髖臼骨折合并同側(cè)股骨干骨折的治療體會(huì)

竇慶寅

(深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105)

髖臼骨折合并同側(cè)股骨干骨折的治療體會(huì)

竇慶寅

(深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105)

目的探討髖臼骨折合并同側(cè)股骨干骨折臨床表現(xiàn)、早期診斷方法與急救措施，提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。方法全面了解病史、細(xì)致的體格檢查，X線檢查注意包括同側(cè)髖關(guān)節(jié)在內(nèi)的整個(gè)下肢，搶救生命，急診行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，二期行髖臼及股骨干骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果一期髖關(guān)節(jié)脫位得到糾正，股骨干骨折行臨時(shí)固定；二期髖臼骨折解剖復(fù)位，重建鈦板固定。股骨干骨折行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后4個(gè)月骨折愈合。髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常。坐骨神經(jīng)損傷1例于術(shù)后4個(gè)月完全恢復(fù)，1例未恢復(fù)。結(jié)論合并同側(cè)股骨干骨折的髖臼骨折需要急診行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，外固定支架臨時(shí)固定股骨干骨折具有穩(wěn)定骨折、減少進(jìn)一步損傷、為后續(xù)檢查治療提供便利。

髖臼骨折；合并同側(cè)股骨干骨折

髖臼骨折合并同側(cè)股骨干骨折主要發(fā)生在年輕人群，由高能量車禍損傷所致，是臨床上極其少見的損傷類型，病死率、致殘率高，常常合并坐骨神經(jīng)損傷，受傷機(jī)制為高速度狀態(tài)下復(fù)合應(yīng)力所致，容易漏診[1，2]由于此種損傷導(dǎo)致髖臼骨折脫位，股骨干同時(shí)骨折，常規(guī)牽引下肢難以復(fù)位髖關(guān)節(jié)脫位，本文報(bào)道采用前內(nèi)側(cè)入路治療2例髖臼骨折合并同側(cè)股骨干骨折的臨床體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例1：患者男性，27歲，騎摩托車與汽車相撞致左下肢疼痛流血活動(dòng)障礙入院。查體：面色蒼白，肢體濕冷，脈搏細(xì)速，BP76/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右小腿前外側(cè)見15 cm×20 cm皮膚脫套，右大腿上段內(nèi)側(cè)局部向前方隆起，皮下觸及骨折端，髖關(guān)節(jié)彈性固定，右下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙。X線片示右髖臼骨折后方脫位、右股骨干骨折。入院診斷：右髖臼前后柱骨折并后方脫位、右股骨干骨折、右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷、右小腿皮膚脫套傷。入院后立即吸氧及保持氣道通暢、開放靜脈通道、配血，細(xì)致檢查全身損傷情況及患肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，攝脊柱側(cè)位X線片是必不可少的?？剐菘?。妥善固定患肢。于全麻下行左小腿清創(chuàng)術(shù)，于大腿前內(nèi)側(cè)骨折突起處做切口，分別切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離肌肉組織，不可銳性分離，以免損傷前方血管神經(jīng)組織，顯露股骨近折端，以持骨鉗夾持股骨近端并牽引復(fù)位髖關(guān)節(jié)，然后復(fù)位股骨斷端，遠(yuǎn)近折斷分別經(jīng)皮打入2枚螺釘，上連接桿。待全身情況穩(wěn)定后二期經(jīng)前后入路行髖臼前柱、后壁骨折開放復(fù)位弧形重建鈦板固定，股骨骨折復(fù)位行交鎖釘固定術(shù)。探查坐骨神經(jīng)表面未見異常。

病例2：患者男性，25歲，騎摩托車出車禍致左髖部疼痛、左大腿畸形入院，查體：左髖關(guān)節(jié)彈性固定，左大腿腫脹、畸形、活動(dòng)障礙，左踝部腫脹壓痛，左下肢腓總神經(jīng)損傷表現(xiàn)。X線片示右髖臼后壁骨折脫位、股骨干中段骨折、左內(nèi)外踝骨折。入院后行髖臼后壁骨折復(fù)位重建鈦板固定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頭軟骨下骨折，同時(shí)探查坐骨神經(jīng)未見異常，股骨干骨折交鎖釘固定，內(nèi)外踝骨折復(fù)位螺釘固定術(shù)。

2例病例初次手術(shù)時(shí)間平均為50 min，失血量150 mL。

1.2 Letournel髖臼療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Letournel髖臼療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)——無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)達(dá)到正?；顒?dòng)范圍的70%，X線片無明顯骨關(guān)節(jié)改變或輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄；良——輕度疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到正常的50%，X線片見關(guān)節(jié)面硬化，間隙狹窄，有骨贅形成；可——中度疼痛或輕度跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不及正常的50%，X線片見明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨贅形成，關(guān)節(jié)面硬化，明顯關(guān)節(jié)狹窄；差——顯著疼痛，明顯跛行，關(guān)節(jié)僵硬并伴有明顯畸形，X線片可見明顯骨關(guān)節(jié)炎改變，股骨頭向髖臼中心明顯脫位。

2 結(jié) 果

一期髖關(guān)節(jié)脫位得到糾正，股骨干骨折行臨時(shí)固定；二期髖臼骨折解剖復(fù)位，重建鈦板固定。股骨干骨折行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后4個(gè)月骨折愈合。髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常。坐骨神經(jīng)損傷1例未恢復(fù)，1年后，坐骨神經(jīng)功能無恢復(fù)，另1例術(shù)后4個(gè)月坐骨神經(jīng)完全恢復(fù)功能。本組2例病例術(shù)后隨訪5個(gè)月，骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)無疼痛癥狀，依據(jù)上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均獲得優(yōu)良治療效果。

3 討 論

病理機(jī)制髖臼骨折多發(fā)生在后壁，通常認(rèn)為受傷時(shí)髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)處于屈曲位，膝關(guān)節(jié)前方強(qiáng)烈撞擊擋泥板或地面，產(chǎn)生的強(qiáng)大暴力，沿股骨干傳導(dǎo)至髖臼，造成股骨干、髖臼骨折，但是，Helal等在尸體上的研究表明造成股骨干及髖部骨折脫位的力量為兩種，髖部的脫位是外力沿股骨干向近端傳導(dǎo)，髖、膝關(guān)節(jié)處于屈曲90°位；股骨干骨折是遭受大腿外側(cè)應(yīng)力所致。坐骨神經(jīng)損傷往往是髖臼骨折塊或脫位股骨頭直接創(chuàng)擊所致。在處理此類損傷時(shí)，一定要注意全身檢查，出現(xiàn)股骨干骨折常規(guī)拍攝包括髖部，特別是出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、肢體短縮及損傷以遠(yuǎn)肢體感覺運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙時(shí)，一定要有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師早期介入診治過程，防止漏診。不能僅僅滿足于股骨干或下位肢體的損傷的診斷。一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折脫位漏診或延遲診治演變成為陳舊性病變，則造成災(zāi)難性后果。

本組2例患者均為搭乘摩托車出車禍所致，均出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過單純髖臼骨折。張曉東等[3]報(bào)道14例髖臼骨折合并同側(cè)股骨干骨折，其中9例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，值得驚奇的是他們獲得超常的療效，1年后坐骨神經(jīng)功能完全恢復(fù)。鄔波等[4]報(bào)道7例此種骨折，其中3例合并坐骨神經(jīng)損傷。但是有些報(bào)道則顯示較少的坐骨神經(jīng)損傷合并率，梁振揚(yáng)[5]報(bào)道42例髖臼骨折合并同側(cè)股骨干骨折，早期行髖臼手法復(fù)位及股骨髁上牽引，其中只有3例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)。因此，坐骨神經(jīng)的損傷機(jī)制、發(fā)生率、有效治療措施及恢復(fù)概率值得進(jìn)一步探討，采取有效措施預(yù)防這種高能量損傷帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。

急救措施：搶救生命的原則，吸氧及保持氣道通暢、開放靜脈通道、抗休克。細(xì)致檢查全身損傷特別是頭部、胸背部情況及患肢感覺運(yùn)動(dòng)情況。骨折脫位髖關(guān)節(jié)常常處于屈曲彈性固定狀態(tài)，患肢股骨近折端往往刺穿大腿前方皮膚軟組織，必須妥善固定。拍攝全胸片、脊柱側(cè)位骨盆前后位、45°斜位X線片，常規(guī)行CT檢查及三維重建，是必不可少的。

急診髖關(guān)節(jié)復(fù)位及股骨干骨折處理方法的選擇：必須行髖關(guān)節(jié)脫位急診復(fù)位，不可以延遲，否則會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死、關(guān)節(jié)面軟骨損傷、進(jìn)一步損傷坐骨神經(jīng)及血管。常規(guī)的手法整復(fù)及骨牽引幾乎沒有可能使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。因?yàn)楣晒沁h(yuǎn)折端的肢體牽引不能有效傳遞至股骨近折端。Ingram報(bào)道于大粗隆部前后方向打入斯氏針，上大號(hào)牽引弓，手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)。另一種方法為急診行股骨干骨折復(fù)位髓內(nèi)釘固定，然后手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)。由于脫位后股骨頭周圍解剖關(guān)系紊亂，難以避免開放復(fù)位過程中坐骨神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)不受損傷。存在著必需急診行股骨干骨折復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，否則，髖臼復(fù)位難以完成。我們采用的經(jīng)大腿前內(nèi)側(cè)骨折近端明顯突起處作小切口的方法，具有顯露便利、安全可控、操作簡(jiǎn)便及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

分期手術(shù)：患者經(jīng)早期手術(shù)處理后，獲得了股骨骨折的復(fù)位及固定，髖關(guān)節(jié)也有效復(fù)位，為搶救生命、處理其他合并傷提供有利條件。待患者全身情況許可及充分準(zhǔn)備后二期行髖臼開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，如此，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)成功率，二期最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后4～7 d，手術(shù)入路選擇Kocher-Langenbeck入路或擴(kuò)大入路，髖臼固定方式強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)固。有些學(xué)者主張急診行髖臼及股骨骨折開放復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，這在生命及重要臟器損傷救治得到保障的前提下不失是較好選擇。

髖臼骨折手術(shù)技巧：非手術(shù)治療，僅限于少數(shù)情況，如髖臼大部分仍然完整，股骨頭與這部分髖臼對(duì)合好。髖臼骨折手術(shù)治療的目標(biāo)就是恢復(fù)髖臼正常的外形、接觸區(qū)域、及關(guān)節(jié)內(nèi)正常的壓力分布。不允許不匹配、不穩(wěn)定、游離體滯留，如果骨折移位很少，頭臼匹配、穩(wěn)定，保守治療可以獲得理想的治療結(jié)果。CT掃描可能漏診，特別當(dāng)斷層＞3 mm時(shí)。髖臼骨折的復(fù)位程度與骨科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[6]。

綜上所述，髖臼骨折合并同側(cè)股骨干骨折是極其復(fù)雜的損傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全。多數(shù)骨科醫(yī)師缺乏此種損傷的處理經(jīng)驗(yàn)，有必要組織骨科醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高早期救治能力，防止漏診、降低傷殘率。

[1] 竇慶寅,趙小偉,李秉根,等.陳舊性未整復(fù)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)后脫位并骨折的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(5):8-9.

[2] 趙漢民,吳敏剛,章錦輝,等.股骨骨折合并同側(cè)髖臼骨折股骨頭脫位的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(11):1299-1300.

[3] 張曉東,杜貴強(qiáng),倘艷鋒,等. 髖臼骨折合并同側(cè)下肢骨折臨床治療分析[J].中國(guó)骨傷,2008,21(8):624-625.

[4] 鄔波,王鵬,劉延?xùn)|,等.復(fù)雜髖臼骨折合并股骨干骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(10):152-153.

[5] 梁振揚(yáng).手術(shù)治療髖臼合并同側(cè)股骨干骨折42例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(2):161-162.

[6] James LG,Edward AP.Fractures of acetabulum[A]//Terry C.Campbell’s operative orthopaedics[M].twelfth.Elsevier Mosby,2013:2777-2828.

R683.42

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1671-8194（2014）14-0301-02