標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南
——2014年美國癌癥學(xué)會(huì)最新宮頸癌篩查指南及篩查中存在的問題

1 宮頸癌篩查

根據(jù)美國癌癥學(xué)會(huì)(ACS)的估計(jì)，2013年有12 360例女性被診斷為浸潤性宮頸癌，4 030例女性死于浸潤性宮頸癌。宮頸癌的發(fā)病率與病死率在20世紀(jì)中葉引入巴氏涂片檢測之后已有所降低，并持續(xù)下降至今。2001—2010年，50歲以下女性宮頸癌發(fā)病率平均每年下降2.0%，50歲及以上女性宮頸癌發(fā)病率年均下降3.1%。50歲以下女性同期病死率平均每年下降1.3%，50歲及以上女性年均下降1.9%。2012年，ACS、美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)、美國臨床病理學(xué)會(huì)(ASCP)等25家機(jī)構(gòu)通過對證據(jù)的系統(tǒng)回顧，協(xié)作發(fā)布了宮頸癌篩查的聯(lián)合指南。美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)在2012年也發(fā)布了類似的指導(dǎo)建議。對于人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗的使用，包括對相關(guān)衛(wèi)生政策及其執(zhí)行情況的指導(dǎo)建議也在2007年1月得以發(fā)布。

篩查指南推薦按照女性的年齡、既往篩查史、其他危險(xiǎn)因素以及篩查所選擇的檢測項(xiàng)目，采取不同的監(jiān)視策略和方法，詳細(xì)內(nèi)容如下。

·宮頸癌篩查應(yīng)始于21歲。21～29歲的女性應(yīng)每3年接受1次細(xì)胞學(xué)篩查(傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片檢查或液基細(xì)胞學(xué)檢查)。該年齡段女性不應(yīng)作為HPV檢測的對象(但是檢測出意義不明確的非典型細(xì)胞者可進(jìn)一步行HPV檢測)。小于21歲的女性不論初次發(fā)生性行為的年齡如何，皆不應(yīng)作為篩檢對象。

·30～65歲的女性推薦每5年進(jìn)行1次HPV檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(即聯(lián)合檢測)，也可以選擇每3年進(jìn)行1次細(xì)胞學(xué)單項(xiàng)篩查。

·65歲以上女性如之前10年內(nèi)連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢測陰性或連續(xù)2次聯(lián)合檢測陰性，且最近1次檢測在5年以內(nèi)，則應(yīng)終止篩查。

·對于任何年齡的女性，不論采取何種方法，篩查都沒有必要每年進(jìn)行1次。

2 需要特殊考慮的情況

以下建議適用于存在宮頸癌一般風(fēng)險(xiǎn)的女性；不適用于已有宮頸癌病史者，存在宮內(nèi)己烯雌酚暴露者，因接受器官移植、化療或長期皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致免疫功能受損者，人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測陽性者。詳細(xì)內(nèi)容如下。

·除非存在2級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN2或更為嚴(yán)重的診斷)，否則宮頸切除后的女性不應(yīng)作為篩查對象。對于子宮次全切(宮頸以上切除)術(shù)后女性的篩查，應(yīng)按照對于未行子宮切除術(shù)、存在一般風(fēng)險(xiǎn)的女性的篩查指南來進(jìn)行。

·有CIN2或更嚴(yán)重病史的女性，即使參加篩查的年齡將超過65歲，仍應(yīng)按照指南對于30～65歲女性的建議進(jìn)行為期至少20年的常規(guī)篩查。

·按照美國公共衛(wèi)生服務(wù)署及美國感染病學(xué)會(huì)的指南，接受器官移植、化療或長期皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致免疫受損的女性以及HIV檢測呈陽性的女性，在確診或接受治療后的第1年中應(yīng)進(jìn)行2次篩檢，之后每年1次。

·對于已有宮頸癌病史或?qū)m內(nèi)己烯雌酚暴露的女性以及免疫受損的女性(包括HIV陽性者)，不存在終止篩查的特定年齡。對于免疫受損女性的篩查，本次指南更新中雖未提及，但早先的ACS指南已采用了美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)、國立衛(wèi)生研究院以及美國傳染病學(xué)會(huì)下屬的艾滋病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的共同建議。存在上述各種危險(xiǎn)因素的女性只要身體狀況允許，每年均應(yīng)進(jìn)行宮頸癌篩查，以保證其可經(jīng)早期檢測及治療獲益。

·應(yīng)堅(jiān)持以HPV免疫接種為基礎(chǔ)、按照指南建議開展篩查。

3 HPV免疫接種

根據(jù)ACS指南的建議，常規(guī)HPV疫苗免疫接種主要適用于11～12歲的女性，未能及時(shí)接種或接種周期滯后者亦可于13～18歲進(jìn)行接種。指南聲明：由于數(shù)據(jù)資料不足，對于是否在19～26歲的女性中推廣接種疫苗無法給出建議。處于這一年齡段的女性如有意接種，則應(yīng)就自身既往HPV暴露的風(fēng)險(xiǎn)以及接種疫苗可能的益處咨詢衛(wèi)生保健專業(yè)人員。根據(jù)最新的ACS宮頸癌早期檢測指南，不論女性是否接種疫苗，其均應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CIN及宮頸癌篩查。

在美國，目前可用的HPV疫苗有2種：可以預(yù)防6、11、16、18型HPV感染的四價(jià)疫苗以及預(yù)防16、18型HPV感染的二價(jià)疫苗。這兩種疫苗間不同之處主要在于四價(jià)疫苗還可預(yù)防生殖器疣。2011年國家青少年免疫接種調(diào)查(NIS-Teen)顯示：13～17歲美國青少年女性中53%已使用四價(jià)或二價(jià)HPV疫苗開始接種(即按照指南對于HPV接種的建議，三針中至少已接種一針)，34.8%三針都已接種完畢。然而，NIS-Teen最新資料顯示，2012年疫苗接種覆蓋率(53.8%)仍與2011年相似。2012年11～17歲青少年女性中53.8%已經(jīng)接種過1次疫苗，43.4%已接種過2次，33.4%已按照指南建議接種完全部3次。據(jù)CDC在2012年的估計(jì)，未接種疫苗青少年女性中84%在直接接受醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)至少有1次錯(cuò)過了接種HPV疫苗的機(jī)會(huì)。CDC報(bào)道指出，對于已接種過HPV疫苗者，再次接種如選擇在保健訪視時(shí)進(jìn)行，則再次接種(指南建議3次)覆蓋率可達(dá)92.6%。CDC還同時(shí)對未來12個(gè)月內(nèi)不準(zhǔn)備讓女兒接種疫苗的家長(占全部受訪家長的23%)進(jìn)行了訪視，并對其拒絕接種疫苗的主要原因進(jìn)行評(píng)估。按影響力由高到低，家長拒絕接種疫苗最常見的5大原因分別為：覺得接種疫苗沒有必要(19.1%)或不應(yīng)作為建議(14.2%)，擔(dān)心接種是否安全(13.1%)，缺乏疫苗以及HPV與宮頸癌之間聯(lián)系的相關(guān)知識(shí)(12.6%)，認(rèn)為女兒尚未性成熟(10.1%)。作者在報(bào)告中指出，不能在直接進(jìn)行醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)接種疫苗以及家長對于HPV疫苗價(jià)值與必要性的誤解，都會(huì)使得臨床醫(yī)生失去對家長進(jìn)行健康教育以提高疫苗接種覆蓋率的機(jī)會(huì)。

(原文見http：//onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21212/full)