名家論治失眠思路與經(jīng)驗薈萃＊

李 鵬，何麗云，閆世艷

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，亦稱“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”，中醫(yī)藥在治療失眠方面積累了豐富經(jīng)驗，現(xiàn)將近期各地名家論治經(jīng)驗收集整理，以饗同道。

1 從營衛(wèi)論治

《靈樞·口問》:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》:“營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑?！笨梢婈柸胗陉帲瑺I衛(wèi)協(xié)調(diào)是睡眠安可的重要機制。誠如林佩琴《類證治裁·不寐》所言:“陽氣自動而之靜，則寐;陽氣自靜而之動，則寤。”外感或內(nèi)傷等病因可造成陰陽失調(diào)，引發(fā)五臟及六腑之間功能失調(diào)而成不寐?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》:“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢?！编囍醒祝?］認(rèn)為，治療應(yīng)重在充養(yǎng)陰血與收斂浮越之陽氣，投以桂枝加龍骨牡蠣湯，方中桂枝通陽，龍骨、牡蠣收斂潛陽，引陽入陰，陰守陽固而睡眠安然。對于辨證依據(jù)不足者，何立人［2］往往選用甘麥大棗湯、半夏秫米湯等，通過調(diào)和陰陽之法而取效。

2 從臟腑論治

2.1 從心論治

心為君主之官，藏神，主神志。心神被擾，導(dǎo)致心神失養(yǎng)、心神不安而失眠。正如《景岳全書·不寐》云:“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！北R永兵［3］認(rèn)為，失眠以心失榮養(yǎng)而致病，虛實夾雜，但虛多實少，虛以陰虛、氣虛、血虛多見，實以火、痰、瘀多見。楊培根［4］從心治不寐，喜用經(jīng)驗方丹龍棗寐湯(丹參30 g，地龍、炒酸棗仁、雞內(nèi)金、烏藥各20 g)。吳立文［5］從《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》之“治不寐以清心火為第一要義”，對于心情焦慮而引動心火、煩而失眠，伴舌痛生瘡者選用清心瀉火之黃連導(dǎo)赤散加味，藥用黃連、生地黃、竹葉、通草、梔子、麥冬、川牛膝、生龍骨、生牡蠣等，陰虛火旺、邪火擾神者，應(yīng)用滋陰降火、寧心安神為法，亢火制則神寧寐安。高榮林［6］方選天王補心丹或二陰煎加減。對于長期睡眠不足而耗傷氣陰者，趙冠英［7］選用生脈散合百麥安神湯(黨參、百合、浮小麥、夜交藤、蓮子肉、麥冬、五味子、生甘草、大棗)加減，以益心氣、養(yǎng)心陰、安神導(dǎo)眠。在實際臨床中，醫(yī)家常聯(lián)系肝、脾、腎等其他臟腑，而非單從心而治。

2.2 從肝膽論治

《靈樞·本神》說:“肝藏血，血舍魂?！薄堆C論》曰:“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”，說明肝可調(diào)控人的睡眠。肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達，肝疏泄正常，肝血充足，魂有所舍，則可寐安。若肝用失職，魂不安藏則夜臥不得眠。正如許叔微《普濟本事方》云:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！薄栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》:“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯;或盡力謀慮，肝血所傷。肝藏血，陽火擾動血室，則夜不寧矣。”王翹楚［8］認(rèn)為肝用之為病，以實為主，以平為順，以順為補;肝體為病，以虛為主，以補為順;治療不寐宜順應(yīng)肝喜條達、惡抑郁的特性，用疏達解郁之品，使肝氣調(diào)暢，恢復(fù)其條達之性。醫(yī)家對于肝病不寐臨床分型亦不盡相同。麻應(yīng)富［9］分肝氣郁結(jié)型、肝腎陰虛型、肝陽上亢、肝血虧虛型、肝郁血瘀型、少陽樞機不利型、膽郁痰擾型6個證型。另有王淑玲［10］之疏肝、散肝、清肝、瀉肝、補肝、益肝、平肝7法。針對肝郁不寐，馬智［11］創(chuàng)立解郁安神湯，系由逍遙散(柴胡、當(dāng)歸、白芍)合安神8味(生龍齒、琥珀、茯苓、炙甘草、石菖蒲、遠(yuǎn)志、炒棗仁、夜交藤)化裁而成，疏肝理氣、解郁安神。顏德馨［12］從肝治療不寐有三:從肝郁氣滯、瘀血內(nèi)凝論治，血府逐瘀湯最為應(yīng)手;從肝氣不舒、郁而化火論治，若病輕可選用丹梔逍遙散，甚者柴胡加龍骨牡蠣湯，若一派肝火上炎征象，當(dāng)取龍膽瀉肝湯;從肝膽氣郁、痰火內(nèi)擾論治，治以疏肝泄膽、化痰解郁，方用柴芩溫膽湯加味。對于陰血虧虛失眠之重證或失眠迭進養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜之品無效者，石冠卿［13］認(rèn)為不可一味用養(yǎng)靜陰藥，應(yīng)加用走動陽藥，擅用紫蔻理中焦氣機，調(diào)動靜而復(fù)陰陽。

2.3 從脾胃論治

脾胃居于中焦，運化水谷而充養(yǎng)五臟，且心脾為母子相生，脾肝則是相克關(guān)系，心主神明，肝主疏泄，藏魂，二臟均與人的精神活動關(guān)系密切，故中途不運，不眠乃生?！端貑枴つ嬲{(diào)論》:“胃不和則臥不安?！薄鹅`樞·脹論》:“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體質(zhì)量不能勝衣，臥不安?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》中認(rèn)為:“胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！笔硿椿笟馐Ш?，熱結(jié)大腸，夜臥不安者，楊從鑫［14］投以大柴胡湯合保和丸加減。路志正［15］對于脾虛不運、痰濕阻滯者，以六君子湯合滌痰湯或溫膽湯化裁，臨證之時強調(diào)溫補脾胃而勿生熱，化痰燥濕而不傷陰，故常佐入茵陳、黃芩等以清熱，以及炒麥冬、炒白芍等益陰之品;若兼肝郁者則兼用素馨花、玫瑰花、合歡花等;若出現(xiàn)瘀滯之象者，加入竹節(jié)參、當(dāng)歸等活血之品。《景岳全書》曰:“凡人以勞倦思慮過度者，必致血液耗之，神魂無主，所以不寐?！北┡?、思慮、憂郁、勞倦過度每易傷及心脾，以致精微物質(zhì)化源不足，終致營血不足，一則腦竅失養(yǎng)，神不守舍;二則陰血虧虛而不能斂陽，陽不能入陰，故見失眠。鄭紹周［16］治療以益氣健中、養(yǎng)心安神為旨，方用黃芪建中湯加減，氣虛明顯重用黃芪60～100 g，血虛加當(dāng)歸12 g，桑寄生、雞血藤各30 g。田維柱［17］常用歸脾湯加減，并認(rèn)為男性多火，可加行氣瀉火之黃鶴丹(黃連、香附)，女性多郁，酌入散郁和血之青囊丸(烏藥、香附)。

2.4 從腎論治

《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》:“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣?！毙闹骰鹪谏?，腎主水在下，心火下降，腎水上升，心腎交通，水火既濟，陰陽為之平衡，睡眠方可正常。腎水不足不能上濟于心陰，心火獨亢不能下溫腎水，心腎不交，故心煩不寐。周仲瑛［18］投以酸棗仁湯合六味地黃湯或天王補心丹加減。祝諶予［19］則選方孔圣枕中丹加減。交泰丸可清心降火、引火歸元，為心腎不交之常用處方，孟景春［20］多以3～5 g黃連配伍3 g左右的肉桂，認(rèn)為黃連苦寒?dāng)∥付嘤貌灰?，而肉桂太少則難以鼓舞腎氣，達不到使腎水上承、水火既濟的目的。然沈英森［21］交通心腎卻不用交泰丸，系因肉桂辛、甘、大熱，易生熱化火，在嶺南地區(qū)用量不易把握，常在酸棗仁湯基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、夜交藤等安神定志，體現(xiàn)因地制宜。張炳厚［22］認(rèn)為，黃連阿膠湯滋腎陰之力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，自擬滋腎清心安寐湯，由黃連阿膠湯合復(fù)脈湯加減而成。

3 從病因論治

3.1 從痰論治

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》曰:“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！鼻濉こ虈怼夺t(yī)學(xué)心悟·不得臥》曰:“有痰濕壅遏神不安者，其癥嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立安。”頑固不寐多因臟陰虧虛、痰火內(nèi)伏，治以滋陰潤臟、甘緩臟躁、清熱化痰。張磊［23］自擬眠安湯，藥用生地、百合、麥冬、炒棗仁、黃連、膽星、茯神、生龍骨、生牡蠣、半夏、小麥、大棗、甘草。朱良春［24］從痰熱入手，分為虛實兩端:虛多實少則健脾利濕、養(yǎng)血安神，以“甘麥芪仙磁石湯”治之;實則清膽瀉火、解郁安神，投以溫膽湯，膽虛痰熱或濕熱內(nèi)蘊加龍膽草;膽寒虛煩或心膽虛怯加鉤藤、葛根、蘇葉、龍骨、牡蠣，散斂升降;氣郁生痰，痰氣相搏加龍骨、生牡蠣。洪治平［25］對于因痰致病者直折痰熱、除煩安神，藥用黃芩、苦參、梔子、石菖蒲、遠(yuǎn)志等;而因病致痰者則化痰兼疏肝解郁、化痰除煩，藥用半夏、遠(yuǎn)志、枳實、石菖蒲、茯苓、合歡花、郁金等。

3.2 從瘀論治

王清任《醫(yī)林改錯》指出:“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。”眾多醫(yī)家遵從此法，對于久病不寐從瘀論治，投以血府逐瘀湯可獲良效。何任［26］對此解釋為久病之人常虛瘀夾雜，脾虛則氣血生化無源，導(dǎo)致氣虛，氣虛帥血無力則血瘀，血虛無以灌心則陰虧，當(dāng)活中有養(yǎng)、攻中有補、祛邪而不傷正?；鲋夂侠砼湮榘采袼帲Ч鼉?yōu)［27］:丹參配遠(yuǎn)志能祛瘀濁以通脈道，寧心氣以安神志;川芎伍棗仁能引藥上行、化瘀生新、養(yǎng)血安神;赤芍與紫石英同用化瘀涼血、鎮(zhèn)心除煩，善治瘀熱內(nèi)擾而致煩亂驚悸失眠。

4 小結(jié)

除本文所述外，亦有從肺［28］、火［29］等其他角度論治失眠，可見醫(yī)家思路之豐富。然而在文獻梳理時我們發(fā)現(xiàn)，臨證時多見證候的動態(tài)變化與證候的復(fù)合，醫(yī)家往往將臟腑與病因相結(jié)合，采用整體辨證的方法。即使善從某臟腑或某病因論治者，也僅作為論治思路的切入點，在治療中依然會體現(xiàn)綜合辨證的觀念。再者，名家注重發(fā)病季節(jié)、地理環(huán)境、生活習(xí)慣、體質(zhì)因素的差異，遣方用藥之中體現(xiàn)因時因地因人制宜。對于部分老年患者和久病之人，或長期失眠久治不愈者，病情常常虛實錯雜，或多臟同病，或表里同病，除內(nèi)服用藥外，可配合外洗［30］或針?biāo)幉⑴e［31］。此外，還需調(diào)攝病患精神，指導(dǎo)飲食起居，鼓勵適當(dāng)運動。總之，中醫(yī)認(rèn)為失眠的病理變化總屬陽盛陰衰、陰陽失交，臨床當(dāng)順應(yīng)陰陽消長，細(xì)細(xì)辨析，活法圓機，多管齊下，方能調(diào)節(jié)臟腑功能，達到防治失眠的目的。

［1］王劍.鄧中炎教授運用桂枝湯類方的經(jīng)驗［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，18(1):74-75.

［2］張煒，何立人.何立人治療不寐經(jīng)驗［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2010，26(3):188.

［3］盧燦輝，盧友祥，盧鋒，等.盧永兵治療老年失眠經(jīng)驗［J］.河北中醫(yī)，2008，30(6):568-569.

［4］李艷萍.楊培根主任醫(yī)師治療不寐癥經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2005，37(8):11-12.

［5］周強，劉恩遠(yuǎn).吳立文教授辨治失眠的經(jīng)驗［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，22(1):5-6.

［6］劉宗蓮，康凌，高祖濤.高榮林從心論治失眠經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(10):753-754.

［7］李秀玉.趙冠英教授治療失眠癥的經(jīng)驗［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，31(2):34-36，58.

［8］蘇泓，王翹楚.王翹楚教授從肝論治失眠癥［J］.中醫(yī)藥通報，2006，5(1):51-53.

［9］魏霞.麻應(yīng)富主任醫(yī)師治療失眠臨床經(jīng)驗總結(jié)［J］.河南中醫(yī)，2010，30(2):135-137.

［10］王玉虹，徐良洲.名老中醫(yī)王淑玲從肝論治失眠的經(jīng)驗［J］.陜西中醫(yī)，2008，29(10):1356-1357.

［11］邢玉慶，馬智，李小娟.馬智治療不寐的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗總結(jié)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(8):1507-1509.

［12］邢斌，韓天雄，竇丹波.顏德馨教授治療不寐的思路與方法［J］.江蘇中醫(yī)藥，2006，27(4):18-19.

［13］閆曉天，崔愛竹.石冠卿教授從肝論治不寐證經(jīng)驗［J］.河南中醫(yī)，2002，22(6):13.

［14］劉碧山.楊從鑫主任醫(yī)師治療失眠的經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10(14):91-92.

［15］盧世秀，蘇鳳哲.路志正從脾胃論治失眠［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30(1):15-16.

［16］張金生，宮洪濤.鄭紹周以仲景方治療失眠的經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(3):165.

［17］海英.田維柱治療失眠經(jīng)驗探討［J］.世界中醫(yī)藥，2011，6(4):304-305.

［18］劉海燕，朱佳.周仲瑛治療老年人失眠經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，36(8):1132-1133.

［19］楊兵.祝諶予治療不寐證經(jīng)驗［J］.浙江中醫(yī)雜志，2002(4):168-169.

［20］駱殊，邵佳，劉舟，等.從臟腑論治失眠經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2012，46(11):1-3.

［21］柴琳.沈英森教授治療失眠經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2008，40(12):11-12.

［22］段昱方，趙文景，張炳厚.張炳厚治療失眠的經(jīng)驗［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30(5):346-348.

［23］孫玉信，張登峰.張磊論治頑固性不寐的經(jīng)驗［J］.河南中醫(yī)藥學(xué)刊，2000，15(1):10-11.

［24］何迎春.國醫(yī)大師朱良春應(yīng)用“見痰休治痰”理論的臨床經(jīng)驗淺析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(1):121-123.

［25］焦富英，金迎.洪治平教授治療不寐經(jīng)驗［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(8):3-4.

［26］高尚社.國醫(yī)大師何任教授辨治失眠驗案賞析［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(2):15-16.

［27］楊方堯.方以正不寐從瘀辨治的思路與方法初探［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，21(3):9-10.

［28］張曄敏，邵長榮肺病不寐的辨證論治經(jīng)驗［J］.河南中醫(yī)，2008，28(8):25-26.

［29］崔春風(fēng).田令群從火論治不寐的經(jīng)驗［J］.新中醫(yī)，1998，30(9):9-10.

［30］徐云生.鄧鐵濤教授治療失眠的經(jīng)驗［J］.新中醫(yī)，2000(6):5-6.

［31］李傳岐.李世珍針治不寐驗案舉隅［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(2):223-224.