中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十)
——失眠與產(chǎn)后抑郁

王 蓓，韓惠民，何志磊，李薦中

1 病史

阿靜，女，30歲，公司職員。5周前產(chǎn)下一女，最近一周出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難、易醒、醒后無法再入睡。伴有食欲不振、泌乳減少、郁郁寡歡、情緒不振等癥狀，偶有急躁易怒的表現(xiàn)。因怕影響母乳喂養(yǎng)，不愿服用藥物幫助改善睡眠，遂求助于心理醫(yī)生，由母親伴診前來。

2 背景

阿靜與丈夫戀愛多年結婚，感情甚好。因工作需要，丈夫被調往外地，每兩個月才能回家一次，而阿靜的事業(yè)正處于上升期，不舍得辭職離開本地。為緩解阿靜的寂寞，兩人決定生育孩子來陪伴阿靜。自懷孕起，阿靜的生活起居均由自己母親照顧，女兒出生后，丈夫請假兩周回家陪伴阿靜，全家人其樂融融。丈夫離開后，因工作繁忙，一直未能再回家探望母女。阿靜雖仍處于月子中，但主動承擔起照顧女兒的責任，自述初為人母非常興奮，覺得精力充沛。但近一周頻頻出現(xiàn)入睡困難的現(xiàn)象，或是容易被女兒夜間的哭聲驚醒，再也無法入睡。沒有食欲，精神不振，體力下降，情緒欠佳，母乳減少，照顧女兒時常常會走神，也因此時常自責，覺得自己對不起女兒和丈夫。其母補充說，阿靜個性獨立堅強，在單位工作較為出色。家族無精神病史，阿靜在孕期也無抑郁史，分娩過程無異常。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

意識清晰，衣著潔凈，神態(tài)顯疲憊。問答切題，自知力存在，知、情、意協(xié)調，未見明顯的精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例以失眠和情緒癥狀為主要表現(xiàn)，通常是產(chǎn)后抑郁病人的癥狀之一。阿靜的疾病分類學診斷為產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum depression，PPD)，又稱產(chǎn)后抑郁，是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激怒、煩躁、甚至有自殺或殺嬰傾向等一系列癥狀為特征的心理障礙，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型。通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)，其病因不明，可能與遺傳、心理、分娩及社會因素有關。就阿靜的癥狀表現(xiàn)來看，目前尚處于產(chǎn)后抑郁的初期階段。

5.2 治療注意事項

5.2.1 急則治其標 在復雜多變的病證中，常有標本主次的不同，需在治療上有先后緩急的區(qū)別。病急者當先治，即急者治其標[1]。產(chǎn)后抑郁的病人通常會有多種癥狀表現(xiàn)，使之困擾不已而前來求診。因此，在治療時，首先要對病人最為煩惱的癥狀做積極的對癥處理，一方面是通過緩解癥狀取得病人的信任，另一方面則是為進一步探究疾病的根本原因爭取時間。

5.2.2 緩則治其本 若以癥狀為“標”，那么病因則為“本”，緩者治其本[1]。產(chǎn)后抑郁病人的癥狀改善并不是治療的最終目標，因為只要其病因之“本”存在，相關癥狀依舊會卷土重來。所以需要從病人的生理、心理、社會因素等方面綜合分析其臨床癥狀表現(xiàn)的根本原因，并有針對性地選擇治療方案。

5.2.3 合理選擇干預方法 產(chǎn)后抑郁的病人多處于哺乳期，身體狀況對用藥也有諸多限制，因此在治療方案(如用藥)的選擇上應充分考慮本人的特點與需求。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結果

5.3.1 建立關系與治療標病 在母親介紹病情時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)阿靜翻看手機上的寶寶照片。醫(yī)生：“照片是女兒嗎？真可愛。你們到這兒來，家里有人照顧她嗎？”阿靜忍住眼淚，“我爸在照顧她。如果不是為了看病，我是不會離開的。是我對不起她?！贬t(yī)生：“你到這里來，也是心甘為了更好地照顧她呀！她一定會理解的。”阿靜：“寶寶剛出生時，老公和我一起照顧她，雖然有時也會手忙腳亂，但每天都很興奮，好像總有使不完的勁兒似的。那時睡眠還都挺正常，晚上聽到寶寶哭，就起來給她喂奶，然后再接著睡。后來老公回去上班，一開始還行，沒想到出了月子，我就開始晚上睡不著。我媽看我休息不好，怕孩子會影響我，所以一到晚上就把寶寶抱去照顧，可我還是不容易睡著，有時迷迷糊糊睡了，好像聽到寶寶的哭聲，就又醒了?！贬t(yī)生：“嗯，寶寶出生了，會給家庭帶來很多快樂，所以即便是很辛苦地照料她，也是心甘情愿的。尤其是做媽媽的，付出的更多，生活方式徹底改變，以往的睡眠規(guī)律也被打亂了。我相信，你失眠后，也一定做了很多嘗試吧？”阿靜點頭說，“是的，因為不敢吃藥，我上網(wǎng)查資料，試過很多方法，睡前喝牛奶、吃蘋果、聽輕音樂、數(shù)羊都有試過，但都沒什么效果。”醫(yī)生：“是的，改善失眠的方法很多，效果因人而異，考慮到你還在哺乳期，又在全心投入照顧孩子，常常處于緊張的狀態(tài)，所以我建議你采用放松訓練。”醫(yī)生征得阿靜的同意后，讓她舒適地坐在椅子上，開始指導其進行放松練習。體驗之后，阿靜表示之前由于失眠帶來的緊張感有了很大的緩解。于是醫(yī)生將自我暗示的放松訓練方法告之阿靜。建議她感到緊張時即可進行練習，每次練習約十分鐘。并指出，只要持續(xù)地練習，就能更隨心所欲地放松身體。

5.3.2 探究病因與治療本病 醫(yī)生：“失眠的情況有和老公說嗎？”阿靜低下頭，“沒有說?！贬t(yī)生見阿靜面露難色，接著問：“有什么為難的事嗎？” 阿靜：“我老公的工作比較特殊，所以平?；貋肀容^少，有時忙起來連電話都打不了。我不想給他添麻煩。”她頓了下，嘆了口氣，“懷孕的時候都比較順利，我也能自己照顧自己，就是有時做產(chǎn)檢，看見別人都有老公陪著，心里還是會失落的。但一想，很快就會有寶寶陪我了，也就不難過了。只是沒想到，我現(xiàn)在整夜睡不了覺，連寶寶也照顧不好，所以，也不想讓老公為這事操心?！贬t(yī)生問：“如果老公回來，有人和你一起分擔，會不會好些？”阿靜咬著嘴唇不說話，陷入沉思。阿靜媽媽說：“我們挺想告訴女婿的，只是她不讓我們說。她從小就要強，在單位也是，有什么事都自己扛著，很少跟別人說的?！贬t(yī)生對阿靜說：“你這樣為老公著想，他一定很感激你。只是，照顧子女原本就是夫妻倆共同的事，不僅是分擔責任，也是分享快樂。相信你老公也不愿意錯過女兒成長的很多重要時刻，他一定也很愿意經(jīng)常回來看你和女兒?！卑㈧o有些為難，“其實，我老公是家里的獨子，我生的又是女兒，所以還有些擔心……”阿靜媽媽在一旁補充，“我看女婿應該不是那樣的人，他很喜歡寶寶的，是阿靜想多了?！贬t(yī)生說：“既然有這個擔心，不如和老公當面交流一下，看看他們父女相處的樣子自然就有答案了。再說了，現(xiàn)在政策許可，你們還可以計劃再生一個，湊成一個‘好’字！”阿靜不好意思地笑了起來。

5.3.3 調整視角與身心同養(yǎng) 醫(yī)生趁勢接著說，“你不愿意告訴老公你的現(xiàn)狀，固然是為他考慮，讓他無后顧之憂?？捎袥]有想過，這樣可能會帶來相反的效果？”阿靜不解：“怎么會？”醫(yī)生：“如果家里事事都不讓老公操心，長此下去，他會不會覺得自己沒有用武之地？覺得這個家除了他掙的錢，就不需要他了？”阿靜沉思了一會兒，“你說的有道理。如果老公凡事都不需要我，不和我說，我也會覺得自己對他來說不重要啦！以前，我只是不想成為他的麻煩，破壞我們的關系?，F(xiàn)在看來，適度的麻煩，其實會增進我們的感情?！贬t(yī)生很欣慰，“你的悟性很高，看來能很好地把握麻煩的‘度’的。從你之前講述的情況來看，老公陪你坐月子的那段時間，你的狀態(tài)很不錯。所以我相信，老公應該是治療你的一副藥，療效不會差的！”阿靜連連點頭：“其實睡不著的時候，想的最多的就是老公能在身邊就好了?！贬t(yī)生：“除了心藥以外，你的身體狀況也需要改善一下，因為分娩過程耗氣傷血，之后照顧女兒、食欲不振、哺乳等導致?lián)p耗增加，脾胃虛弱、心血不足、心神不安，屬于心脾兩虛的失眠，因為你要給女兒喂奶，我建議你用藥茶的方法?！贬t(yī)生建議阿靜用龍眼肉25 g，五味子、枸杞子、冰糖各10 g，沸水加蓋悶一會兒即可飲用，每日一劑，隨沖隨飲隨添水，最后吃龍眼肉，補益心脾，安神益智。

5.3.4 最終結果 一周后，阿靜電話告知：自己堅持做放松訓練、喝藥茶，老公在自己的要求下也回來住了兩天，并和自己促膝長談?，F(xiàn)在終于能正常地睡覺了。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學理論 本案例的治療借鑒了中醫(yī)心理學與家庭系統(tǒng)治療的理論與方法。中醫(yī)心理學認為，女性有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)四種特殊的生理過程，容易氣血虧虛，并伴隨一系列的病理、心理反應。阿靜剛剛經(jīng)歷了胎產(chǎn)兩個過程，再加上老公未能在身邊陪伴，而自己個性較強，不愿輕易示弱，所以表現(xiàn)為以失眠和產(chǎn)后抑郁為“標病”，以夫妻關系失衡為“本病”的一系列癥狀。根據(jù)中醫(yī)“標本緩急”的原則，運用放松療法“急則治標”，再通過鼓勵其滿足想老公陪伴愿望的從欲療法[2]“緩則治本”，輔以藥茶調養(yǎng)身心。根據(jù)家庭系統(tǒng)治療的觀點，人們的關系受兩種抗衡的生活力量的驅使：個體的力量和共同的力量[3]。阿靜的個性特征使得其過于強調個體的力量，而獨自承擔本該夫妻二人協(xié)力完成的子女撫養(yǎng)任務，無法獲得有力的社會支持。所以在治療中著重強調丈夫在夫妻和子女撫養(yǎng)中的作用，幫助阿靜重獲共同力量。

5.4.2 哲學理論 唯物辯證法認為，一切事物都存在著兩個方面，這兩個方面既相互對立又相互統(tǒng)一[4]。本案例中，阿靜個性堅強獨立，一方面表明其努力不給老公制造麻煩以維系夫妻感情；但另一方面，阿靜凡事獨自承擔也可能會導致老公在夫妻關系中缺席既而關系失衡，從而破壞夫妻感情。醫(yī)生誘導阿靜意識到自己考慮問題的片面性，從而學習適度地在夫妻關系上示弱，向老公提要求。再者，事物的發(fā)展常常伴有矛盾主次的變化[4]，在治療的初期，讓阿靜煩惱的失眠癥狀是主要矛盾，而當癥狀緩解后，引發(fā)癥狀的夫妻關系的失衡成為主要矛盾。因此，在治療過程中應針對當前階段的主要矛盾施加干預。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例采用李薦中[5]提出的辯證統(tǒng)合心理療法，強調以唯物辯證法作為臨床思路而統(tǒng)合心理治療實踐，具體問題具體分析，不拘泥于各種心理療法的操作規(guī)范。本案中，由于病人處于特殊的生理時期，且有用藥的限制，所以綜合了中醫(yī)心理、家庭治療、行為指導、認知改變、飲食干預等理念與方法，并充分調動病人對治療的主觀能動性，體現(xiàn)了辯證統(tǒng)合心理療法兼收并蓄、靈活機動的特點，治療效果顯著。

1 杜文東.中醫(yī)心理學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005：111-113.

2 張伯華.中醫(yī)臨床心理治療學[M].北京:北京科學技術出版社,2004:111-115.

3 Michael P.Nichols,Richard C.Schwartz(著).林丹華(譯).家庭治療基礎 [M].北京:中國輕工業(yè)出版社,2005:91.

4 肖前.馬克思主義哲學原理[M].北京:中國人民大學出版社,1994:166-210.

5 李薦中.臨床心理治療與行為干預[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:282-288.

本文鏈接：產(chǎn)后抑郁的定義和診斷

產(chǎn)后抑郁癥是女性精神障礙中最為常見的類型，是女性生產(chǎn)之后，由于性激素、社會角色及心理變化所帶來的身體、情緒、心理等一系列變化?；颊咦钔怀龅陌Y狀是持久的情緒低落，表現(xiàn)為表情陰郁、無精打采、困倦、易流淚和哭泣。患者常用“郁郁寡歡”“凄涼”“沉悶”“空虛”“孤獨”之類的詞來描述自己的心情。很多產(chǎn)后抑郁患者以失眠、頭痛、身痛、頭昏、眼花、耳鳴等軀體癥狀為主訴向醫(yī)生求助。

產(chǎn)后抑郁癥的診斷：具備下列癥狀的5條或5條以上，必須具有1或2條，且持續(xù)2周以上，患者自感痛苦或患者的社會功能已經(jīng)受到嚴重影響。癥狀包括：(1)情緒抑郁；(2)對全部或者多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅；(3)體質量顯著下降或者增加；(4)失眠或者睡眠過度；(5)精神運動性興奮或阻滯；(6)疲勞或乏力；(7)遇事皆感豪無意義或自罪感；(8)思維力減退或注意力渙散；(9)反復出現(xiàn)死亡或自殺的想法。