試論《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于心痛病證的辨治＊

王倩蕾，陳 曉

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》多處記載“心痛”，對(duì)于心痛的論述多達(dá)60余處，具體有心痛、厥心痛、卒心痛、真心痛、胸中痛、腎心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、胃心痛等，涉及臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療大法和針刺治法等諸方面。

1 《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)心痛病證臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于心痛的臨床表現(xiàn)有較詳細(xì)的記載，亦有典型的心痛描述。在《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中描述了心痛的臨床表現(xiàn)為胸中痛，并可牽涉到脅下、膺背肩胛處、兩臂內(nèi)側(cè)，如果心火虛則水濁上乘，可見(jiàn)胸腹大并出現(xiàn)脅下和腰部的牽引痛:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛?！薄鹅`樞·厥病》所載真心痛是很典型的心絞痛癥狀:“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，日發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！泵枋隽诵耐吹膰?yán)重程度，手足發(fā)青，末梢循環(huán)很差，病程進(jìn)展很快，預(yù)后很差。

《靈樞·厥病》亦詳細(xì)記載了厥心痛的臨床表現(xiàn)，提到了5種心痛，此5種共同表現(xiàn)為嚴(yán)重的心痛，同時(shí)有各臟腑的兼證特點(diǎn)，如腎心痛牽涉到背，胃心痛有腹脹，肝心痛不得太息，肺心痛隨動(dòng)作改變而痛甚等。

2 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)心痛病證病因病機(jī)的論述

2.1 病位

心痛證的主要病位在心，同時(shí)也涉及到脾、肺、肝、胃、腎、少陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)等?！鹅`樞·五邪》的“邪在心，則病心痛”，明確指出其病位在心?！鹅`樞·厥論》所載5種心痛，指出了脾、肺、肝、脾、腎病皆可傳與心，影響到心的氣血陰陽(yáng)失調(diào)而致心痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載手少陰經(jīng)病變引發(fā)心痛，《素問(wèn)·繆刺論》記載足厥陰經(jīng)病變引發(fā)心痛等。由此可見(jiàn)，心痛證的主要病位在心，但與其他臟腑和經(jīng)脈也關(guān)系密切。

2.2 病因病機(jī)

心痛證的病因病機(jī)總體可分實(shí)虛，為“不通則痛”、“不榮則痛”，實(shí)指寒邪、熱邪、痰濁、血瘀、氣滯、氣逆等;虛指心氣虛、血虛等，往往病情虛實(shí)夾雜、互為影響。

2.2.1 寒邪內(nèi)侵 《素問(wèn)·舉痛論》中言:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”。明確指出寒邪侵入機(jī)體后引起經(jīng)脈收縮痙攣，不通則痛;另一方面，“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，寒邪入侵可導(dǎo)致血流遲緩，血不行則成瘀血，引發(fā)心痛。

《素問(wèn)·氣交變大論》云:“歲火不及，寒乃大行，長(zhǎng)政不用，物榮而下，凝慘而甚，則陽(yáng)氣不化，乃折榮美，上應(yīng)辰星，民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺痛肩胛及兩臂內(nèi)痛，郁冒朦昧，心痛暴喑，胸腹大，脅下與腰背相引而痛，甚則屈不能伸?！睔q火不足導(dǎo)致心火不足，心火不足出現(xiàn)一派寒象，寒凝氣滯，引發(fā)心痛。

《素問(wèn)·至真要大論》云:“寒氣大來(lái)，水之勝也，火熱受邪，心病生焉。”張介賓注:“水氣克火，故心火受邪，心病”，指出寒邪可導(dǎo)致心病。

寒邪入侵，寒主收引，經(jīng)脈收縮，攣急而痛;寒性凝滯，遂成瘀血，引發(fā)心痛。《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于寒邪導(dǎo)致心痛的觀點(diǎn)后世影響巨大，至今仍是最重要的病機(jī)之一。

2.2.2 熱邪犯心 《素問(wèn)·刺熱》云:“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛。”描述了情志不舒、郁而化熱、熱爭(zhēng)于心則心痛，即內(nèi)熱引發(fā)心痛。

《素問(wèn)·氣交變大論》云:“歲金不及，炎火乃行……甚則心痛。”描述了秋涼燥之氣收之不足，炎火之氣不退位而引發(fā)人體一系列的不適，也包括心痛，指出了外來(lái)邪熱亦為心痛的病因。七情內(nèi)傷，郁而化熱，外感熱邪，內(nèi)犯于心，不論是內(nèi)熱還是外熱，火炎心脈皆可引發(fā)心痛。

2.2.3 血瘀血虛 《素問(wèn)·脈要精微論》言:“夫脈者，血之府也，長(zhǎng)則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進(jìn)，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛?！睂?duì)于澀脈的理解，后世各家有眾多解釋。如王冰注“澀脈者，往來(lái)時(shí)不利而蹇澀也?！眳抢プⅰ懊}往來(lái)艱難曰澀，澀為血少，又為憤郁，故心痛。”張介賓注“澀主血少，則心虛而為痛也。”高士宗注“脈澀乃來(lái)去不和，此血竭心虛，故心痛”。概而言之，各醫(yī)家認(rèn)為澀脈主氣滯血瘀或氣血虛少，二者皆可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，其中氣滯血瘀，“不通則痛”，氣血虛少，“不榮則痛”。

《內(nèi)經(jīng)》所論血虛心痛、氣虛心痛、氣滯心痛、血瘀心痛，最后的病機(jī)皆可因虛致瘀、因滯致瘀，造成心脈痹阻、不通則痛，這為后世醫(yī)家治療心痛需全程活血化瘀通絡(luò)奠定了理論基礎(chǔ)。

2.2.4 經(jīng)脈病變 《靈樞·經(jīng)脈》詳細(xì)記載了手少陰之脈的循行，手少陰經(jīng)與心直接相連，如手少陰經(jīng)氣發(fā)生厥逆、手少陰經(jīng)脈受到病邪侵襲則心痛。

《素問(wèn)·繆刺論》云:“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿?！弊闵訇幗j(luò)脈為十五絡(luò)脈之一，名曰大鐘，即從大鐘穴由足少陰經(jīng)脈分出，其中一分支與足少陰經(jīng)相并行于淺層，并走于心包之下，此絡(luò)脈如氣逆則心痛、心煩不舒。

2.2.5 他臟病變 《靈樞·厥論》詳細(xì)記載了厥心痛的臨床表現(xiàn)，明確提出了腎心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、胃心痛?！峨y經(jīng)·第六十難》云:“其五臟相干，名厥心痛?！睏钚僮ⅰ爸T經(jīng)絡(luò)皆屬于心，若一經(jīng)有病，其脈逆行，逆則乘心，乘心則心痛，故曰厥心痛。”由此可見(jiàn)，五臟有病，病氣逆于心可致心痛。

2.2.6 外傷致痛［1］《素問(wèn)·刺要論》曰:“刺肉無(wú)傷脈，脈傷則內(nèi)動(dòng)心，心動(dòng)則夏病心痛?！睆堉韭斣?“脈在肉中，肉有分理，不知其道則傷脈矣。脈乃心之合，心主夏令，故至夏病心痛”，認(rèn)為外傷血脈、內(nèi)和于心也可以導(dǎo)致心痛。

3 《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)心痛證治療的論述

3.1 治療原則

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)心痛病證的治療原則和具體治療均有提及，這些治療原則和方法對(duì)臨床有直接的指導(dǎo)作用。

3.1.1 “得炅則痛立止” 《素問(wèn)·舉痛論》云:“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止”，“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。因寒而致心痛，可以通過(guò)“炅”、“熱氣至”的方法治療，確立了治療心痛溫通散寒的治療原則?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“得炅則痛立止”，“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。因寒而致心痛，可以通過(guò)“炅”、“熱氣至”的方法治療，確立了治療心痛溫通散寒的治療原則。

值得一提的是《靈樞·五味》有載:“心病者，宜食麥羊肉杏薤?！毖蛉?、薤白均為辛溫之品，尤其薤白成為后世醫(yī)家治療胸痹心痛的要藥，為溫通散寒治療心痛奠定了基礎(chǔ)。后世張仲景創(chuàng)立的栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯等集中體現(xiàn)了溫通治療心痛;孫思邈用細(xì)辛散、蜀椒散治療胸痹等，亦是用溫通散寒以止痛?，F(xiàn)代臨床多用蘇合香丸、麝香保心丸等治療心痛，療效顯著。由此可見(jiàn)，溫通散寒的治療原則至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

3.1.2 “血實(shí)宜決之” 《內(nèi)經(jīng)》中并沒(méi)有明確提出心痛采用活血化瘀的治法，但已有其學(xué)術(shù)思想，可以認(rèn)為是治療心痛從瘀而治的雛形?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“血實(shí)宜決之”，指血實(shí)而閉者治宜疏通開(kāi)導(dǎo)之法。突出一個(gè)“決”字，“因其重而減之”、“其實(shí)者散而瀉之”，以達(dá)到“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”的目的。在《內(nèi)經(jīng)》對(duì)血實(shí)的思想指導(dǎo)下，經(jīng)后世醫(yī)家充實(shí)、完善而形成了活血化瘀法［2］。

至現(xiàn)代，活血化瘀法依然是治療心痛的重要法則。諸多醫(yī)家采用活血化瘀法治療冠心病心絞痛取得了較好的臨床療效。當(dāng)代名醫(yī)陳可冀認(rèn)為，活血化瘀法是治療冠心病的通則［3］，臨證多采用此法屢獲療效。目前臨床廣泛使用的丹參片［4］、紅花注射液［5］、三七總甙片［6］、血府逐瘀口服液［7，8］、丹紅注射液［9］等，在治療心痛時(shí)療效確切。由此可見(jiàn)，“血實(shí)宜決之”對(duì)現(xiàn)代臨床依然發(fā)揮著巨大的指導(dǎo)作用。

3.2 治療方法

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于心痛病證的治療主要是針刺療法，有的明確指出治療的穴位，有的只提示治療某經(jīng)，取穴多在腕踝部位，如然谷、太白等，多為諸經(jīng)原穴［10］。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于心痛針刺的治療主要有以下規(guī)律，即按照經(jīng)絡(luò)循行路線施治，相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)結(jié)合表里經(jīng)脈等。

3.2.1 經(jīng)絡(luò)循行路線施治 《內(nèi)經(jīng)》治療心痛病的選經(jīng)多集中在手厥陰心包經(jīng)和手少陰心經(jīng)。

《靈樞·五邪》云:“邪在心，則病心痛和喜悲，時(shí)眩仆，視有余不足而調(diào)之其輸也”，指出邪在心，取手厥陰經(jīng)脈的穴位，可針刺心主之腧大陵穴治療心痛，大陵穴是手厥陰心包經(jīng)的輸穴和原穴。《靈樞·熱病》云:“喉痹舌卷，口中干，煩心，心痛，臂內(nèi)廉痛，不可及頭，取手小指次指爪甲下，去端如韭葉”，即取關(guān)沖穴治療心痛。

《靈樞·經(jīng)脈》:“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸;其支者，從心系上挾咽，系目系;其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰心主之后，下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內(nèi)后廉，循小指之內(nèi)出其端?！薄端貑?wèn)·刺熱》:“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤無(wú)汗……刺手少陰太陽(yáng)”，即取手少陰治療心痛?？梢?jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》針刺治療心痛證從手少陰、手厥陰施治，與經(jīng)絡(luò)循行路線相關(guān)。

3.2.2 相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)結(jié)合表里經(jīng)施治 《靈樞·厥論》詳細(xì)記載了各種厥心痛的具體針刺選穴:“腎心痛也，先取京骨、昆侖，發(fā)狂不已，取然谷……胃心痛也，取之大都、太白……脾心痛也，取之然谷、太溪……肝心痛也，取之行間、太沖……肺心病也，取之魚(yú)際、太淵。”從原文可以總結(jié)，臟腑氣逆影響到心而發(fā)生心痛，采用針刺該臟腑經(jīng)絡(luò)中的腧穴來(lái)治療，同時(shí)也選用表里經(jīng)脈的穴位。腎心痛取京骨、昆侖、然谷，胃心痛取大都、太白，脾心痛取然谷、太溪，肝心痛取行間、太沖，肺心痛取魚(yú)際、太淵。同時(shí)，胃心痛取相表里脾經(jīng)的大都、太白治療，脾心痛取然谷、太溪是足少陰腎經(jīng)之腧穴。

3.2.3 局部取穴 《靈樞·雜病》云:“心痛，當(dāng)九節(jié)刺之。”“九節(jié)”位于第九椎棘突下，為督脈的筋縮穴，刺按之或在其上下求之可治療心痛。

3.2.4 刺絡(luò)放血療法 刺絡(luò)放血是根據(jù)“菀陳則除之”的原則，在某些穴位或特定部位針刺，得氣后出針令其出血，或用鋒利三棱針刺入絡(luò)脈，具有祛瘀生新之效。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰:“心病者……刺郄中血者”;《素問(wèn)·繆刺論》治療卒心痛，用“刺然骨之前出血”的方法。

同時(shí)，《內(nèi)經(jīng)》中指出了不適用針刺治療的心痛?！鹅`樞·厥病》:“心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”，即對(duì)于有形實(shí)邪所致心痛，忌用針刺手法治療。

4 總結(jié)

從原文分析可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》從臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療原則、針刺方法等多個(gè)方面初步論述了對(duì)心痛病證的認(rèn)識(shí)，為后世對(duì)心痛的論治奠定了基礎(chǔ)，尤其5種心痛的針刺選穴理論，在臨床實(shí)踐中有很大的指導(dǎo)意義。在對(duì)經(jīng)文研讀中可以發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)胃心痛與胃脘痛有較明確的區(qū)分。《靈樞·五邪》“邪在心，則病心痛”;《靈樞·脹論》“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛。”可見(jiàn)，在當(dāng)時(shí)心痛和胃脘痛是有所區(qū)分的，并沒(méi)有混為一談。這一點(diǎn)在《素問(wèn)·五常證大論》亦有顯示:“大暑以行……心痛胃脘痛，厥逆鬲不通”，認(rèn)為暑邪可導(dǎo)致心痛，胃脘痛同一個(gè)病因，出現(xiàn)2種不同的表述情況，可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)心痛和胃脘痛是區(qū)別開(kāi)來(lái)的。胃心痛多因飲食積滯導(dǎo)致氣機(jī)不暢，胃氣上逆，上犯于心而導(dǎo)致，其病因在胃，但病位在心，尤其所描述“腹脹胸滿，心尤痛甚”的“尤”字，更能看出本為心痛，因?yàn)椤案姑浶貪M”而加劇了心痛，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌梗塞可由飽食誘發(fā)何其一致。至于胃脘痛是指心窩部以下、臍以上的胃脘部疼痛為主癥，或伴有脘脹、納呆、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥狀的一種病癥(11)。胃脘痛病位在胃，雖疼痛部位和胃心痛容易混淆，但根據(jù)病史細(xì)細(xì)辨來(lái)，亦可區(qū)別。

［1］王慶其.內(nèi)經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:464.

［2］肖亞新，王鎮(zhèn)鋼.論“血實(shí)宜決之”［J］.河北中醫(yī)，2008，30(9):999-1000.

［3］馬曉昌.陳可冀教授治療冠心病臨床經(jīng)驗(yàn)介紹——祛濁利濕與活血化瘀并重［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005(5):441-442.

［4］秦培森，范麗娟，劉克英，等.復(fù)方丹參丸治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛臨床觀察［J］.中成藥，2000(9):630-632.

［5］王璦芬，翟雯娟.紅花注射液治療冠心病心絞痛、心肌缺血臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003(9):1002-1003.

［6］劉學(xué)平.三七總甙片治療冠心病心絞痛療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2000(4):147.

［7］楊通寶.血府逐瘀口服液治療心絞痛50例臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007(2):6-7.

［8］寧保剛.血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛130例［J］.陜西中醫(yī)，2004(2):150.

［9］劉建和，莫觀海，唐路.丹紅注射液治療冠心病心絞痛瘀血證的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2006(12):1715-1716.

［10］馬駿，嚴(yán)季瀾.《內(nèi)經(jīng)》心痛證治探討［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2003，18(1):16.

［11］陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:160.