空泡蝶鞍伴垂體前葉功能減退23例

馬曉紅

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)科ICU，河南 新鄉(xiāng) 453000)

空泡蝶鞍在臨床并非少見，是指蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍內(nèi)，蝶鞍被蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液占據(jù)使其擴(kuò)大，垂體受壓而產(chǎn)生一系列臨床綜合征〔1〕。除產(chǎn)生頭痛、視力下降、視野損害等占位效應(yīng)外，部分患者可伴發(fā)垂體前葉功能減退。在手術(shù)、外傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下甚至發(fā)生垂體危象。本文就我院確診的空泡蝶鞍伴垂體前葉功能減退患者的臨床資料進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

1.1一般情況 2011年1月至2013年12月在我院確診的空泡蝶鞍伴垂體前葉功能減患者，其中男4例，女19例；年齡46～83歲，其中46～49歲4例，50～59歲7例，60～69歲3例，70～79歲5例，80～83歲2例，平均(60.4±9.3)歲。女性患者中7例有產(chǎn)后大出血病史。

1.2臨床表現(xiàn) 23例患者均為慢性或亞急性起病。主要表現(xiàn)為納差、乏力、惡心、嘔吐消化道癥狀13例；反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙5例，心悸、胸悶3例；肢體麻木、雙下肢水腫2例。其中5例出現(xiàn)垂體危象。

1.3血生化檢查 23例患者中19例均有不同程度低鈉血癥占82.6%，100～109 mmol/L 4例，110～119 mmol/L 6例，120～129 mmol/L 6例，130～134 mmol/L 3例。7例患者同時(shí)合并低血糖。

1.4內(nèi)分泌檢查 垂體-甲狀腺軸損害，除2例正常外，21均有不同程度功能低下；這21例中1例促甲狀腺液素(TSH)、游離甲狀腺素(FT3)、FT4均低于正常，20例TSH在正常范圍內(nèi)；14例表現(xiàn)為單純FT3下降，6例同時(shí)伴FT4下降。垂體-腎上腺軸損害：5例患者未行皮質(zhì)醇檢查，12例患者皮質(zhì)醇水平下降，6例正常。13例患者存在垂體-性腺激素水平下降，4例正常，6例未監(jiān)測(cè)。

1.5頭顱磁共振檢查 23例患者均檢出空泡蝶鞍；即鞍區(qū)增大，鞍底下陷，鞍內(nèi)為典型的長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2腦脊液信號(hào)；垂體受壓變扁，緊貼于鞍底，受壓垂體信號(hào)無異常改變，垂體柄延長(zhǎng)達(dá)鞍底〔2〕。

1.6治療方法 所有患者均進(jìn)行激素替代治療，5例垂體危象患者先靜滴氫化考的松，癥狀好轉(zhuǎn)后快速減為生理需要量；5～7 d后增加替代量甲狀腺素；有感染為誘發(fā)因素者，積極控制感染。

2 結(jié) 果

除1例因病毒性腦炎誘發(fā)垂體危象，患者雖經(jīng)積極的激素替代治療對(duì)病毒性腦炎預(yù)計(jì)不足，因經(jīng)濟(jì)問題自動(dòng)出院外，所有患者1 w后癥狀明顯改善，出院時(shí)癥狀消失，臨床治愈，院外堅(jiān)持激素替代治療，隨訪觀察無不適情況。

3 討 論

空泡蝶鞍分為原發(fā)性和繼發(fā)性，發(fā)生在鞍內(nèi)或鞍旁手術(shù)、放療及垂體缺血壞死等原因所致者稱為繼發(fā)性空泡蝶鞍〔2〕。原發(fā)性空泡蝶鞍綜合征的病因未完全闡明，目前認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)：(1)鞍膈的先天性發(fā)育缺陷，鞍膈不完整或缺如，在搏動(dòng)性腦脊液壓力持續(xù)作用下使蛛網(wǎng)膜下腔疝入鞍內(nèi)，久而久之蝶鞍擴(kuò)大，鞍背骨質(zhì)吸收，脫鈣，最后導(dǎo)致蝶鞍擴(kuò)大，垂體壓縮成扁平狀緊貼于鞍底。(2)腦脊液壓力尤其是慢性顱內(nèi)壓增高引起鞍背骨質(zhì)改變。(3)鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜局部粘連腦脊液引流不暢，即使在正常的腦脊液搏動(dòng)性作用下沖擊鞍膈，逐漸使其下陷變薄開放，待鞍膈開放(缺損)達(dá)一定程度后，蛛網(wǎng)膜下腔及第三腦室的前下部可疝入鞍內(nèi)。(4)內(nèi)分泌因素，在妊娠期垂體成生理性肥大，多胎妊娠時(shí)尤為明顯，妊娠中垂體有可能把鞍膈孔機(jī)垂體窩撐大而分娩后垂體逐漸回縮，使鞍膈孔及垂體窩留有較大的空間，有利于蛛網(wǎng)膜下腔疝入鞍內(nèi)〔3〕。其中內(nèi)分泌因素是女性發(fā)病顯著多于男性的主要原因，各種因素導(dǎo)致的蝶鞍擴(kuò)大日益顯著，蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍內(nèi)形成空泡蝶鞍。

垂體是人體中樞性內(nèi)分泌腺，也是人體最重要的內(nèi)分泌腺，通過分泌生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺素等調(diào)節(jié)人體的代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖。在其所調(diào)節(jié)的各靶向腺體中性腺功能的減退表現(xiàn)為毛發(fā)稀疏、腋毛、陰毛脫落、生殖器萎縮、產(chǎn)后無乳、乳房萎縮、閉經(jīng)等；甲狀腺功能減退表現(xiàn)為表情淡漠、行動(dòng)遲緩、皮膚粗糙、面色蒼白、黏液性水腫；腎上腺皮質(zhì)功能減退、疲乏無力、厭食、惡心、嘔吐、葡萄糖、水鹽代謝紊亂，低血鈉、低血糖；生長(zhǎng)激素不足在兒童發(fā)育過程中作用較大，成人表現(xiàn)為肌肉無力、易疲乏，易出現(xiàn)低血糖，骨質(zhì)疏松等。

發(fā)生于鞍內(nèi)或鞍旁手術(shù)、放療及垂體缺血壞死后，由于垂體瘢痕形成、壞死、萎縮，繼發(fā)形成的空泡蝶鞍；因垂體受累范圍的不同，部分垂體功能或可保留，早期也可表現(xiàn)為不完全性垂體功能損害；隨著時(shí)間推移繼發(fā)形成的空泡蝶鞍體積不斷擴(kuò)大，垂體功能進(jìn)一步受損；此類患者有手術(shù)、外傷、產(chǎn)后大出血病史，臨床表現(xiàn)相對(duì)較為典型，患者及醫(yī)師對(duì)其并發(fā)的垂體前葉功能減退警覺性較高，一般不易導(dǎo)致誤診。而原發(fā)性空泡蝶鞍所致的垂體前葉功能減退多起病更為隱匿，隨著疝入蝶鞍內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔體積的不斷增大，其對(duì)垂體壓迫繼而使其內(nèi)分泌功能受損作用方才逐步顯現(xiàn)，這一過程十分漫長(zhǎng)。有報(bào)道40歲以后隨著年齡的增長(zhǎng)空泡蝶鞍的發(fā)生率明顯變高〔4〕。

垂體功能的減退及臨床表現(xiàn)往往受其受損程度而定，受損50%以上才出現(xiàn)臨床癥狀，75%時(shí)癥狀明顯，達(dá)95%時(shí)癥狀較重〔5〕。與垂體缺血壞死不同，原發(fā)性空泡蝶鞍對(duì)垂體的損害為壓迫性損害，早期空泡蝶鞍患者多無臨床癥狀垂體前葉功能保持相對(duì)完整；隨著病情的進(jìn)展，患者因占位效應(yīng)出現(xiàn)頭痛癥狀，垂體前葉功能開始部分受損，垂體功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尚正常、正常底值或輕度異常等，此時(shí)患者就診有關(guān)內(nèi)分泌異常所致臨床癥狀多不典型，毛發(fā)稀疏癥狀不突出；本組3例40～50歲患者就診時(shí)仍保持著正常月經(jīng)周期；4例曾有產(chǎn)后出血患者其后仍能再次受孕，并成功分娩，這些均說明其垂體功能損壞為不完全性損害。

空泡蝶鞍患者垂體對(duì)其各靶腺功能的損害程度亦不完全相同，可表現(xiàn)為單軸、雙軸、三軸損害，或以某一軸、兩軸為主等。當(dāng)患者以垂體-性腺損害為主時(shí)，過早絕經(jīng)或月經(jīng)量減少多為臨床首發(fā)癥狀，受傳統(tǒng)文化的影響患者往往不會(huì)僅因此而就診；而45歲以后停經(jīng)婦女多不被大眾視為異常。而空泡蝶鞍多發(fā)生于中老年有多次孕產(chǎn)史婦女，臨床醫(yī)生對(duì)其性腺功能減退也關(guān)注不足，性腺五項(xiàng)的檢查往往不作為此類患者的常規(guī)檢查；部分患者即使偶爾進(jìn)行了甲狀腺功能的檢查單純T3異常(在本組病例中占60.8%)，常被視為單純低T3綜合征，不再擴(kuò)展進(jìn)行皮質(zhì)醇、性腺五項(xiàng)的檢查，從而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)垂體病變多軸損害這一顯著特征；患者疲乏無力、納差、輕度下肢水腫等癥狀又缺乏特異性；部分以頭暈、頭痛為主要癥狀就診的患者，雖進(jìn)行CT或MRI檢查并檢出了空泡蝶鞍，但臨床醫(yī)師對(duì)空泡蝶鞍可導(dǎo)致垂體功能減退認(rèn)識(shí)不足，未引起足夠的警覺，對(duì)患者未進(jìn)行相關(guān)內(nèi)分泌檢查也是患者長(zhǎng)期誤診、漏診的重要原因。

隨著CT、磁共振等影像技術(shù)在臨床中的普遍應(yīng)用，空泡蝶鞍檢出率越來越高。傳統(tǒng)觀念多認(rèn)為空泡蝶鞍伴垂體前葉功能減退癥狀較輕，而放松了對(duì)此病的警惕；也正因?yàn)槠鋵?duì)垂體前葉功能損害為不完全性損害臨床癥狀多不典型，從而使大量患者誤診、漏診，而得不到及時(shí)救治。當(dāng)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，腺垂體不能應(yīng)機(jī)體的需求分泌大量促靶腺激素，臨床癥狀加重，甚至垂體危象。

戚紀(jì)勝等〔6〕報(bào)道在空泡蝶鞍患者中合并垂體功能減退者為20%～50%；覃舒文等〔7〕對(duì)成年女性空泡蝶鞍患者的研究發(fā)現(xiàn)，即使無垂體前葉功能不全減退的臨床癥狀及相應(yīng)激素水平降低的空泡蝶鞍患者，其垂體前葉激素的儲(chǔ)備功能亦存在缺陷。所以在影像學(xué)已檢出的空泡蝶鞍患者，出現(xiàn)不明原因的疲乏無力、納差、虛弱、懶言，不明原因的低鈉血癥、低電壓、低血糖、暈厥、雙下肢水腫等，臨床醫(yī)師均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行垂體內(nèi)分泌功能檢查(包括甲狀腺、腎上腺、性腺各靶腺)，從而及時(shí)確診，并進(jìn)行有效的激素替代治療。

早期檢出此病的意義在于一旦空泡蝶鞍患者確診合并垂體前葉功能減退，經(jīng)生理量激素替代治療往往療效顯著，患者臨床癥狀短期內(nèi)明顯改善、消失，繼而顯著調(diào)高患者的生活質(zhì)量，避免垂體危象的發(fā)生；對(duì)已發(fā)生垂體危象的患者，臨床醫(yī)生亦能根據(jù)需要及時(shí)加大激素用量，使患者安全度過應(yīng)激期，堅(jiān)持終身服藥往往預(yù)后良好。

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