老年患者眼眶淋巴瘤的CT及磁共振成像特征

劉 偉 董 洋 陳宏海 曲曉峰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科，遼寧 大連 116027)

眼眶原發(fā)性淋巴瘤是一種少見(jiàn)的結(jié)外惡性淋巴瘤，其發(fā)病率隨年齡增大而增加，是老年人最常見(jiàn)的眼眶惡性腫瘤，并發(fā)病率呈逐年提升的趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷相對(duì)困難〔1,2〕。CT及磁共振成像(MRI)檢查對(duì)病灶的位置、形態(tài)、信號(hào)顯示清晰，尤其是MRI新技術(shù)的應(yīng)用，為眼眶淋巴瘤的定量、定性診斷提供了大量信息，成為眼眶淋巴瘤診斷不可或缺的手段。本文對(duì)老年眼眶原發(fā)性淋巴瘤患者的CT及MRI資料進(jìn)行回顧性分析，探討其影像學(xué)特征，旨在提高其診斷水平。

1 資料與方法

1.1病例資料 經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)為眼眶淋巴瘤患者20例，均為B細(xì)胞來(lái)源，其中黏膜相關(guān)性淋巴瘤17例，彌漫性大B細(xì)胞型3例。男10例，女10例，中位年齡61.2歲。單側(cè)眼眶發(fā)病16例，雙側(cè)眼眶發(fā)病4例，共24眶。臨床表現(xiàn)以眼球突出、眼眶腫物、眼瞼腫脹為主，少數(shù)伴有異物感，無(wú)痛或少有脹痛，部分患者眼球運(yùn)動(dòng)受限，其中1例伴視力下降。

1.2CT及MRI檢查 患者仰臥位，以海綿墊固定頭部，囑患者自然閉目并避免眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。掃描范圍自眶上緣至眶下緣水平。8例患者(10眶)行多層螺旋CT檢查，軸位平掃，并冠狀位及(或)矢狀位重建，未行增強(qiáng)檢查；設(shè)備選擇SIEMENS Sensation 16層螺旋CT掃描儀，層厚3 mm，并1 mm薄層重建，間距1 mm。20例患者(24眶)行MRI平掃及增強(qiáng)壓脂檢查，其中9眶采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，4眶行DWI檢查；設(shè)備選擇GE Signa 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，序列包括：軸位SE-T1WI、FSE-T2WI，并行冠狀、斜矢狀位SE-T1WI；DWI采用單次激發(fā)回波平面成像序列(SE-EPI)，擴(kuò)散方向選擇全部方向，b值選擇0、700 s/mm2；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查采用三維快速繞相梯度回波(3D-FSPGR)序列，對(duì)比劑選擇釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，流率2.5 ml/s；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后行T1WI增強(qiáng)壓脂序列軸位、冠狀位及斜矢位掃描；MRI檢查選擇層厚3 mm，層間距0 mm。

1.3圖像后處理 CT圖像選擇軟組織窗及骨窗觀察，在匹配的后處理工作站行冠狀位及(或)矢狀位重建。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)數(shù)據(jù)在ADW4.2工作站中利用Function tool軟件進(jìn)行處理，避開(kāi)病灶邊緣及周?chē)Y(jié)構(gòu)干擾，選擇病灶中多個(gè)感興趣區(qū)(ROI)進(jìn)行測(cè)量，軟件自動(dòng)生成動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，即時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)。

1.4資料分析 分析內(nèi)容：(1)位置及范圍；(2)形態(tài)及病灶與周?chē)M織關(guān)系；(3)CT平掃密度特征；(4)MRI信號(hào)特征：以大腦皮質(zhì)為參考，觀察病灶在T1WI、T2WI、DWI、T1WI增強(qiáng)壓脂序列中的信號(hào)特征，分析感興趣區(qū)的TIC。

2 結(jié) 果

2.1位置及范圍 24眶淋巴瘤病灶中，范圍局限16眶，范圍彌漫8眶。發(fā)生或累及肌錐外12眶，淚腺區(qū)7眶，肌錐內(nèi)6眶，眶隔前區(qū)5眶(累及眼瞼及眼周)，肌錐區(qū)4眶(肌腹、肌腱均有增粗，以肌腹增粗為著)，視神經(jīng)區(qū)2眶，骨膜下區(qū)1眶，眼球區(qū)0眶；其中3眶病灶跨越眶隔前后生長(zhǎng)。

2.2形態(tài)及與周?chē)M織關(guān)系 24眶淋巴瘤中，病灶呈結(jié)節(jié)狀10眶、鑄型9眶，5眶表現(xiàn)為病灶包繞眼眶內(nèi)原有解剖結(jié)構(gòu)，或眼眶內(nèi)固有解剖結(jié)構(gòu)增粗、增厚。在MRI圖像中，病灶邊界清楚19/24眶，另有5/24眶與鄰近組織分界不清，3/24眶病灶向鄰近副鼻竇區(qū)延伸。在CT圖像中，6/10眶分界不清，4/10眶分界尚清；骨窗示眼眶骨壁未見(jiàn)受累征象。

2.3CT密度及MRI信號(hào)特征 10眶病灶在CT軟組織窗觀察，均呈均勻的等密度；骨窗示骨骼均未見(jiàn)受累征象。24眶病灶MRI信號(hào)基本均勻，與大腦皮質(zhì)相比，T1WI序列中22眶病灶呈等信號(hào)，2眶病灶呈稍低信號(hào)；T2WI序列中20眶病灶呈等信號(hào)，4眶病灶呈稍低信號(hào)；增強(qiáng)壓脂序列23眶病灶信號(hào)強(qiáng)化均勻，1眶病灶呈略不均勻性強(qiáng)化；4眶病灶在DWI序列呈等高信號(hào)；9眶病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，其TIC曲線呈平臺(tái)型7/9眶、流入-流出型1/9眶，1/9眶病灶部分區(qū)域呈平臺(tái)型、部分區(qū)域呈流入-流出型。

3 討 論

眼眶淋巴瘤多以成年人好發(fā)，發(fā)病高峰年齡為50～70歲，多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，女性略多，患者多起病隱匿，病程較長(zhǎng)，惡性度低，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。眼眶原發(fā)性淋巴瘤分為非霍奇金淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，其中非霍奇金淋巴瘤最為常見(jiàn)，以B細(xì)胞型黏膜相關(guān)性淋巴瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤為主〔3〕，本組老年患者中B細(xì)胞型黏膜相關(guān)性淋巴瘤占85%，其惡性度較低；彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤占15%，惡性度較前者稍高，預(yù)后稍差。

眼眶區(qū)空間較小，解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜，與超聲相比，CT及MRI檢查的成像客觀性更強(qiáng)，對(duì)病灶的空間定位顯示優(yōu)勢(shì)明顯。CT檢查價(jià)格相對(duì)低廉，成像速度快，用于眼眶疾病的初步檢查，對(duì)眼眶骨質(zhì)受壓、受浸潤(rùn)的顯示具有優(yōu)勢(shì)，不足之處在于其軟組織分辨率較MRI低，且有放射輻射，通常在發(fā)現(xiàn)病灶后選擇MRI進(jìn)一步檢查；MRI成像軟組織分辨率高，薄層掃描對(duì)眼眶結(jié)構(gòu)顯示清晰，尤其是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI等新技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)眼眶病變的定性及半定量檢查具有重要價(jià)值，并成為近些年影像研究的熱點(diǎn)，不足之處在于費(fèi)用較高。

眼眶內(nèi)淋巴組織成分較少，僅在眼瞼、結(jié)膜、淚腺區(qū)存有少量，眼眶淋巴瘤多起源于上述區(qū)域，范圍可局限或彌漫、多灶性生長(zhǎng)，并可跨越眶隔前后，無(wú)明顯特異性〔4〕。本組眼眶淋巴瘤患者病灶分布與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相同〔5〕，CT及MR對(duì)病灶的空間定位均能清晰顯示。

眼眶淋巴瘤無(wú)包膜，其形態(tài)及生長(zhǎng)方式多樣，占位效應(yīng)較輕〔6〕，可侵犯周?chē)M織而致分界不清。本組病例中，眼眶淋巴瘤病灶多呈結(jié)節(jié)狀及鑄型生長(zhǎng)，部分表現(xiàn)為眶內(nèi)原有解剖結(jié)構(gòu)的增粗、增厚或受包繞，分界不清，部分向鄰近副鼻竇區(qū)延伸；MRI對(duì)病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)分界顯示的準(zhǔn)確性較CT為高。淚腺區(qū)病灶可有輕度占位，這與淚腺區(qū)空間結(jié)構(gòu)小有關(guān)，但多表現(xiàn)為占位效應(yīng)與病灶大小不相稱(chēng)；球后區(qū)脂肪間隙疏松，占位效應(yīng)不明顯。眼球內(nèi)、眼眶骨質(zhì)未見(jiàn)受累征象，這是眼眶淋巴瘤的特點(diǎn)之一，可能與其惡性度低有關(guān)。以往文獻(xiàn)報(bào)道中〔5〕，視神經(jīng)受累多以視神經(jīng)鞘增厚為主，在本組病例中，1例為視神經(jīng)受包繞、鞘膜增厚，另1例患者為視神經(jīng)原發(fā)，臨床少見(jiàn)，其病理類(lèi)型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，其意義有待于進(jìn)一步增加樣本數(shù)量進(jìn)行總結(jié)。

眼眶淋巴瘤細(xì)胞密度高，排列緊密，間質(zhì)成分少，病灶中常無(wú)出血及鈣化，無(wú)流空血管影〔1〕，在本組老年患者的CT圖像中，眼眶淋巴瘤病灶呈均勻的等密度，平掃時(shí)病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)的密度差異不明顯；在MRI圖像中，病灶以均勻的等T1、等T2信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描呈中等度均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較眼外肌略低。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線類(lèi)型可反映ROI毛細(xì)血管的完整性，惡性腫瘤毛細(xì)血管內(nèi)皮多不完整，通透性高，對(duì)比劑可快速滲透至細(xì)胞外間隙，TIC曲線呈流入-流出型，以往文獻(xiàn)報(bào)道眼眶淋巴瘤的TIC曲線多為此種類(lèi)型〔7〕。本組病例與此文獻(xiàn)報(bào)道略有不同，這可能是由于本組病例惡性程度低，或?yàn)榘l(fā)病早期病灶中毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞不明顯所致。DWI是反映水分子彌散特征的有效檢查方式，在眼眶良惡性病變的鑒別中具有重要價(jià)值〔8〕，惡性腫瘤細(xì)胞成分多，細(xì)胞核體積增大、排列緊密，細(xì)胞外間質(zhì)成分減少、細(xì)胞外間隙縮小、水分子擴(kuò)散受限，其ADC值低于良性〔9〕，本組病例中，眼眶淋巴瘤表現(xiàn)為DWI序列呈等高信號(hào)，彌散輕度受限，亦反映了本組患者惡性度低的特征，ADC值的定量測(cè)量因樣本數(shù)量較少不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待于進(jìn)一步增加樣本量深入分析。

眼眶淋巴瘤與炎性假瘤臨床表現(xiàn)相似，二者對(duì)激素治療均有效，且在CT及MRI平掃中，其密度或信號(hào)特征有部分重疊，容易誤診；MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查有助于二者鑒別，炎性假瘤的TIC呈漸進(jìn)型，與淋巴瘤的平臺(tái)型及流入-流出型曲線不同〔10〕；在DWI序列，炎性假瘤彌散無(wú)明顯受限，亦有助于鑒別。眼瞼及周?chē)鷧^(qū)、淚腺區(qū)是眼眶淋巴瘤的好發(fā)部位，需與眼瞼癌、淚腺癌相鑒別，眼瞼癌及淚腺癌在CT檢查中多呈略不均勻的等密度，可伴有眼眶骨質(zhì)破壞，在MR成像中多呈略不均勻的稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，病灶范圍多模糊不清，典型者與淋巴瘤容易鑒別。此外，眼眶內(nèi)彌漫性淋巴瘤需與眼眶多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，后者多有腫瘤病史，可發(fā)生囊變、壞死而導(dǎo)致病灶密度或信號(hào)不均勻，可伴眼眶骨壁骨質(zhì)破壞；無(wú)相關(guān)腫瘤病史或無(wú)囊變壞死及骨質(zhì)侵犯時(shí)，鑒別困難。

綜上所述，老年人眼眶淋巴瘤在分布的位置、形態(tài)、密度或信號(hào)特征上具有一定特征，CT檢查常用于初篩，MR常規(guī)序列及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI檢查對(duì)病灶的定位、定性及定量分析中具有明顯優(yōu)勢(shì)，在眼眶淋巴瘤的術(shù)前診斷及鑒別中具有重要價(jià)值。

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