中西醫(yī)結(jié)合輔助經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺減壓治療急性膽囊炎100例體會(huì)

邵啟峰 楊 平

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053）

急性膽囊炎臨床發(fā)病率高，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性疼痛或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，并向右肩、腰背部放散，多伴有惡心、嘔吐、厭油膩食物、不思飲食、腹脹、噯氣。其病因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多由細(xì)菌感染所致，致病菌以大腸桿菌、副大腸桿菌多見，其他白葡萄桿菌、綠膿桿菌、傷寒桿菌等少見，或因結(jié)石梗阻、胰液返流而致病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多因邪客少陽(yáng)，氣滯絡(luò)阻或濕邪熱毒所致。在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%～10%。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其中90%～95%由膽囊結(jié)石引起，5%～10%為無結(jié)石性膽囊炎［1］。早期診斷、早期治療對(duì)于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。自2001年以來，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法輔助經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺減壓術(shù)治療急性膽囊炎100例，收到較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合 《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛 （可向右肩背部放射），Murphy征陽(yáng)性、右上腹包塊／壓痛／肌緊張／反跳痛發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高（≥30 mg/L），白細(xì)胞升高，超聲、MRI、CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)。

1.2 臨床資料 選取本院急性膽囊炎患者100例，男性30例，女性70例；年齡23～83歲，以40～60歲中年女性為多。其中23～40歲5例，占5%；40～60歲63例，占63%；61歲～83歲10例，占 10%。病程5～16 d?；颊呔胁煌潭劝l(fā)熱、右上腹痛及右上腹包塊，其中伴有典型的右肩背放射性疼痛癥狀58例；入院時(shí)血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10～20）×109/L 81例，＞20×109/L 6例，正常13例。全部病例入院時(shí)體溫均在37℃以上，最高達(dá)40.1℃。單發(fā)膽囊結(jié)石23例，多發(fā)膽囊結(jié)石66例，非結(jié)石性膽囊炎11例。5例并發(fā)胰腺炎。

1.3 治療方法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法如下。（1）低脂易消化飲食或禁食。（2）補(bǔ)液支持療法：液體量1000～3000 mL，病情嚴(yán)重者給予706代血漿，維生素K、維生素B類、維生素C等，亦可應(yīng)用低分子右旋糖酐。病情較重時(shí)，可短期突擊應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（3）抗生素治療：選用氨芐青霉素4.0～6.0 g加慶大霉素24 U加甲硝唑500 mL，聯(lián)合應(yīng)用 3～5 d，1次/d。（4）解痙鎮(zhèn)痛：疼痛明顯時(shí)靜點(diǎn)硫酸鎂5 g加入5%葡萄糖500 mL以解痙，肌注平痛新，疼痛劇烈時(shí)可肌注度冷丁加氯丙嗪、異丙嗪等，但必須明確診斷后給藥。（5）利膽：口服硫酸鎂。（6）經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺減壓術(shù)：床邊B超定位后，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下，用9號(hào)20 cm穿刺針行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺減壓術(shù)，抽出大部分膿性膽汁，緩解膽囊壓力，恢復(fù)膽囊血運(yùn)，利于炎癥吸收。必要時(shí)，本術(shù)可反復(fù)操作。中醫(yī)辨證治療：筆者將該病按以下3個(gè)證型進(jìn)行辨證施治。（1）氣滯證：癥見口苦、咽干、目眩、右上腹輕度或短暫隱隱作痛，間歇時(shí)如常人，噯氣則適、納差，反復(fù)發(fā)作。用大柴胡湯加金鈴子散治療：柴胡30 g，木香10 g，枳殼 10 g，延胡索 10 g，黃芩 15 g，川楝子 15 g，生大黃（后下）15 g，水煎服，每日 1 劑。（2）濕熱型：基本癥狀同上，但右上腹部絞痛，硬滿拒按、寒戰(zhàn)高熱，口苦、咽干、全身黃染、惡心納呆（夏克氏三聯(lián)征），如舌苔黃膩，脈弦滑和滑數(shù)，多為膽石癥合并急性感染或急性化膿性炎癥，一般臨床少見，多以大柴胡湯加茵陳湯加減，每日1劑，水煎服。方劑組成：柴胡30 g，制半夏15 g，郁金 10 g，山梔子 20 g，茵陳蒿 50 g，金錢草 50 g，生大黃 15 g（后下），枳殼 15 g，蒲公英 30 g，當(dāng)歸尾10 g，赤芍 15 g。（3）膿毒證：基本癥狀同上型，右上腹部持續(xù)性疼痛，伴有寒戰(zhàn)、高熱，多神志淡漠，甚至神昏譫語(yǔ)，小便短赤，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅絳，脈多細(xì)數(shù)無力，全身發(fā)黃，或有出血傾向（雷諾氏五聯(lián)征：即黃、熱、痛、血壓改變、精神癥狀），相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)壞疽性膽囊炎、膽囊積膿或急性梗阻性化膿性膽囊炎并發(fā)感染中毒性休克。以茵陳湯和黃連解毒湯加減，水煎多次分服。方劑組成：茵陳 50 g，梔子 15 g，黃芩 15 g，龍膽草 10 g，黃連10 g，生大黃10 g，芒硝10 g，生石膏 20 g，板藍(lán)根20 g，生地黃 20 g，厚樸 10 g，金錢草 60 g，金銀花 30 g。配伍：如氣虛加人參、黃芪，血虛加當(dāng)歸、雞血藤，惡心嘔吐加半夏、竹茹等，據(jù)其個(gè)體差異隨癥加減。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療后患者癥狀改善情況以及治療療程。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定。治愈：全身癥狀及腹部體征完全消失，體溫及白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，B超檢查證實(shí)膽囊水腫吸收及膽囊窩積液吸收。好轉(zhuǎn)：自覺癥狀基本消失，B超復(fù)查膽囊水腫明顯吸收及膽囊窩積液明顯吸收，近期無反復(fù)。無效：全身癥狀改善不明顯，腫塊無縮小，B超復(fù)查膿腫未縮小或原有癥狀和體征加重。

2 結(jié) 果

100例中治療1個(gè)療程81例，2個(gè)療程10例，超過2個(gè)療程9例。痊愈97例，占97%；無效3例，占3%，無效者全部中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。住院時(shí)間7～18 d，平均12.5 d。腫塊消失時(shí)間6～17 d，平均為10.5 d。

3 討 論

急性膽囊炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急腹癥之一，早期診斷、早期治療對(duì)于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。故臨床醫(yī)生一定要通過認(rèn)真詢問病史，耐心細(xì)致，全面的體格檢查，結(jié)合必要的輔助檢查，如B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部立位片等與腹部疾?。焊文撃[、膽道蛔蟲，膽石癥，上消化道穿孔、胰腺炎、肝及胰腺占位病變等鑒別，做出明確診斷。西醫(yī)認(rèn)為急性膽囊炎主要致病菌有大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌等，多為混合感染。采用敏感抗生素治療是關(guān)鍵，但以上革蘭陽(yáng)性菌會(huì)分泌大量外毒素，革蘭陰性菌被抗生素殺滅裂解后會(huì)釋放大量?jī)?nèi)毒素，釋放入血可引起寒戰(zhàn)、高熱等。對(duì)于這些毒素西藥沒有特效的藥物，而中藥大黃、黃芩、龍膽草、柴胡、茵陳等清熱解毒疏肝利膽之品，有抗毒排毒、降低體溫之功效，可減少毒血癥的各種并發(fā)癥發(fā)生。另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大黃、龍膽草、柴胡、地丁草對(duì)上述細(xì)菌也有一定的抑菌作用，同時(shí)茵陳蒿與黃芩、柴胡、木香、枳實(shí)等合用有顯著的利膽作用，使Oddi括約肌張力降低［3-4］。因此中西藥結(jié)合抗菌消炎發(fā)揮中西藥的協(xié)同作用，標(biāo)本兼治，療效更好。治療中密切觀察生命體征及用藥效果，及時(shí)修改治療方案、增減藥物，有手術(shù)指征轉(zhuǎn)手術(shù)治療，在B超導(dǎo)向下行經(jīng)皮肝、膽囊穿刺引流術(shù)和中藥治療，獲得滿意結(jié)果，能迅速改善癥狀，尤其對(duì)年老體弱及手術(shù)耐受力差的患者，不失是一種簡(jiǎn)單可行安全的措施?？商岣吲R床治愈、好轉(zhuǎn)率，減少死亡率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南 （2011版）［J］.中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-12.

［2］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：358.

［3］宋立人，洪恂，丁緒亮，等.現(xiàn)代中藥學(xué)大辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：116-122.

［4］顏正華.中藥學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：169-170，297-303.