急性烏頭堿中毒的綜合救治分析研究

鄭建偉

（四川省瀘州市合江縣人民醫(yī)院ICU,四川 瀘州 646200）

急性烏頭堿中毒的綜合救治分析研究

鄭建偉

（四川省瀘州市合江縣人民醫(yī)院ICU,四川 瀘州 646200）

目的探討烏頭堿中毒治療措施及綜合治療進(jìn)展。方法對(duì)16例烏頭堿中毒按中毒處理原則，積極抗心律失常，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)癥等治療基礎(chǔ)綜合治療。結(jié)果16例烏頭堿中毒后引起心律失?；颊撸渲?例合并心源性休克，經(jīng)搶救除1例搶救死亡外，其余均痊愈。結(jié)論通過(guò)綜合治療，提高搶救烏頭堿中毒的搶救成功率。

烏頭堿中毒；心律失常；救治

川烏,草烏,一枝蒿等中藥炮制產(chǎn)物均含有生物堿:烏頭堿（aconitin）。我國(guó)中醫(yī)認(rèn)為這些藥物有、散寒止痛、溫陽(yáng)功用,我國(guó)自古有炮制后藥用的歷史?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)化學(xué)證明烏頭堿經(jīng)炮制后生物堿含量減低,毒性減低,雙酯類(lèi)生物堿水解生成毒性較小的單酯類(lèi)堿,繼續(xù)水解則變?yōu)槎拘愿〉陌反碱?lèi)堿。我國(guó)民間有自服治病習(xí)慣,烏頭堿中毒多見(jiàn)于民間用烏頭堿類(lèi)如一枝蒿、川烏、草烏等,誤采誤服、誤用生品或炮制不符合標(biāo)準(zhǔn),用量大[1]。易致中毒,中毒后主要表現(xiàn)為肢體麻木,視力模糊,腹痛,惡心,呼吸窘迫,重者意識(shí)障礙,嚴(yán)重心律失常,心功能不全,最后因心臟或呼吸衰竭而死亡。因此搶救必須爭(zhēng)分奪秒,果斷有效,我院2006年8月至2012年12月6年共收治16例烏頭堿中毒后引起心律失常患者,其中8例合并心源性休克,經(jīng)搶救除1例搶救死亡外,其余均痊愈。

1 材料與方法

1.1 一般資料:本組16例,男性10例,女性6例,年齡29～75歲,平均年齡46歲。

1.2 中毒途徑:均為口服烏頭類(lèi)中毒16例,其中藥酒10例,烏頭植物類(lèi)莖塊6例。

1.3 中毒劑量:藥酒10～100 mL,植物類(lèi)莖塊5～20 g。

1.4 臨床癥狀及體征:本組病例均有肢體麻木,顫抖,不能行走,視力模糊,胸悶,流涎,心悸伴惡心,嘔吐,癥狀出現(xiàn)快,一般癥狀發(fā)生于服藥后5～10 min左右。有8例嚴(yán)重意識(shí)障礙,呼吸困難,血壓下降至60～70/40～50 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）左右,嚴(yán)重心律失常,出現(xiàn)心源性休克。

1.5 心電監(jiān)護(hù)和心電圖檢查:竇性心動(dòng)過(guò)緩2例,房室傳導(dǎo)阻滯2例,頻發(fā)室性早搏4例,多源性室早3例,室性心動(dòng)過(guò)速4例,心室纖顫1例。

1.6 治療措施

①基礎(chǔ)治療:入院后予以嚴(yán)密監(jiān)護(hù),心電監(jiān)護(hù),吸氧,建立靜脈急救通道,意識(shí)障礙患者注意清理呼吸道,必要時(shí)予以氣管插管,保持氣道通暢[2]。②洗胃:入院后,在保持氣道通暢,呼吸較平穩(wěn)情況下,應(yīng)盡快用1∶5000的高猛酸鉀溶液洗胃,盡快排出毒物,盡量達(dá)到清潔洗胃,可多次洗胃,堅(jiān)持反復(fù)洗胃、持續(xù)引流的觀點(diǎn)。不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短,均不要放棄洗胃。在第一次徹底洗胃基礎(chǔ)上,留置胃管持續(xù)胃腸引流及每4～6 h 1000～2000 mL 1∶5000的高猛酸鉀溶液洗胃,反復(fù)洗胃24～48 h,有利于去除毒物。24 h洗胃液體總量可達(dá)10000 mL,洗胃后可胃管注入活性炭懸液,用量50～100 g。③對(duì)心律失常的處理:a.阿托品使用:阿托品可消除因迷走神經(jīng)興奮,解除竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制而出現(xiàn)的心律失常等癥狀,而達(dá)到了治療心律失常的目的。也可減輕流涎,嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀并興奮呼吸中樞。對(duì)心率緩慢不規(guī)則者可予以阿托品用量為0.5～1.0 mg,皮下或肌注。必要時(shí)15～30 min后再追加0.5～1.0 mg,至阿托品化后停止注射,但24 h阿托品總量不宜超過(guò)3 mg。b.利多卡因使用:利多卡因作為ⅠB類(lèi)抗心律失常藥物,使心肌自律性降低,不應(yīng)期延長(zhǎng),縮短動(dòng)作電位,控制心律失常?；颊叱霈F(xiàn)頻發(fā)室性早搏,室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn),在心電監(jiān)護(hù)下選用利多卡因50～100 mg靜脈注射15～20 min后重復(fù)使用2～3次,心律失常仍難于控制者,用利多卡因（1～4 mg/min）持續(xù)泵入,1 h內(nèi)利多卡因總量不超過(guò)300 mg,待心律恢復(fù)竇性時(shí)利多卡因減量至一半,維持12 h后停藥。c.其余類(lèi)型抗心律失常藥物使用:普魯卡因胺,普羅帕酮,胺碘酮均可適當(dāng)選用。

1.7 對(duì)癥處理

①維持呼吸穩(wěn)定,呼吸不平穩(wěn),氣道不暢時(shí),可予以氣管插管,清理呼吸道,機(jī)械通氣。采用控制通氣加輔助通氣模式,機(jī)械通氣初設(shè)參數(shù)設(shè)定:潮氣量設(shè)定（8～10）mL/kg,流速調(diào)節(jié)40～60 L/min,I∶E =l∶（1.5～2.0）,呼吸頻率設(shè)定14～18次/分,壓力觸發(fā)-0.5～-1.5cm H2O。吸氧濃度0.30～0.40,,氣道壓力報(bào)警上限設(shè)置在45 mm H2O以下,PEEP設(shè)定在P-V曲線低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2 cm H2O。此機(jī)械通氣情況下,患者心律失常糾正,循環(huán)穩(wěn)定,意識(shí)障礙改善后呼吸即較平穩(wěn),如既往無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病,無(wú)呼吸衰竭表現(xiàn),可停機(jī)拔管,一般機(jī)械通氣時(shí)間不超過(guò)48 h。②維持循環(huán)穩(wěn)定,血壓不穩(wěn)定時(shí)可使用升壓藥物,可用多巴胺及去甲腎上腺素,同時(shí)予以補(bǔ)液水化內(nèi)環(huán)境,利尿,加速毒物排泄,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,如有嘔吐導(dǎo)致吸入性肺炎時(shí)應(yīng)考慮使用抗生素,給予患者一定量的營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié) 果

本組病例15例治愈,無(wú)明顯后遺癥,住院時(shí)間4～10 d。1例死亡,該死亡患者年齡大為75歲,既往有慢性阻塞性肺疾病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病。服藥量大,服用川烏植物約50 g,服藥后因地勢(shì)偏遠(yuǎn),就診時(shí)間超過(guò)4 h,入院時(shí)為室顫合并心源性休克,缺血缺氧性腦病,心肺復(fù)蘇搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

3.1 中毒機(jī)制:烏頭堿口服0.2 mg即可中毒,致死量2～4 mg。經(jīng)消化道迅速吸收,極易引起中毒。本組16例用藥量相當(dāng)于中毒量,主要對(duì)神經(jīng)和心臟兩個(gè)方面,在神經(jīng)方面是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)先興奮后麻痹作用。在心臟方面,通過(guò)迷走神經(jīng)抑制竇房結(jié)及房室結(jié)外,對(duì)心肌的直接刺激作用,提高心肌的應(yīng)激性,導(dǎo)致心律失常。

3.2 治療:對(duì)烏頭堿類(lèi)中毒者 關(guān)鍵在于詳細(xì)明確了解病史,部分患者因無(wú)他人在場(chǎng),無(wú)法提供準(zhǔn)確病史,尤其是對(duì)既往無(wú)心臟病的嚴(yán)重心律失?；颊?應(yīng)考慮有無(wú)中毒可能。中毒的搶救主要是清除毒物,及早徹底洗胃是搶救關(guān)鍵。同時(shí)在維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定時(shí),積極控制嚴(yán)重心律失常,早期應(yīng)用阿托品,通過(guò)其阻斷迷走經(jīng)作用,解除竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制而達(dá)到了治療心律失常的目的。利多卡因的應(yīng)用,使心肌自律性降低,不應(yīng)期延長(zhǎng),控制心律失常。根據(jù)中毒程度掌握阿托品及利多卡因的用藥劑量,使用時(shí)間。

3.3 烏頭堿類(lèi)中毒如處理不急時(shí),可影響中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng),主要是嚴(yán)重心律失常致死亡。烏頭堿中毒必須早期、急時(shí)、合理用藥。

[1] 朱子楊,龔兆慶,汪國(guó)良.中毒急救手冊(cè)[M].2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1999:835-836.

[2] 鄺賀齡.內(nèi)科急癥治療學(xué)[M].3版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998:407-408.

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1671-8194（2014）25-0274-02