《幼科指歸》學(xué)術(shù)思想探析*

黃 穎

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122)

《幼科指歸》[1]是清代醫(yī)家曾鼎所撰，成書于清嘉慶十九年(1814)。曾鼎，字亦巒，號(hào)香田，生卒年代不詳，江西南城縣人。《幼科指歸》為兒科專著，匯聚了曾鼎一生對(duì)幼兒的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。卷上闡述了小兒下地慎重看養(yǎng)之法、小兒初生逐次蒸變轉(zhuǎn)運(yùn)十二經(jīng)絡(luò)法、小兒變蒸論治、觀面部辨色主證及三指脈法等內(nèi)容。卷下論述急慢驚證辨治、發(fā)搐證、癲癇證、幼科用藥之宜等內(nèi)容，附方60首，現(xiàn)對(duì)該書的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探析。

1 重視小兒生時(shí)保育之法

本書開卷首論《小兒下地慎重看養(yǎng)之法》，對(duì)斷臍、開乳、擦洗、哭睡等新生兒保育論述較詳。曾鼎認(rèn)為小兒生后要馬上用荷葉熬熱水，待水溫稍涼后給小兒擦洗。擦洗時(shí)應(yīng)用舊綢布“自上至下，順行輕擦。不可橫擦，恐傷內(nèi)氣”。洗后速用衣物包裹，使其安睡，“睡后哭，哭后睡，聽其自然，切不可動(dòng)之”。小兒開乳應(yīng)“俟解過(guò)胎屎，對(duì)周一日夜，方可開乳”，開乳之前，先用茶浸過(guò)的青細(xì)布輕洗“舌上正中，兩旁齒根，上下唇吻”，擦洗3遍之后令小兒復(fù)睡。醒后再洗1次，即用黃連開乳，切不可以貢墨開乳。黃連要用酒炒干1次，乳炒干2次，然后加蔥白一寸，用河水蒸好。放置一日一夜后，用溫水調(diào)勻，“喂以小茶匙半匙，停刻又喂半匙，緩緩喂以五匙而止”。吃乳時(shí)，“必要坐起端抱，斷不可側(cè)臥倒吃”，且“不宜過(guò)多，時(shí)時(shí)吃之”。小兒不可受寒，亦不可過(guò)熱，小兒衣物經(jīng)日曬火烘后，必須等熱氣散去后方可穿上身。

2 小兒臨證診斷注重望診

兒科又稱啞科，乃因嬰兒不會(huì)言語(yǔ)，年齡較大的小兒亦不能正確訴說(shuō)病情，問(wèn)診多為間接性而不夠準(zhǔn)確，切診又常因小兒就診時(shí)啼哭而影響脈象氣息，所謂“問(wèn)之不知，切之不足”，故曾鼎臨證注重望診。對(duì)于小兒望診，曾鼎認(rèn)為應(yīng)：“首察面色，并按三指，而知其所屬。次驗(yàn)虎口，以辨其所因。然猶未足以盡病之癥。故復(fù)注十三種指形，實(shí)為治法之簡(jiǎn)便，亦可究臟腑之真情。”

對(duì)于觀察面色，曾鼎云“人有心肝脾肺腎，內(nèi)五行也。耳目舌鼻唇聲，外五行也。內(nèi)外相關(guān)會(huì)，有諸內(nèi)必形諸外也”，故可通過(guò)觀察“耳目舌鼻唇”的顏色、潤(rùn)燥等推斷“心肝脾肺腎”的功能正常與否。另外，曾氏認(rèn)為“面部正色當(dāng)合四時(shí)”，即“春屬肝木，青為正色。夏屬心火，赤為正色。秋屬肺金，白為正色。冬屬腎水，黑為正色”，“夏至之前屬脾土，黃為正色”；而“春現(xiàn)白，金克木；夏現(xiàn)黑，水克火；秋現(xiàn)紅，火克金；冬現(xiàn)黃，土克水”，這些都是不合時(shí)的正色，“色一不正，病即至矣”；不合時(shí)的面色再加以皮膚干枯更難救治。曾鼎還對(duì)五部配五臟的望診方法論述尤詳。五部配五臟的望診方法即根據(jù)小兒面部不同部位出現(xiàn)的各種色澤變化，結(jié)合所屬臟腑來(lái)推斷病變部位與性質(zhì)的診斷方法[2]。以心為例，曾鼎云：“兩眼之中為明堂，乃心之部位?！倍鴮?duì)于此部位的顏色及對(duì)應(yīng)證型、治法、方藥，他詳述如下：“額間赤色，主心經(jīng)風(fēng)熱，煩燥驚悸，發(fā)熱作渴，飲水無(wú)度，叫哭不寧，皆屬本經(jīng)實(shí)熱，宜用瀉心，以清心火。微赤喜臥，驚悸發(fā)熱，雖渴飲少，屬本經(jīng)虛熱，用秘旨安神丸以生心血。青黑，主驚風(fēng)，腹痛多哭。青黑甚，主心煩腹疼，此寒水勝心火，為賊邪所至，用益黃散以補(bǔ)脾胃。微黃反燥，主驚疳，此心經(jīng)積熱癥，用秘旨安神丸以養(yǎng)心血。骨蒸作渴，盜汗，頭發(fā)干黃，此為腎疳，用地黃丸以滋補(bǔ)肝腎?！?/p>

“并按三指”是“小兒半歲之間有病，當(dāng)于額前、眉端、發(fā)際之間，以名中食三指橫按之。兒頭在左，舉右手；在右，舉左手。食指為上，中指為中，名指為下?！睂?duì)于三指冷熱具體主病曾鼎云：“若三指俱熱，主感受風(fēng)邪，鼻塞氣粗，發(fā)熱咳嗽。若三指俱冷，主外感內(nèi)傷，發(fā)熱吐瀉。若食中熱，主上熱下冷；名中指熱，主夾驚；食指熱，主胸膈氣滿，乳食不消?！?/p>

“次驗(yàn)虎口”是“一歲之后，三歲之前，兼看虎口三關(guān)”，即看指紋的診斷方法，具體部位是看虎口直到食指內(nèi)側(cè)的橈側(cè)淺靜脈，從虎口向指端分為風(fēng)、氣、命三關(guān)?？粗讣y可辨別小兒疾病的病因、性質(zhì)以及估計(jì)預(yù)后，正如曾鼎所云“若脈見風(fēng)關(guān)，倘易治；交至氣關(guān)，則難治；再交至命關(guān)，多難救?！?/p>

另外，曾鼎還描述了小兒指診法13種指形的形狀，并繪制了指形圖，詳細(xì)敘述了13種指形的主證及治法。如流珠形癥，曾氏云其形為“只一點(diǎn)紅色，兼圓形”，有此指形的小兒“發(fā)熱吐瀉，腹脹不乳”，此為脾胃不和，“先用香砂助胃膏，后用六君子湯”。歷代對(duì)于小兒指診法褒貶不一。如清初兒科名醫(yī)夏鼎在《幼科鐵鏡》中即否定小兒指診法的意義，“指面筋紋，生來(lái)已定，豈因咳嗽而變?yōu)榉垂?，驚積而化為魚刺，膈熱而結(jié)為流珠，肝氣粗而來(lái)蛇狀之理……二指一面，僅大小二腸所屬，非五臟諸經(jīng)并見之地。即曰并見，一指長(zhǎng)不過(guò)寸許，闊不過(guò)分余。[3]”故其認(rèn)為小兒指診不足以反映臟腑的病變，批小兒指診法為醫(yī)家異端。對(duì)此，曾鼎亦云“不可專執(zhí)其形脈而論定。蓋但有是癥，務(wù)詳察其虛實(shí)淺深可救之法?！?/p>

3 詳述小兒驚風(fēng)

3.1 分辨驚風(fēng)癲癇

驚風(fēng)是小兒常見的急重病證，以臨床出現(xiàn)抽搐、昏迷為主要癥狀。對(duì)于此小兒抽搐性疾病，宋代以前有以“巔疾”“驚癇”稱呼之，而宋代以后，迅即為兒科始祖錢乙提出的“驚風(fēng)”一詞所取代。曾鼎對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)承襲了錢乙的理論，認(rèn)為驚風(fēng)分為急驚風(fēng)和慢驚風(fēng)。在《幼科指歸》中寫道：“小兒急驚，因聞大聲，或驚而發(fā)搐，搐止如故，此熱生于心。身熱面赤，引飲，口中氣熱，二便黃赤，甚則發(fā)搐，蓋熱甚生風(fēng)，陽(yáng)盛而陰虛也。宜以利驚丸除其痰熱，不可用巴豆之藥?！薄靶郝@，多因久病，或吐瀉，或藥餌傷損脾胃，而肢體逆冷，口鼻氣微，手足瘛疭，昏睡露睛。此脾虛神亂，陰陽(yáng)兩虧，宜溫白丸主之?！贝藘啥卧捦耆藻X乙的《小兒藥證直訣》，可見其對(duì)驚風(fēng)診斷治療的主要憑據(jù)仍依錢乙舊說(shuō)，認(rèn)為小兒急驚風(fēng)乃因聞大聲受驚或熱盛而致發(fā)搐，癥狀表現(xiàn)為一派熱象，身熱面赤，口渴引飲，二便黃赤，熱甚而發(fā)搐；“搐止如故”謂此病的抽搐為一暫時(shí)的病象，病好了就不會(huì)再抽搐。小兒慢驚風(fēng)乃久病，或吐瀉，或藥餌損傷脾胃，故癥狀表現(xiàn)為虛寒之象，肢體逆冷，口鼻氣微，昏睡露睛；氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，脾虛生風(fēng)，故手足瘛疭。

而對(duì)于“癲癇”一證，曾鼎謂“夫癇證，皆痼疾也。痼疾者，皆由暴病誤治，以致病根未去，而后為痼也。即據(jù)幼科，亦曰因感驚風(fēng)三次，發(fā)搐，不與去風(fēng)下痰則再發(fā)。或一月而發(fā)，或一季而發(fā)，因而成癇。”其謂癲癇為痼疾，抽搐的癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作，不像急驚風(fēng)的抽搐，止后了了如故。

3.2 驚風(fēng)論治

對(duì)于急驚風(fēng)，曾鼎認(rèn)為其病機(jī)是“肝經(jīng)火動(dòng)生風(fēng)，令肝血必虧，陰火愈熾，熾則肺亦受害，肝木愈盛”。小兒感邪后易化熱化火，熱入足厥陰肝經(jīng)引動(dòng)肝風(fēng)，火熱熾盛，耗傷肝血，真陰內(nèi)虧，陰火愈熾，柔不濟(jì)剛，筋脈失養(yǎng)，故致抽搐。治療上宜“清風(fēng)火，兼滋肝固脾土”。特別指出不可“專用祛風(fēng)化痰，瀉火辛散，開關(guān)之劑”；若專用瀉火辛散之劑，則“脾虛血損，風(fēng)火愈盛，發(fā)熱抽搐，目瞤筋攣”。

在曾鼎所列的治急驚諸方中，摒棄了錢乙的利驚丸(青黛、輕粉、牽牛末、天竺黃)。利驚丸為清熱劫痰之峻劑，且方中輕粉與水共煮后分解而生成氯化汞及金屬汞，后二者均有劇毒，非小兒所宜用。故其所列方中，清肝火用加減瀉青方，清肺火用加減瀉白方，清脾胃實(shí)熱用加減瀉黃方，瀉心火用加減瀉心方，若熱盛生痰則用上清追風(fēng)化痰丸?？紤]到小兒脾常不足的生理特點(diǎn)，他在清火的同時(shí)強(qiáng)調(diào)要保存肝陰并顧護(hù)脾胃，滋肝用四物湯加雙鉤藤，固脾用四君子湯加當(dāng)歸；若肺克肝則用六君子湯加芍藥、木香。在治療時(shí)還注意防止疾病傳變，如“脾胃已傷，恐轉(zhuǎn)慢驚”，則用人參安胃方。

對(duì)于慢驚風(fēng)曾鼎認(rèn)為其病機(jī)或久病，或吐瀉，或急驚風(fēng)多次發(fā)作后屢用丸散劑散解，故“損傷脾胃，枯木發(fā)燥，以致慢驚”，應(yīng)“補(bǔ)脾養(yǎng)心，佐以安心清肺制木之藥”，用五味異功散加當(dāng)歸，佐以鉤藤飲；若無(wú)效，用六君子湯加炮姜、煨木香；若再不應(yīng)，急加附子以回陽(yáng)。還可選用益黃散、錢氏異功散、溫脾飲、白術(shù)散、溫中丸等方劑溫補(bǔ)脾胃。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，《幼科指歸》一書在兒科理論上不離前人軌跡，而在具體養(yǎng)護(hù)、診斷、治療等方面的論述體現(xiàn)了其畢生兒科臨證經(jīng)驗(yàn)，從中可見其獨(dú)到的見解。該書對(duì)兒科臨床有重要的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)后世兒科產(chǎn)生了一定的影響。

[1] 曾鼎.幼科指歸[M].清嘉慶十九年甲戌忠恕堂刻本,1814.

[2] 王萍芬.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1997:20.

[3] 夏鼎.幼科鐵鏡[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1958:4-5.