澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——乳腺痛

1 病例簡(jiǎn)介

Joanne，19歲，主訴“乳房疼痛”。患者有性生活并口服三相避孕片?；颊咦詮姆幒髢H在月經(jīng)前感覺(jué)乳房疼痛，尤其這個(gè)月感覺(jué)乳頭有觸痛感，并且乳房因?yàn)椴皇娣桓矣|壓。首先考慮她一定是懷孕了，但經(jīng)檢查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)呈陰性。為了安慰患者，我告訴她乳腺癌常表現(xiàn)為單發(fā)的無(wú)痛性腫塊，她太年輕不太可能患乳腺癌。她主要是擔(dān)心可能懷孕了。為了再次確認(rèn)，我建議她做了β-HCG檢查，結(jié)果仍是陰性。知道這個(gè)結(jié)果后她不再那么擔(dān)心了，之后未要求進(jìn)一步治療。

2 問(wèn)題及解答

2.1 什么叫乳腺痛 臨床上將乳房疼痛稱(chēng)為乳腺痛，是患者向全科醫(yī)生咨詢(xún)的最常見(jiàn)的乳房問(wèn)題之一。

2.2 是否所有女性偶爾會(huì)感覺(jué)乳腺痛呢 像經(jīng)前期癥狀一樣，乳腺痛是大多數(shù)女性在某個(gè)年齡階段都會(huì)經(jīng)歷的，是一種近乎正常的生理現(xiàn)象。只有當(dāng)癥狀開(kāi)始影響日常生活并持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，則成為一種“疾病”狀態(tài)。

2.3 乳腺痛有不同的類(lèi)型嗎 乳腺痛可分為3種類(lèi)型：第一種是周期性乳腺痛，占乳腺痛患者的2/3，于每次經(jīng)前發(fā)作，通常在女性20多歲出現(xiàn)。月經(jīng)前開(kāi)始疼痛，月經(jīng)來(lái)潮后即緩解。此類(lèi)型以雙側(cè)乳房疼痛且好發(fā)于外上象限為特點(diǎn)，但有可能一側(cè)乳房疼痛較重。有時(shí)疼痛可放射至上肢。第二種類(lèi)型較少見(jiàn)，稱(chēng)為非周期性乳腺痛，這種類(lèi)型患者的年齡通常比周期性乳腺痛患者的年齡大10歲左右，疼痛可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)乳房，多集中在乳房?jī)?nèi)下方。乳腺痛是一種主觀性疾病，大多數(shù)女性在某個(gè)年齡階段都會(huì)發(fā)生，可以呈周期性或非周期性，病因不詳。第三種類(lèi)型，患者其實(shí)是胸壁疼痛而不是真正的乳腺痛，此類(lèi)患者疼痛的位置十分局限，常單側(cè)發(fā)作，可能位于肋軟骨關(guān)節(jié)處(Tietze′s綜合征)。

2.4 乳腺痛的病因是什么 像許多其他女性疾病一樣，在20世紀(jì)時(shí)一般認(rèn)為乳腺痛是由“精神緊張及情緒急躁”引起的，此后病因?qū)W研究并無(wú)明顯的進(jìn)展，只是又發(fā)現(xiàn)大多數(shù)女性在某個(gè)年齡段于月經(jīng)前會(huì)出現(xiàn)某種程度的乳房觸痛或乳房疼痛。目前乳腺痛的病因被認(rèn)為與激素水平有關(guān)，尤其是因多數(shù)患者絕經(jīng)后癥狀消失。

關(guān)于乳腺痛病因?qū)W的研究是十分有趣的。從激素水平的角度看，促甲狀腺激素釋放激素刺激催乳素分泌增加與乳腺痛有關(guān)。另一種已經(jīng)發(fā)表的理論則主要研究乳腺痛女性的脂肪酸構(gòu)成譜。研究發(fā)現(xiàn)這些女性體內(nèi)的飽和脂肪酸含量增加而必需脂肪酸比例降低。

2.5 全科醫(yī)生如何接診乳腺痛患者 接診乳腺痛患者，推薦以下方法。采集病史：(1)疼痛持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)；(2)疼痛的位置；(3)與月經(jīng)的關(guān)系；(4)月經(jīng)史；(5)家族史；(6)既往史；(7)有無(wú)藥物治療史，特別是曾使用過(guò)激素類(lèi)藥物及避孕藥。體格檢查：(1)全面的乳房檢查；(2)盆腔檢查以排除是否存在分泌雌激素的卵巢腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)如果存在妊娠的可能，做妊娠試驗(yàn)；(2)年齡超過(guò)35歲或乳房局部疼痛但未觸及腫塊的患者做乳腺X線檢查。

2.6 乳腺痛與乳腺癌有關(guān)嗎 大多數(shù)女性不管乳房出現(xiàn)任何不適癥狀都會(huì)擔(dān)心患乳腺癌，考慮到在很多發(fā)達(dá)國(guó)家乳腺癌的終身患病率非常高(約1/11)，這種擔(dān)憂(yōu)并非沒(méi)有道理。但是患乳腺痛的女性不用過(guò)于緊張，因?yàn)樗腥橄偻吹牟±袃H2%最后被診斷為乳腺癌，且只有不到7%的乳腺疼痛性腫塊是惡性的。

2.7 乳腺痛有哪些治療方法 許多乳腺痛的女性在2～3個(gè)月后癥狀會(huì)自行緩解或消失，但有些患者會(huì)因?yàn)樘弁炊绊懙饺粘５纳罟ぷ?，?yīng)根據(jù)疼痛的類(lèi)型以及是否計(jì)劃妊娠給予相應(yīng)的治療。85%的乳腺痛患者經(jīng)醫(yī)生咨詢(xún)指導(dǎo)后不再感到焦慮。

雖然對(duì)于周期性與非周期性乳腺痛的患者，首選的治療方法有相同之處，激素活性藥物對(duì)周期性乳腺痛的患者更加有效，并且只用于病程較長(zhǎng)、癥狀嚴(yán)重的患者。目前的指南建議一線治療應(yīng)該包括宣教、咨詢(xún)指導(dǎo)及建議患者穿合身的胸罩以便能良好地?fù)瓮腥榉?。沒(méi)有證據(jù)支持減少攝入咖啡因、應(yīng)用維生素E或月見(jiàn)草油能夠治療乳腺痛。有證據(jù)證明，除了外用非甾體抗炎藥物凝膠外，也可以將亞麻籽作為治療周期性乳腺痛的一線用藥。而利尿劑、非甾體抗炎藥、麻醉劑、維生素B6、醋酸甲羥孕酮、月見(jiàn)草油治療乳腺痛無(wú)效。

最近一項(xiàng)Meta分析回顧了溴隱亭、達(dá)那唑、月見(jiàn)草油及他莫昔芬治療乳腺痛的效果，發(fā)現(xiàn)雖然溴隱亭、達(dá)那唑及他莫昔芬均可顯著緩解乳腺痛，且他莫昔芬因不良反應(yīng)最小而被作為首選治療藥物，用藥劑量為10 mg/d，在月經(jīng)周期第15～25天用藥。但是他莫昔芬有一項(xiàng)嚴(yán)重的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即需要密切關(guān)注其引起下肢深靜脈血栓和子宮內(nèi)膜癌的可能。因此該藥僅用于其他治療方法無(wú)效的重度乳腺痛患者。