24例院內(nèi)心肺復(fù)蘇成功的體會(huì)

劉思珠

（陜西省商南縣醫(yī)院,陜西 商南 726300）

24例院內(nèi)心肺復(fù)蘇成功的體會(huì)

劉思珠

（陜西省商南縣醫(yī)院,陜西 商南 726300）

心肺復(fù)蘇；成功；體會(huì)

自Safar發(fā)明心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）半個(gè)多世紀(jì)以來(lái),CPR在全球臨床得到普及,成功地使千百萬(wàn)心搏驟?；颊咂鹚阑厣?。雖然如此,初期CPR成功者出院生存率也僅有22.3%[1],因此,醫(yī)學(xué)界仍在不停努力探索更加有效的復(fù)蘇方法[2][3],復(fù)蘇成功率雖有所增長(zhǎng),但提高率仍不夠理想。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的出現(xiàn),基于臨床的成本小、收效快、易推廣的臨床研究再次受到青睞。作者將近年CPR成功病例進(jìn)行總結(jié),與同道分享。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組24例均來(lái)源于我院2007年2月至2012年12月的急診和住院患者,由作者參與救治,其中男14例,女10例,最小年齡23歲,最大年齡60歲,平均年齡39.78歲。病例來(lái)源于5個(gè)科室:內(nèi)科6例,外科3例,急診科7例,婦產(chǎn)科5例,麻醉科3例。引起心臟停搏原因依次為急性冠脈綜合征7例,占29.16%,農(nóng)藥中毒5例,占20.83%,失血性休克4例,占16.66%,羊水栓塞3例,占12.50%,原因不明3例,占12.50%,麻醉意外2例,占8.33%。

1.2 方法

本組2例患者心臟停搏發(fā)生在院外,到達(dá)急診室時(shí)間3 min以?xún)?nèi), 6例發(fā)生在急診搶救中,2例發(fā)生在麻醉手術(shù)過(guò)程中,其余11例為住院治療中患者。所有患者經(jīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護(hù)士）判定,符合心臟停搏臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)[4]。判定者即為第一目擊者,即刻啟動(dòng)救援醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）,同時(shí)將患者擺放為復(fù)蘇體位,暢通呼吸道,迅速進(jìn)行胸外心臟按壓；第二到達(dá)者,實(shí)施呼吸支持,包括面罩-呼吸囊加壓給氧、氣管插管、呼吸機(jī)使用等；第三到達(dá)者實(shí)施心電監(jiān)護(hù)并據(jù)情況適時(shí)除顫；第四到達(dá)者建立靜脈通路,負(fù)責(zé)靜脈給藥并記錄；其他人員,2人輪流替換胸外心臟按壓。所有參與搶救人員由接受過(guò)正規(guī)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的高年資主治以上職稱(chēng)統(tǒng)一指揮。復(fù)蘇同時(shí)針對(duì)不同病因進(jìn)行相應(yīng)搶救措施,如失血休克者快速輸液輸血,中毒患者解毒抗毒洗胃治療等。

2 結(jié) 果

以復(fù)蘇后心臟恢復(fù)有效跳動(dòng),末梢循環(huán)恢復(fù),肱動(dòng)脈血壓維持≥90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為初期復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn),最短時(shí)間5 min,最長(zhǎng)時(shí)間2小時(shí)29分鐘,平均時(shí)間28 min。9例患者心跳恢復(fù)后,自主呼吸隨之恢復(fù),脈搏氧≥90%,停止輔助呼吸；7例患者恢復(fù)自主呼吸,呼吸節(jié)律紊亂或幅度微弱,脈搏氧＜90%,呼吸機(jī)輔助；8例無(wú)自主呼吸,靠呼吸機(jī)支持。初期復(fù)蘇成功后,所有患者轉(zhuǎn)讓相應(yīng)科室搶救室,成立搶救小組專(zhuān)職負(fù)責(zé)進(jìn)一步綜合救治。本組患者均治愈出院,住院時(shí)間最短9 d,最長(zhǎng)37 d,平均21 d。初期復(fù)蘇11例出現(xiàn)并發(fā)癥,為45.8%,包括4例肋骨骨折、2例胸骨骨折、3例吸入性肺炎、2例電擊處皮膚灼傷,經(jīng)相應(yīng)治療無(wú)后遺癥。

3 討 論

心臟停搏是由多種原因引起的心臟射血功能突然停止的頻死狀態(tài),是臨床上最危重的急癥,也是最常見(jiàn)的直接致死因素。發(fā)生心臟停搏時(shí)經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇,可使部分患者獲得存活,且不留后遺癥。本組24例心臟停搏患者經(jīng)過(guò)及時(shí)有效心肺復(fù)蘇獲得成功,且治愈出院,作者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)值得同道分享。

3.1 普及心肺復(fù)蘇知識(shí)及培訓(xùn),使每位醫(yī)務(wù)人員能夠熟練、有效實(shí)施心肺復(fù)蘇。近年來(lái),

雖然CPR技術(shù)在民眾中得以普及,但能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、有效、全程實(shí)施CPR者,為數(shù)并不多,醫(yī)務(wù)人員也是如此。作者認(rèn)為,CPR技術(shù)是醫(yī)務(wù)人員最基本、最實(shí)用、最能反映技術(shù)水平的醫(yī)療技術(shù),所有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的人員都應(yīng)該并且要熟練掌握。我院自1996年開(kāi)始將CPR技術(shù)納入每年“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核,并且作為必查必考項(xiàng)目,包括理論輔導(dǎo)、最新進(jìn)展、典型案例分析與點(diǎn)評(píng)、單雙人模擬操作與考試,要求人人參加、人人訓(xùn)練、人人過(guò)關(guān)。通過(guò)十幾年的不懈努力,增強(qiáng)了全院醫(yī)務(wù)人員急救意識(shí)和急救能力,培養(yǎng)了協(xié)作精神和凝聚力；典型患者的救治成功,不僅讓大家學(xué)到了知識(shí),提高了能力,看到了希望,同時(shí)增強(qiáng)了個(gè)人和集體的成就感,提高了參入危重患者積極性與主動(dòng)性。

3.2 建立默契協(xié)作的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì),統(tǒng)一指揮,各負(fù)其責(zé),各司其職。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)頻死

患者救治缺乏信心,更無(wú)耐心,認(rèn)為CPR是出力、流汗、不討好的徒勞,實(shí)施CPR是工作所迫,給患者家屬以慰籍,避免醫(yī)療糾紛,導(dǎo)致CPR技術(shù)不能及時(shí)、正確、全程、有效實(shí)施,直接影響救治效果。在心肺復(fù)蘇時(shí),臨時(shí)組建8～10人復(fù)蘇團(tuán)隊(duì),組長(zhǎng)1人,由科主任或科室高年資主治以上職稱(chēng)擔(dān)任,負(fù)責(zé)組織、指揮、協(xié)調(diào)整過(guò)救治工作,3人專(zhuān)司輪流胸外心臟按壓,2人專(zhuān)司氣道管理和輔助呼吸,1人專(zhuān)司心電監(jiān)護(hù)和除顫,另2人負(fù)責(zé)建立靜脈同道、給藥、導(dǎo)尿和各種護(hù)理。復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的成立避免了忙亂無(wú)序搶救工作局面,各位參入者既有分工,又能默契協(xié)作,保證各項(xiàng)救治措施和方法緊張有序?qū)嵤?提高救治效果。

3.3 延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇時(shí)間,可使部分患者復(fù)蘇成功。近年來(lái),超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇成功的經(jīng)驗(yàn)累有報(bào)道[5-8],作者認(rèn)為以下情況均可延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇時(shí)間:①早期復(fù)蘇或除顫后,曾出現(xiàn)心電活動(dòng)者；②既往無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者；③青壯年非心源性心臟停搏者；④中毒患者已經(jīng)使用有效解毒劑者；⑤復(fù)蘇時(shí),患者有尿量。這類(lèi)患者應(yīng)該全力以赴,可將復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)至2～3 h。復(fù)蘇初期有效心臟按壓,為進(jìn)一步復(fù)蘇提供基礎(chǔ)。

3.4 盡早建立有效的呼吸通道保證有效通氣,保證充分氧供,有效保護(hù)重要臟器功能。心肺復(fù)蘇的成功只是患者搶救成功的第一步,復(fù)蘇的最終目標(biāo)是使患者康復(fù)出院,腦復(fù)蘇的失敗直接影響出院率[1]。雖然口對(duì)口人工呼吸是最方便且行之有效的呼吸復(fù)蘇手段,但由于存在身體敏感部位的接觸及互相傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn),且難以持久進(jìn)行,臨床很難真正有效實(shí)施。因此,在院內(nèi)施救,我們推薦首選使用面罩-呼吸囊支持呼吸,同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行氣管插管,使用氣管插管-呼吸囊支持呼吸,進(jìn)一步使用呼吸機(jī)支持呼吸,根據(jù)檢測(cè)數(shù)據(jù),調(diào)整呼吸參數(shù),保證患者氧氣供給,從而減輕缺氧造成腦及重要臟器損害,為患者康復(fù)提供有力保障。

3.5 綜合救治措施全面應(yīng)用,彰顯明顯救治成效。在實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí),對(duì)引發(fā)心跳驟停病因積極治療,如急性心肌梗死溶栓治療,失血性休克抗休克止血治療,中毒患者解毒治療等；另一方面,初期復(fù)蘇成功后,盡早實(shí)施高級(jí)生命支持和腦復(fù)蘇,包括維持有效循環(huán)、低溫療法、血糖控制及適度鎮(zhèn)靜和抗癲癇治療等,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),讓患者平靜地度過(guò)危險(xiǎn)期,順利康復(fù)。

4 體 會(huì)

心臟停搏不僅是醫(yī)院的常見(jiàn)危急癥,也是人們?nèi)粘Ｉ钪薪?jīng)常遇見(jiàn)需要施救急癥,沒(méi)有比“救命！”更高的人道主義。作者從事臨床急癥急救工作20多年,救治過(guò)數(shù)以萬(wàn)計(jì)危重患者,有成功的喜悅,更多的是回天乏術(shù)的自責(zé)和無(wú)奈。此次,從5年救治的心肺復(fù)蘇163例中擇取24例成功案例,進(jìn)行分析總結(jié),體會(huì)如下:①深入學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇理論,領(lǐng)會(huì)各種措施的原理、目的、效果評(píng)價(jià),經(jīng)常性進(jìn)行模擬演練,熟練實(shí)施胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸囊及呼吸機(jī)的使用,練就內(nèi)功,面對(duì)心臟停搏患者從容沉著,緊張而不慌張,繁忙而不盲目,及時(shí)準(zhǔn)確有效措施救治；②統(tǒng)一指揮,發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量。心肺復(fù)蘇是一項(xiàng)艱辛工作,一個(gè)人的精力和能力畢竟有限,難免顧此失彼,影響復(fù)蘇成效。組建復(fù)蘇團(tuán)隊(duì),組長(zhǎng)任務(wù)是組織指揮協(xié)調(diào)各個(gè)方面人力、設(shè)備突入患者救治,其他人員各司其職,各盡其能,通力合作,相得益彰。③適度延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間,可能會(huì)收意想不到的效果。患者個(gè)體差異和引發(fā)心臟停搏原因不同,導(dǎo)致機(jī)體病理?yè)p害可能存在差異,尤其對(duì)于既往無(wú)嚴(yán)重心臟疾病患者,意外導(dǎo)致心臟停搏者,心臟復(fù)蘇的概率可能更高,應(yīng)該盡最大能力救治,不能僅限于30 min的救治,以免造成遺憾,無(wú)法彌補(bǔ)。④非心源性疾病引起的心臟停搏,復(fù)蘇時(shí)應(yīng)更加注重原發(fā)病地治療。特別對(duì)于在搶救原發(fā)病時(shí)心臟停搏患者,復(fù)蘇時(shí)更不能停止對(duì)原發(fā)病的救治,要雙管齊下,切忌顧此失彼。

總之,醫(yī)師在臨床工作中都會(huì)遇見(jiàn)形形色色的患者,每個(gè)人在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中都有自己的經(jīng)驗(yàn)和看法,良好的結(jié)果是實(shí)踐的明證。本組資料樣本有限,且多為青壯年,無(wú)兒童和高齡人群,難免局限,請(qǐng)同道們批評(píng)指正。

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