低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死的臨床研究

魏媛嬌徐亞男

（1 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死的臨床研究

魏媛嬌1徐亞男2

（1 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析皮下注射低分子肝素鈣（速避凝）對不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）的非Q波心肌梗死（NQMI）患者的臨床療效。方法 皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療7～10 d，觀察患者心絞痛癥狀，心電圖變化等臨床療效。結(jié)果 ①UAP患者用藥后心絞痛發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，程度減輕，每次發(fā)作持續(xù)時間較前縮短，心電圖ST段較前恢復(fù)。②NQMI患者用藥后，胸痛癥狀緩解較快，心電圖ST段恢復(fù)。③未發(fā)現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。結(jié)論 皮下注射低分子肝素鈣對UAP及MQMI治療有效，且安全。

低分子肝素鈣；不穩(wěn)定型心絞痛；非Q波心肌梗死

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）和非Q波心肌梗死（NQMI）均系常見的急性冠狀動脈綜合征。本組病例參照1997年WHO冠心病心絞痛診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)及1999年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院急性心內(nèi)膜下心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。多年來在臨床中采取硝酸酯類、β阻滯劑、鈣拮抗劑聯(lián)合使用。近年來提出抗凝治療及抗血小板治療應(yīng)作為常規(guī)治療。我院自2010年1月至2012年12月應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療30例，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心絞痛短期內(nèi)發(fā)作頻繁或發(fā)作時間持續(xù)30 min以上。②心電圖ST段下降＞0.1 mV(avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV)。③口含硝酸甘油及靜點硝酸甘油效果不好。禁忌證：本組30例均除外血小板減少癥、急性胃十二指腸潰瘍出血、活動性肺結(jié)核咯血、痔瘡出血、腦出血、細菌性心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼、耳受傷或手術(shù)。本組又分為A、B組。

1.1.1 A組

UAP組22例，其中男性14例，女性8例，年齡45～75歲，平均年齡60.3歲。所有病例均表現(xiàn)在短期內(nèi)心絞痛頻繁發(fā)作，疼痛持續(xù)時間延長或進行性加重，而常規(guī)靜點硝酸甘油治療無明顯好轉(zhuǎn)，12例患者伴有靜息心絞痛發(fā)作。其中初發(fā)勞力型心絞痛2例，惡化勞力型（包括臥位型）心絞痛8例，自發(fā)型心絞痛12例。按Braunwald分級為Ⅰ級10例（新近發(fā)生的嚴(yán)重或加劇的心絞痛）；Ⅱ級4例（除前者外，還伴有靜息時也出現(xiàn)的亞急性心絞痛；即靜息心絞痛在近1個月內(nèi)有發(fā)生，但48 h內(nèi)無發(fā)作）；Ⅲ級8例（即近48 h內(nèi)有靜息心絞痛發(fā)作）。本組患者心絞痛發(fā)作時均有心電圖ST段的動態(tài)演變（即發(fā)作時ST段較前下移＞0.1 mV），并經(jīng)血清心肌酶檢查除外急性心肌梗死。同時本組22例均無誘發(fā)心肌缺血加重的心外因素，如：感染、貧血、甲亢等。

1.1.2 B組

NQMI組8例，其中男性4例，女性4例，年齡55～70歲，平均年齡65歲。其中前壁NQMI 4例，前壁合并下壁2例，前側(cè)壁2例。本組8例患者心肌缺血性胸痛持續(xù)30 min以上，心電圖ST段廣泛下降＞0.1 mV，T波低平、雙向、倒置，心肌酶均成倍增高。兩組共選病例30例，查血小板計數(shù)（BPC），出、凝血時間（BT、CT）均正常。

1.2 用藥方法及療效判定

以低分子肝素鈣（速避凝）0.4 mLIHQ12h 7～10 d。療效判定：觀察用藥后心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及最長持續(xù)時間，心電圖ST-T動態(tài)變化，有無出血及出血傾向。本組30例均輔以抗血小板治療，其中口服阿司匹林28例，口服抵克利得2例，并均予靜點硝酸甘油常規(guī)治療。

2 結(jié) 果

2.1 皮下注射低分子肝素鈣2 d后UAP組心絞痛癥狀逐漸減輕、好轉(zhuǎn)。其中14例用藥2 d后在住院期間未再發(fā)作心絞痛。余8例平均心絞痛發(fā)作次數(shù)減少（從平均3～4次/日降至平均1次/日），發(fā)作最長的心絞痛持續(xù)時間縮短（≤10分鐘/次），用藥1周后心絞痛癥狀基本緩解。心電圖顯示ST段較快恢復(fù)至正?；蚪咏＃渲蠸T段恢復(fù)至基線水平16例，余6例ST段亦有所回升（ST段下降＜0.1 mV），倒置T波變淺或T波恢復(fù)平坦、直立。

2.2 皮下注射低分子肝素鈣后，NQMI患者在2 d內(nèi)心絞痛癥狀很快緩解4例，3～5 d后漸緩解4例。心電圖ST段4例恢復(fù)至基線水平，4例較前有所恢復(fù)（ST段下降＜0.1 mV），倒置T波變淺或平坦、雙向。用藥48～72 h后復(fù)查CPK8例均已恢復(fù)正常。停藥后復(fù)查血清心肌酶8例均基本恢復(fù)正常?？鼓委熐?、后心肌酶平均值分別為：CK為525.7 U/L、81.2 U/L，GOT為126.1 U/L、24.5 U/L，LDH為633.2 U/L、268.0 U/L，α-HBDH為399.6 U/L、156.3 U/L。

2.3 皮下注射低分子肝素鈣后本組30例患者總有效率100 %。

2.4 皮下注射低分子肝素鈣后本組30例患者前3 d內(nèi)查BPC、BT、CT均正常；尿常規(guī)（-），未發(fā)現(xiàn)血尿；便潛血（-）。未發(fā)現(xiàn)用藥過程中有皮膚及黏膜出血，消化系統(tǒng)出血、泌尿系統(tǒng)出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等不良反應(yīng)?？鼓委熐啊⒑笱“逵嫈?shù)及出凝血時間平均值分別為：BPC為19.7萬/立方毫米、17.8萬/立方毫米，BT為1.8 min、2.2 min， CT為2.7 min、3.3 min。

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）和非Q波心肌梗死（NQMI）均系臨床常見的急性冠狀動脈綜合征，預(yù)后嚴(yán)重，易惡化為急性心肌梗死或猝死，因此應(yīng)采取積極合理治療，改善預(yù)后。以往臨床中藥物治療常常采用靜脈滴注硝酸甘油，同時應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物，輔以β阻滯劑、降脂藥物等。而在臨床實踐中，常見到有些患者對靜點硝酸甘油療效不佳，用藥時間延長又會出現(xiàn)耐藥性[1-4]。據(jù)近年來研究證實，UAP和NQMI發(fā)病機制相同，程度較近。一般認為，冠心病各種危險因素等機體內(nèi)外損傷因素，引起冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊之纖維帽出現(xiàn)潰瘍或破裂，膠原纖維和脂質(zhì)核心暴露，引發(fā)血小板維積，冠狀動脈內(nèi)血栓形成[5-8]。上述血栓多為白色血栓（不是急性Q波心肌梗死之梗死相關(guān)血管內(nèi)富含纖維蛋白的紅血栓），加重血管狹窄，但尚未完全堵塞，此時應(yīng)首選抗凝治療。從藥物的作用機制來看，肝素主要是催化抗凝血酶Ⅲ的反應(yīng)，快速對凝血酶產(chǎn)生抑制，使凝血酶的活性下降，產(chǎn)生抗凝作用，減少血栓的形成與擴展[9,10]。低分子肝素特點是抗Xa活性大于抗Ⅱa（凝血酶），抗血栓作用增強，出血不良反應(yīng)減少，對UAP及NQMI有可靠作用。本結(jié)果顯示，皮下注射低分子肝素鈣能使心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度減輕，心絞痛發(fā)作時間縮短或疼痛癥狀緩解，還使心電圖ST-T變化得到一定程度改善，對治療UAP和NQMI療效顯著。同時用藥后未發(fā)現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，安全性高。對Braunwald Ⅲ級UAP，有人主張可考慮用溶栓治療，但國外多數(shù)中心臨床驗證結(jié)果顯示，對所有UAP患者仍應(yīng)以抗凝及抗血小板治療為宜，溶栓治療可使QMI發(fā)生率增加[11-13]。

目前，國際上經(jīng)多年研究而趨于認為，UAP及NQMI抗凝和抗血小板治療，療效肯定，安全可靠，應(yīng)作為常規(guī)治療。

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