心肺復(fù)蘇臨床教學(xué)思路探討

余鋒劉南趙靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

·急癥教學(xué)研究·

心肺復(fù)蘇臨床教學(xué)思路探討

余鋒劉南趙靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

為提高教學(xué)質(zhì)量，根據(jù)現(xiàn)行教學(xué)要求及急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點，提出在心肺復(fù)蘇臨床教學(xué)時應(yīng)注意以下幾點：理論和實踐結(jié)合；課堂和課后結(jié)合，做好第三課堂；單項技能培訓(xùn)和整體綜合演練結(jié)合，模擬和現(xiàn)場教學(xué)結(jié)合；注重培養(yǎng)急診思維，中西醫(yī)結(jié)合。

CPR 急診醫(yī)學(xué) 教學(xué)

心肺復(fù)蘇（CPR）是每一位臨床醫(yī)師都必須熟練掌握的四大基本技能之一，是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中最關(guān)鍵的課程。對醫(yī)學(xué)生進行CPR相應(yīng)理論、技術(shù)操作的培訓(xùn)，能夠培養(yǎng)其急救的臨床思維能力和臨床反應(yīng)能力。但因臨床心跳呼吸驟停是突發(fā)事件，其救治過程中的CPR幾乎不可能有醫(yī)學(xué)生觀摩和見習(xí)的機會，并且搶救現(xiàn)場也不容出現(xiàn)教學(xué)場景，相關(guān)國際指南亦定期更新。隨著醫(yī)學(xué)院校的招生規(guī)模擴大，人人參與CPR的實踐機會更小，因此CPR一直是臨床教學(xué)難題。廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室在教學(xué)實踐中做了一些有益的嘗試，實踐證明這種訓(xùn)練能夠使學(xué)生較為熟練地掌握搶救過程，糾正不規(guī)范操作，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 理論和實踐結(jié)合

醫(yī)學(xué)在不斷進步，新的研究和臨床實踐在不斷拓展我們的知識，這就要求我們要與時俱進，不斷學(xué)習(xí)和更新知識。在理論教學(xué)方面，急診醫(yī)學(xué)教研室自編內(nèi)科急診學(xué)教材，把最新2010年CPR指南要點寫進教材并進行理論知識講解。在講解過程中絕不照本宣科，而是在教學(xué)時提出目前指南存在的問題，如指南強調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓，按壓頻率至少100次/min，但是不是越快越好？成人胸外按壓深度至少5 cm，對于老年人，尤其是骨質(zhì)疏松和體瘦弱小者是否還應(yīng)遵循此按壓深度？研究表明亞低溫對腦及其他臟器組織有保護作用，但亞低溫治療的持續(xù)時間多長為最佳？對于淹溺所致的心跳驟停，復(fù)蘇順序是否還是C-A-B？通過這種以問題為中心的教學(xué)方法（PBL）將相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與臨床知識進行重新整合，打破了學(xué)科界限，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和臨床思維的能力。但CPR是一項技術(shù)性操作，雖然需要一定的理論基礎(chǔ)，但最重要的是掌握操作要領(lǐng)及現(xiàn)場熟練、準確地應(yīng)用。熟讀指南不代表就能臨床實踐過關(guān)，故加強實踐培訓(xùn)重要性不言而喻。在實踐操作過程中讓操作者自評、小組評價和帶教教師評價相結(jié)合，找出不足及時改進。在模擬人身上操作時對學(xué)生要嚴格要求，將模擬人視為現(xiàn)實中所遇心跳驟?；颊撸^不能“無所顧忌”地訓(xùn)練。

2 課堂和課后結(jié)合，做好第三課堂

CPR作為臨床急救醫(yī)學(xué)的一個重要內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能，無論以后從事任何專業(yè)都會用到的一項技能。教學(xué)中既要講清理論問題，又要讓學(xué)生掌握實際操作技巧，僅靠有限的幾節(jié)課時是很難達到目的的。于是我們在教學(xué)中開辟了第三課堂，把最新2010年CPR指南英文版及中文版、CPR視頻發(fā)到學(xué)生電子郵箱讓其課后自學(xué)，并公布任課教師郵箱及聯(lián)系電話、辦公地點，如學(xué)生有問題可以課后隨時互相討論或找?guī)Ы汤蠋煄椭鉀Q。實踐證明這種學(xué)習(xí)方式彌補了課時少的不足，且能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及檢索文獻、閱讀外文資料的能力。

3 單項技能培訓(xùn)和整體綜合演練結(jié)合

CPR質(zhì)量，包括胸部按壓減少中斷和電除顫時間是決定預(yù)后的兩個最重要因素。但CPR的整個操作過程即生存鏈是不可分割的有機整體，任何一個環(huán)節(jié)出了問題都可能導(dǎo)致復(fù)蘇失敗。因此在臨床教學(xué)時我們采取單項技能培訓(xùn)和整體綜合演練相結(jié)合的方法，每次培訓(xùn)將學(xué)生分為4組，由3～4名帶教老師各自負責(zé)開放氣道（A，包括氣管插管）、電除顫（D）、胸外按壓（C），先由帶教老師做一簡單講解，然后操作示范，總結(jié)操作要領(lǐng)，讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)，之后逐一考核，要求每位學(xué)生必須過關(guān)，重點考察學(xué)生有無掌握操作要領(lǐng)，能否合理使用相關(guān)儀器，考核合格后方可進行下一步操作學(xué)習(xí)。各個技能都合格后再進行綜合演練考核，重點考察學(xué)生能否作出正確的病情判斷，搶救措施是否及時合理、操作是否連貫流暢。

4 模擬和現(xiàn)場教學(xué)結(jié)合

唯有真正做到在操作訓(xùn)練中準確熟練、過程連貫，才能保證在實際工作中CPR時臨危不亂。在實際臨床工作中，醫(yī)生既要充當搶救者和搶救組織者，還要與家屬進行溝通，因此情景模擬教學(xué)不能完全取代臨床實習(xí)和真實的臨床訓(xùn)練。醫(yī)學(xué)生雖進行了系統(tǒng)的模擬培訓(xùn)，但往往一到臨床上需要CPR時手忙腳亂，緊張、不知所措，比如沒有判斷周圍環(huán)境是否安全；事先沒有和家屬進行溝通是否需要復(fù)蘇；沒有判斷是否是困難氣道，進行去氮給氧就忙著準備氣管插管用物；沒有做好自我防護如戴好手套、口罩和帽子等；醫(yī)護配合不連貫?zāi)?，按壓時沒有囑護士把氣墊床放氣置患者于硬板床上及開放氣道時拿掉枕頭，忘記“氣管插管時拿掉假牙，球囊面罩通氣時保留假牙”這一原則等。諸多問題可能在臨床實戰(zhàn)時才會暴露。在學(xué)生考核合格后，一方面我們囑其繼續(xù)強化訓(xùn)練，另一方面利用課后業(yè)余時間及臨床實習(xí)多去急診科跟隨帶教老師值班，協(xié)助搶救患者及120出車，通過這種早臨床、多臨床的帶教，進而加深了學(xué)生對CPR的掌握。

5 注重培養(yǎng)急診思維，中西醫(yī)結(jié)合

急診醫(yī)學(xué)強調(diào)“救人治病”，即將搶救生命作為第一目標，只有生命體征穩(wěn)定，才能贏得確定診斷和針對病因治療的時機，具有綜合分析、側(cè)重功能、逆向思維和時限緊迫的特點。強調(diào)“時間窗”的概念，在時間窗內(nèi)實行目標治療，臨床預(yù)后更好，首先搶救生命，邊救治、邊觀察、邊診斷，救治中繼續(xù)觀察病情變化，重復(fù)評估治療效果［1］。而CPR最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)這些特點，多項研究表明早期實施CPR、早期電除顫、建立有效的人工氣道有助于提高復(fù)蘇成功率［2-3］。在教學(xué)時把“時間就是生命”這一理念以及相關(guān)急救原則貫徹始終。心功能充分恢復(fù)是自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的標志性因素，但腦功能恢復(fù)正常是復(fù)蘇成功的標志性因素。每延長1 min，心搏驟停患者達到以上兩個目標的可能性就會減小。心搏驟停患者的復(fù)蘇不能以ROSC為終點。快速診斷和合理治療誘發(fā)心搏驟停的病理狀態(tài)以及心搏驟停引起的病理狀態(tài)，以及運用目標導(dǎo)向血流動力學(xué)治療可改善患者預(yù)后［4］。在復(fù)蘇教學(xué)方面，要指導(dǎo)學(xué)生摒棄門戶之見，中、西醫(yī)兩種不同理論體系的醫(yī)學(xué)理念和方法相互滲透，取長補短，運用循證醫(yī)學(xué)原則的中西醫(yī)結(jié)合方法進行，有利于提高治療質(zhì)量和效果。除了西藥如腎上腺素、胺碘酮等，中醫(yī)藥的運用不容忽視，中西醫(yī)結(jié)合綜合救治能提高復(fù)蘇成功率。如近年研究表明參附注射液對血清S100 β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度的升高具有明顯的抑制作用，尤其是大劑量應(yīng)用對大鼠CPR后腦缺血損傷具有較明顯保護作用［5］。參附注射液及在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥四逆湯可改善心臟驟停、復(fù)蘇后心功能不全，可能是防治復(fù)蘇后心功能不全的有效途徑［6-7］。

總之，CPR是急診搶救心跳驟?；颊叩氖滓夹g(shù)，具有相當廣泛的應(yīng)用價值，是急診臨床帶教中最關(guān)鍵的課程之一。早期實施正確CPR、早除顫、早期建立有效的人工氣道是提高復(fù)蘇成功率的重要措施。用之得當確可使患者起死回生，提高醫(yī)學(xué)生的CPR技能，對于維護患者生命健康及防范醫(yī)療風(fēng)險具有十分重要的意義。當然，如何提高培訓(xùn)質(zhì)量需要教師尤其是急診工作者關(guān)注的長期課題，在臨床教學(xué)中要不斷地發(fā)現(xiàn)問題并進行總結(jié)，及時改進教學(xué)方法，使學(xué)生掌握科學(xué)有效的CPR術(shù)，從而全面提高培訓(xùn)質(zhì)量和教學(xué)效果。

［1］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：4-5.

［2］王彩瓊，劉玉群，陳德儀.CPR成功相關(guān)因素的分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（1）：62-63.

［3］鐘堅，何景招，李少洪，等.急診搶救CPR成功率提高的原因分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：878-882.

［4］李春盛.羅森急診醫(yī)學(xué)［M］.7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：57-67.

［5］章杰，陳壽權(quán)，李章平，等.參附注射液對大鼠CPR后腦缺血損傷保護作用的研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（7）：1631-1634.

［6］梁道業(yè)，馬春林，林正佳，等.四逆湯防治CPR后心功能不全的臨床觀察［J］.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，16（2）：32-34.

［7］GUO zhiiun，LI chun sheng.Therapeutic effects of Shenfu iniection on post cardiac arrest syndrome［J］.Chin J Integr Med，2013，19（9）：716-720.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.042

2014-05-01）