部分。中心建立了體檢系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、兒保系統(tǒng)五大系統(tǒng)；在政府支持下，建立了健康管理系統(tǒng)、門診醫(yī)保系統(tǒng)、住院系統(tǒng)三大系統(tǒng)。這些信息系統(tǒng)的建立已經(jīng)顯現(xiàn)了一定的成效，如上所述，中心已為超過60%的社區(qū)居民建立了居民健康檔案。建立健康檔案的居民來中心就診，醫(yī)生可直接從電腦上查看其基本情況和歷史資料，極大地提高了工作效率和工作質(zhì)量。

下一步，我們計劃在黃埔區(qū)衛(wèi)生局信息化平臺的基礎上，繼續(xù)完善中心信息系統(tǒng)，將現(xiàn)有的門診系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、兒保系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)及慢性病系統(tǒng)整合為綜合信息查詢系統(tǒng)，然后基于此綜合信息查詢系統(tǒng)打造出一個為全社區(qū)居民服務的健康管理平臺。

3 中心慢性病健康管理模式探索

中心在慢性病健康管理方面，也做了一些積極有效的探索。中心重點從健康教育、網(wǎng)格化管理、雙向轉診、生命周期綜合調(diào)整四個方面出發(fā)，全方位地構建慢性病健康管理系統(tǒng)。

3.1 健康教育先行 健康教育是慢性病管理的基礎，推廣慢性病健康教育可以：一是提高居民健康保健意識；二是推廣健康生活方式；三是實現(xiàn)健康自我管理與社區(qū)防控。通過幾年的探索，我們發(fā)現(xiàn)，單靠幾個全科醫(yī)生懂健康管理是遠遠不夠的，所以我們進行全院規(guī)模的健康管理培訓，包括藥房收費的人員以及所有的護理人員，除了醫(yī)生要對患者講、護士對患者講以外，我們要求還要把健康教育滲透到生活的方方面面，滲透到群眾中去。于是，我們還在社區(qū)中開展各類健康講座，通過這樣的講座，與居民互動起來，讓居民成為志愿者，并授予他們“健康生活方式指導員”的榮譽稱號，讓他們?nèi)ビ绊懰麄兩磉叺娜?，真正將健康教育落到實處，目前，我們社區(qū)的“健康生活方式指導員”人數(shù)已相當可觀。另外，我們在社區(qū)中，積極發(fā)動慢性病患者和家屬，成立了各類俱樂部，在俱樂部內(nèi)部，推動慢性病的教育和相互培訓，如目前已有的婦女健康俱樂部、糖尿病健康俱樂部等。

3.2 網(wǎng)格化團隊管理 中心實行了條塊結合的全科服務團隊管理模式，所謂“條”，即各公共衛(wèi)生服務包項目專人負責；所謂“塊”，即各網(wǎng)格團隊的全科醫(yī)師、社區(qū)護士、營運人員分片負責。目前已成功建立了五個團隊，分別由各團隊長負責，在每個團隊中，都有全科責任人、婦科責任人、護理責任人、公共衛(wèi)生責任人、客服責任人。通過這樣的網(wǎng)格化管理，我們的目的是要讓紅山街的每一個居民都有自己的家庭醫(yī)生、健康管理醫(yī)生。目前，我們已將高血壓、糖尿病等高危人群落實到全科醫(yī)師服務團隊管理，每個團隊分管200～300名高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病人群，負責慢性病患者及高危人群從診療到慢性病隨訪、健康教育實施包干責任制，公共衛(wèi)生專項人員對其工作進行考核評估。同時網(wǎng)格化團隊對轄區(qū)內(nèi)的居民從基本醫(yī)療、慢性病管理、傳染病預防控制、健康教育等進行連續(xù)性、個性化的服務。

3.3 雙向轉診 中心目前已與中山醫(yī)科大學黃埔院區(qū)簽訂了雙向轉診協(xié)議，同時也與轄區(qū)周邊一些單位，如廣州醫(yī)科大學等單位簽訂了雙向轉診協(xié)議。有了雙向轉診的合作機制，社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠為社區(qū)居民提供更高質(zhì)量的服務，我們的雙向轉診通道是暢通的，我們的患者一旦有病情惡化跡象，可以及時轉給合作醫(yī)院；合作醫(yī)院的患者如果病情得到了較好的控制，也可以隨時向我們轉回患者。另外，在這樣的合作機制框架下，合作醫(yī)院的專家可以下到社區(qū)來直接指導我們的工作，我們的職工也可以直接到合作醫(yī)院接受培訓，能夠有效提高我們員工的業(yè)務水平，這對社區(qū)衛(wèi)生服務中心是不無裨益的，這方面，中心在整個黃浦區(qū)還是做得比較好的。

3.4 生命周期綜合管理 所謂生命周期綜合管理，是針對慢性病患者，進行年復一年的健康檔案對比分析及防治，通過時間序列變化情況來判斷患者病情的變化情況，為患者慢性病的控制和治療提供重要的參考。我們在生命周期健康管理方面，遵循連續(xù)性、綜合性、個體化三大原則，為慢性病患者提供營養(yǎng)指導、運動指導、心理指導、睡眠指導等全方位全周期健康管理服務。在對社區(qū)慢性病患者建立了健康檔案后，要長期地進行追蹤、隨訪、監(jiān)督，在追蹤過程中，重點為患者提供營養(yǎng)處方、運動處方、心理處方及睡眠指導，這也是慢性病患者最需要長期關注的內(nèi)容。

4 中心與上級醫(yī)院聯(lián)動模式探討

在與上級醫(yī)院聯(lián)動方面，中心做了以下三方面的探索：(1)人員培訓(技術)：專家到社區(qū)進行指導、培訓、坐診；社區(qū)醫(yī)護人員到上級醫(yī)院進行進修學習。(2)信息資源共享：社區(qū)居民健康檔案、慢性病專檔可上網(wǎng)查看。(3)政府支持：搭建醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間的橋梁。在具體操作方面，我們堅持“走出去”與“請進來”相結合，近年來我們邀請了業(yè)內(nèi)諸多優(yōu)良機構和專家來中心交流，包括香港中文大學、加拿大Sunnybrook健康科學中心等；也組織職工到各個上級醫(yī)院和兄弟單位進行參觀、學習、交流。

總之，中心在慢性病健康管理方面進行了積極有效的探索，包括健康教育、網(wǎng)格化管理、雙向轉診、全生命周期綜合管理、與上級醫(yī)院雙向聯(lián)動等，這些方面積累了一定的經(jīng)驗，但也仍然有很多的發(fā)展空間。所有這些探索和努力，都服務于我們作為一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的最終理念：“預防為主，真正做到社區(qū)健康守門人！”