錢乙學(xué)術(shù)思想及對(duì)后世的影響*

盧紅蓉，于志靜

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

錢乙繼承《顱囟經(jīng)》之成就，博采諸家學(xué)說(shuō)，并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，在兒科學(xué)上有許多開(kāi)創(chuàng)性的建樹(shù)，名醫(yī)熊宗立盛贊錢乙《小兒藥證直訣》一書為“活幼之筌諦，全嬰之軌范”。《小兒藥證直訣》反映了錢乙的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)了他的兒科臨床經(jīng)驗(yàn)，是一部理論結(jié)合實(shí)際、突出臟腑辨證思想的兒科專著，對(duì)宋以后兒科學(xué)的發(fā)展具有重要影響。

1 確立小兒生理、病理特點(diǎn)

錢乙對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)作了精辟論述。在小兒生理方面，提出了“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，“長(zhǎng)臟腑生智意，長(zhǎng)骨髓添精神”的觀點(diǎn)。

小兒出生后雖臟腑形體已具，但生理功能未臻成熟完善，還處在稚陰稚陽(yáng)階段，五臟六腑之形與氣都相對(duì)不足，肺、脾、腎三臟更為突出。小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，從出生到成年一直處于旺盛的生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)，兩歲以內(nèi)的小兒生長(zhǎng)發(fā)育特別迅速，每隔一定的時(shí)間即有一定的變化，智慧逐漸聰明，表情逐漸活潑，身體逐漸長(zhǎng)高，筋骨逐漸強(qiáng)壯。因而，錢乙將小兒的生理特點(diǎn)概括為“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，“長(zhǎng)臟腑生智意”，“長(zhǎng)骨髓添精神”。

在小兒病理上，錢乙指出小兒“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽(yáng)，形體和機(jī)能均較脆弱，易受外邪侵襲，生病后，病情多變且變化迅速，易為寒熱虛實(shí)之變，年齡小者更為突出。因此，治療時(shí)不可大下妄下，以免耗損津液，也不可濫用大寒大溫，防止生冷生熱之變。

正確認(rèn)識(shí)小兒生理病理對(duì)小兒預(yù)防保健和疾病防治具有重要意義。受錢乙的影響，后世兒科醫(yī)家注重小兒生理病理特點(diǎn)，并進(jìn)行了新的闡發(fā)，極大地豐富和發(fā)展了兒科學(xué)。明代醫(yī)家萬(wàn)全在繼承錢乙思想的基礎(chǔ)上提出了小兒“五臟之中肝常有余，脾常不足，腎常虛”,“心常有余而肺常不足”的觀點(diǎn)，高度概括了小兒生理病理特點(diǎn)，把兒科理論進(jìn)一步推向成熟。

2 提出五臟辨證綱領(lǐng)

錢乙在繼承前人臟腑辨證思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出了心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛的五臟辨證大綱和“心主驚，實(shí)則叫哭，發(fā)熱，飲水而搖；虛則臥而悸動(dòng)不安。肝主風(fēng)，實(shí)則目直，大叫，呵欠，項(xiàng)急，頓悶；虛則咬牙，多欠氣……脾主困，實(shí)則困睡，身熱，飲水；虛則吐瀉，生風(fēng)。肺主喘，實(shí)則悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者；虛則哽氣，長(zhǎng)出氣。腎主虛，無(wú)實(shí)也。惟瘡疹，腎實(shí)則變黑陷?！蔽迮K虛實(shí)病證主要證候特點(diǎn)，這不僅是五臟病機(jī)的高度概括，也是五臟病證的分類綱領(lǐng)。

錢乙重視五臟虛實(shí)的辨別，同時(shí)重視五臟之間生克制化關(guān)系在疾病發(fā)生發(fā)展中的影響作用，并在診治小兒病時(shí)屢用五行生克乘侮關(guān)系來(lái)判斷病情輕重緩急、預(yù)后好壞。以肝木與肺金關(guān)系為例，“假如肺病又見(jiàn)肝證，咬牙多哈欠者，易治，肝虛不能勝肺故也。若目直，大叫哭，項(xiàng)急，頓悶者，難治。蓋肺久病則虛冷，肝強(qiáng)實(shí)而反勝肺也。視病之新久虛實(shí)，虛則補(bǔ)母，實(shí)則瀉子?！卑凑瘴逍邢嗌嗫岁P(guān)系，金克木，肺病時(shí)見(jiàn)咬牙哈欠等肝虛之證，說(shuō)明肝木侮肺金之力尚不甚故易治；若見(jiàn)肝實(shí)之證，肝木侮肺金，肺氣本虛，又遭肝木反侮則難治。

天時(shí)對(duì)五臟虛實(shí)的影響也是錢乙五臟虛實(shí)辨證的重要內(nèi)容，但他沒(méi)有沿襲慣用的應(yīng)時(shí)之臟，臟氣旺盛克所勝之臟發(fā)病的理論，而從五臟之氣在其所主時(shí)令不旺反易受其他臟氣的制約這個(gè)角度出發(fā)，應(yīng)用五臟應(yīng)時(shí)理論診治疾病，即應(yīng)時(shí)之臟，本應(yīng)臟氣旺盛，但因臟氣本身虛怯，致其所勝之臟因臟氣旺盛而反侮此臟，因而治療時(shí)補(bǔ)應(yīng)時(shí)之臟之虛, 同時(shí)瀉其所勝之臟旺盛之臟氣。

在錢乙五臟應(yīng)時(shí)中，不僅將五臟對(duì)應(yīng)于四時(shí)，還對(duì)應(yīng)到一日之時(shí)。一日十二時(shí)辰分屬于不同臟腑。寅、卯、辰，肝主時(shí)；巳、午、未，心主時(shí)；申、酉、戌，肺主時(shí)；亥、子、丑，腎主時(shí)。錢乙根據(jù)不同時(shí)辰所發(fā)疾病，以判斷臟氣的衰旺，制定補(bǔ)母臟、瀉子臟等治療原則。

五臟虛實(shí)辨證是《小兒藥證直訣》的重要內(nèi)容，也是全書的辨證總綱。錢乙創(chuàng)建了五臟虛實(shí)辨證體系，這個(gè)辨證體系不僅有五臟虛實(shí)辨證綱領(lǐng)和五臟虛實(shí)病證主要證候特點(diǎn)，并有五臟虛實(shí)補(bǔ)瀉的具體治法用方。錢乙創(chuàng)建的五臟虛實(shí)辨證對(duì)后世臟腑辨證體系的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。張?jiān)卦谖迮K辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深化與完善，發(fā)展了臟腑寒熱虛實(shí)辨證體系，錢乙五臟補(bǔ)瀉諸方也作為張氏臟腑補(bǔ)瀉的方劑，成為其臟腑辨證體系的組成部分，從而將錢乙五臟辨證和五臟補(bǔ)瀉學(xué)術(shù)思想影響擴(kuò)展到整個(gè)中醫(yī)理論。錢乙的五臟辨證與虛實(shí)補(bǔ)瀉的立論立方，已成為整個(gè)中醫(yī)臨床學(xué)科的臟腑辨證論治基礎(chǔ)。

3 提出“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”觀

小兒生長(zhǎng)發(fā)育全靠后天脾胃化生精微之氣以充養(yǎng)，疾病恢復(fù)賴脾胃健運(yùn)生化，先天不足小兒靠后天脾胃調(diào)補(bǔ)。再者，小兒脾胃本身柔弱，易受損傷，因此脾胃失調(diào)是小兒疾病的重要因素。

重視脾胃在小兒生長(zhǎng)、發(fā)育以及疾病中的重要作用是錢乙脾胃學(xué)術(shù)思想的重要內(nèi)容之一。錢乙對(duì)小兒脾胃病理特點(diǎn)以及小兒脾胃在發(fā)病中的重要作用進(jìn)行了精要概括，提出“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”以及“脾主困”的觀點(diǎn)。在《小兒藥證直訣》中亦多次強(qiáng)調(diào)小兒“脾臟怯”、“胃怯”、“脾臟虛怯”、“脾臟虛”、“脾胃虛”等脾胃觀。

小兒內(nèi)傷尤以脾胃病居多，且小兒脾胃病虛證多、實(shí)證少。在論治方面，錢乙不僅把吐瀉、傷食、腹脹、積、疳、慢驚、蟲癥、虛羸、黃疸等病從脾胃論治，而且還認(rèn)為瘡疥、咳嗽、夜啼、腫病等也與脾胃相關(guān)，可從脾胃論治。他調(diào)治很多小兒疾病都從脾胃著手，并發(fā)明了很多脾胃并治方法，創(chuàng)立了許多調(diào)治脾胃寒熱虛實(shí)的著名方劑。

錢乙的脾胃觀為后世脾胃學(xué)說(shuō)的形成奠定了理論基礎(chǔ)，后世兒科醫(yī)家均非常重視脾胃在兒科中的作用。除此之外，后世醫(yī)家還對(duì)錢乙脾胃學(xué)說(shuō)有了進(jìn)一步發(fā)揮。后萬(wàn)密齋、王肯堂、薛己等皆相沿用錢乙“脾主困”的觀點(diǎn)，除重視脾胃在小兒疾病中的作用外，萬(wàn)全還有新的發(fā)揮，提出“小兒之病，胃最多也”，“胃氣壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病峰起，胃氣即敗，五臟俱損，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道”的觀點(diǎn)。金元時(shí)期補(bǔ)土派代表醫(yī)家李東垣學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的形成也深受錢乙脾胃觀的影響，李氏“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，是中醫(yī)臨床從中焦脾胃論治的核心理論。

4 發(fā)展兒科望診理論

在小兒疾病診斷上，錢乙大大促進(jìn)了兒科望診理論的發(fā)展。小兒少為情志所擾，其神色、形態(tài)、目色、面色都是其自然流露之態(tài)。他根據(jù)小兒這個(gè)特殊群體，在四診合參的基礎(chǔ)上，注重小兒望診，摸索出一套系統(tǒng)的兒科診治方法。通過(guò)望小兒口、眼、鼻、舌、唇、二便、體態(tài)等表現(xiàn)出的顏色、形態(tài)變化以及啼哭聲、怪叫聲等最直接、最真實(shí)的外露信息，結(jié)合問(wèn)診、脈診等信息對(duì)小兒疾病性質(zhì)、病情發(fā)展、預(yù)后等進(jìn)行綜合判斷，形成較系統(tǒng)、較完整的兒科疾病診斷方法體系，為后世兒科學(xué)的發(fā)展作出了杰出貢獻(xiàn)。

錢乙望診，尤其是望目、望面等面部望診仍為現(xiàn)今兒科臨床診斷的重要方法。

5 促進(jìn)兒科治療學(xué)發(fā)展

小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，因而錢乙主張治療要攻之有時(shí)、補(bǔ)之得宜，用藥力求中正平和，注意顧護(hù)小兒正氣，其保護(hù)小兒脾胃。此治療思想在其常用的治療方法中得到充分體現(xiàn)。

5.1 五臟虛實(shí)補(bǔ)瀉

錢乙重視五臟虛實(shí)，將五臟補(bǔ)瀉立為施治規(guī)范。主張?zhí)搫t補(bǔ)母，實(shí)則瀉子，補(bǔ)瀉兼顧，補(bǔ)偏救弊。《小兒藥證直訣》：“赤者，心熱，導(dǎo)赤散主之。淡紅者，心虛熱，生犀散主之。青者，肝熱，瀉青丸主之。淺淡者補(bǔ)之。黃者，脾熱，瀉黃散主之。無(wú)精光者，腎虛，地黃丸主之?！贝藶槲迮K補(bǔ)瀉的大綱及主方。在《小兒藥證直訣》其他篇章，錢乙對(duì)五臟補(bǔ)瀉法則以及方藥做了進(jìn)一步的補(bǔ)充，制定了較系統(tǒng)的五臟補(bǔ)瀉法則和藥方，使五臟辨證體系理、法、方、藥完備。

5.2 喜用、善用下法

錢乙喜用、善用下法。一方面，他大力主張小兒臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱，治療中要注意保護(hù)小兒脾胃后天之本；但另一方面在小兒病治療中喜用下法，下法祛邪迅速能有效祛除傷正之邪氣，以免延生他患、貽誤病情，導(dǎo)致進(jìn)一步傷正。他喜用下法但并非妄下無(wú)度，反對(duì)“痛擊”、力戒妄攻蠻補(bǔ)，即使有是證而用是藥，也應(yīng)中病即止或衰其大半而止，切不可過(guò)劑，以免耗傷小兒正氣。

5.3 注重保護(hù)脾胃

錢乙注重小兒脾胃的思想在治療中也得到充分體現(xiàn)。臨證中，他根據(jù)病情，或先調(diào)治其脾胃，使中氣恢復(fù)后再治其本病。或先攻下后調(diào)治其脾胃，使中氣恢復(fù)后再治其本?。换蜓a(bǔ)脾以益肺、制肝、補(bǔ)腎等等，處處以扶養(yǎng)中土、顧護(hù)脾胃為要。

6 創(chuàng)制兒科方劑

錢乙在兒科方劑發(fā)展上作出了重大貢獻(xiàn)?！缎核幾C直訣》載方120首，多為他所創(chuàng)制，其中既有傳統(tǒng)效方，又有化裁精當(dāng)?shù)墓欧胶妥詣?chuàng)獨(dú)特巧妙的新方。

首先，錢乙創(chuàng)制了五臟補(bǔ)瀉諸方。補(bǔ)肺之阿膠散、瀉肺之瀉白散、瀉心之導(dǎo)赤散、瀉肝之瀉青丸、瀉

脾之瀉黃散、補(bǔ)脾之益黃散、補(bǔ)肝腎之地黃丸等都成為后世醫(yī)家治療臟腑病證的傳世名方。另外，錢乙創(chuàng)制的治脾胃虛弱、消化不良的“異功散”，治肺寒咳嗽的“百部丸”，治斑疹的“紫草散”等都被后世醫(yī)家廣泛采納與運(yùn)用。

其次，錢乙善于變裁古方，改變藥味、劑量或服用方法，使之更符合小兒稚陰稚陽(yáng)的體質(zhì)特點(diǎn)。此外，他還創(chuàng)制了一系列簡(jiǎn)便實(shí)用的服藥方法，對(duì)其后醫(yī)家乃至當(dāng)今兒科臨床產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，很多方劑被廣泛應(yīng)用于臨床各科，發(fā)揮著重要作用。以錢乙創(chuàng)制的“地黃丸”為例，后世醫(yī)家在地黃丸的基礎(chǔ)上變裁而成“杞菊地黃丸”、“知柏地黃丸”、“左歸飲”、“都?xì)馔琛钡扔行Х絼?，?duì)后世中醫(yī)滋陰理論以及方藥理論的發(fā)展都有深遠(yuǎn)的影響。

不論是化裁古方還是創(chuàng)制新方，錢乙均用藥寒溫適度、中正平和、補(bǔ)瀉并用，始終以順應(yīng)小兒“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”的生理病理特點(diǎn)為準(zhǔn)則。在小兒服藥方法和服藥劑型上，也多用丸、散劑少用湯劑，并發(fā)明了多種送藥方法，且服用時(shí)間十分靈活，為臨床兒科開(kāi)發(fā)療效好又易為小兒接受的劑型藥物提供了可貴的借鑒作用。

總之，錢乙學(xué)術(shù)思想的形成是兒科學(xué)發(fā)展史上一個(gè)重要的里程碑，《小兒藥證直訣》的出現(xiàn)標(biāo)志著中醫(yī)兒科學(xué)已發(fā)展成為一門?？啤ｅX乙在兒科學(xué)上的創(chuàng)見(jiàn)不僅為兒科學(xué)的發(fā)展做出了卓越貢獻(xiàn)，而且對(duì)中醫(yī)理論體系和方劑學(xué)的發(fā)展都產(chǎn)生了重大影響。

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