脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折

何東偉 張 靜 張惠杰

（廣東省高州市長(zhǎng)坡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 高州 525242）

脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折

何東偉 張 靜 張惠杰

（廣東省高州市長(zhǎng)坡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 高州 525242）

目的探討脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定在Pilon骨折應(yīng)用中的臨床療效分析。方法回顧性分析我院2012年2月至2012年8月期間我院因Pilon骨折需行脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療患者50例，其中按Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型24例Ⅲ型12例。結(jié)果隨訪該50例患者，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均隨訪時(shí)間11個(gè)月，按Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，愈合優(yōu)30例，良12例，可6例，差2例，優(yōu)良率84%。所有患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間13.5周。結(jié)論經(jīng)臨床驗(yàn)證，治療Pilon骨折目前最理想的內(nèi)固定物為脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間和早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉是保證療效滿意的重要環(huán)節(jié)。

脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板；內(nèi)固定；Pilon骨折

Pilon骨折是人體脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面由于高能量因素導(dǎo)致?lián)p傷所誘發(fā)的骨折[1]，以脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嵌壓以及脛骨下1/3粉碎性骨折為主要臨床表現(xiàn)。近年來我國交通、工業(yè)以及建筑業(yè)的迅速發(fā)展，由于高能量損傷所引起的Pilon 骨折正呈一定趨勢(shì)逐年遞增，這種骨折干骺端壓縮粉碎性程度不穩(wěn)定，預(yù)后不良的原因基本上以關(guān)節(jié)軟骨損傷和關(guān)節(jié)面不平整為主要因素。我院經(jīng)過長(zhǎng)期的分析研究試驗(yàn)，確定脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定對(duì)Pilon骨折效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2012年2月至2012年8月期間我院因Pilon骨折需行脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療患者50例，其中患者男35例，女15例；年齡19～51歲，平均年齡（31±3.5）歲；按Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型24例Ⅲ型12例；開放性骨折16例，閉合性骨折34例；從受傷到手術(shù)開始時(shí)間1～13 h，平均時(shí)間（5±2.5）h；合并脊柱骨折6例，跟骨骨折4例，距骨骨折5例，骨盆骨折4例，其他部位骨折4例。

1.2 治療方法

予以閉合性骨折患者石膏托暫時(shí)固定或者局麻后行跟骨牽引，開放性骨折患者予以清創(chuàng)后縫合傷口，以石膏托外固定或者跟骨牽引，同時(shí)給予抗生素常規(guī)劑量用藥，預(yù)防感染。等到腫脹消退后，予以開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，依據(jù)AO所推薦4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，一是復(fù)原腓骨長(zhǎng)度，使腓骨骨折者有效合并，于小腿后外側(cè)取切口，使骨折復(fù)位暴露后，選取1/3管形鋼板或重建鋼板進(jìn)行固定。脛骨關(guān)節(jié)面重建，于脛骨前外側(cè)取切口，兩側(cè)口之間保持7 cm長(zhǎng)度，確保前皮膚橋血供的順利，供手術(shù)醫(yī)師在直視下，選取克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，臨時(shí)固定并復(fù)原關(guān)節(jié)面的平整。植骨，發(fā)生壓縮的關(guān)節(jié)面復(fù)位后會(huì)遺留空腔，將切取的患者自體髂骨植入，或者經(jīng)冷凍干燥后的同種異體骨，避免復(fù)位的關(guān)節(jié)面回縮和骨不連發(fā)生。脛骨固定，所有患者均于脛骨的前外側(cè)選用遠(yuǎn)端解剖鋼板進(jìn)行固定，保證螺釘擰緊狀態(tài)，加壓骨折塊，嚴(yán)防螺釘穿透關(guān)節(jié)軟骨。在術(shù)后注意抗炎、脫水以及抬高患肢，24～48 h內(nèi)拔除傷口引流物，指導(dǎo)家屬從術(shù)后第3天開始予以患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。

1.3 療效分析

依據(jù)Mazur[2]踝關(guān)節(jié)表現(xiàn)和功能評(píng)分系統(tǒng)，＞92分為優(yōu)，踝關(guān)節(jié)腫脹徹底消退，步態(tài)正常，活動(dòng)自如，87～92分為良，踝關(guān)節(jié)輕度腫痛，步態(tài)正常，但活動(dòng)度在正常的3/4左右，65～86分為可，活動(dòng)時(shí)可發(fā)生疼痛，活動(dòng)度約是正常的1/2，步態(tài)仍正常，＜65分為差，行走時(shí)或者靜止時(shí)均發(fā)生疼痛，活動(dòng)時(shí)僅是正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均自愿配合調(diào)查接受隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均隨訪時(shí)間11個(gè)月，按Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，愈合優(yōu)30例（占總數(shù)60%），良12例（占總數(shù)24%），可6例（占總數(shù)12%），差2例（占總數(shù)4%），優(yōu)良率84%。所有患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間13.5周。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況為，傷口皮膚壞死3例（占總數(shù)6%），其中閉合性骨折1例，于手術(shù)后切口發(fā)生皮膚壞死，換藥后得到有效痊愈，開放性骨折2例，創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚軟組織條件變差，于術(shù)后二期予以局部皮瓣移植，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例（占總數(shù)2%）。

3 討 論

目前臨床對(duì)于Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚未完全統(tǒng)一，手術(shù)的優(yōu)勢(shì)時(shí)間雖然為早固定、早鍛煉，但皮膚由于創(chuàng)傷而不適合進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后萬一出現(xiàn)軟組織壞死或感染即可誘發(fā)內(nèi)固定物失敗。此次試驗(yàn)的所有病例于跟骨牽引進(jìn)行中出現(xiàn)水皰，待其和水腫消失直到創(chuàng)面愈合一般距離受傷時(shí)間約10 d，此時(shí)擇期手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小[3，4]。術(shù)后早期可出現(xiàn)的并發(fā)癥常見的有皮膚軟組織壞死以及感染，通常是在局部腫脹或者牽拉力較高時(shí)予以強(qiáng)行縫合傷口所誘發(fā)，所以選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后十分關(guān)鍵。經(jīng)過我們長(zhǎng)期研究，發(fā)現(xiàn)在組織水腫徹底消退后，一般約10～12 d予以手術(shù)安全系數(shù)較高。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員要充分重視傷口引流，避免皮下出現(xiàn)積液。手術(shù)操作過程中動(dòng)作需輕柔，盡量降低組織損傷發(fā)生率，減少手術(shù)時(shí)間，特別是暴露手術(shù)視野的時(shí)間，保證及時(shí)的抗生素+生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，避免并發(fā)癥的發(fā)生。若患者合并腓骨骨折，需先予以復(fù)位腓骨，復(fù)原其長(zhǎng)度，保證外踝和距骨之間的正常解剖關(guān)系，為脛骨復(fù)位以及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定打好基礎(chǔ)[5]。Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)進(jìn)行的關(guān)鍵就是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。充分植骨入已復(fù)位的關(guān)節(jié)面后所遺留的空隙，才能較好的支撐關(guān)節(jié)面骨塊，避免關(guān)節(jié)面再度塌陷。植骨可以有效使脛骨遠(yuǎn)端干骺端的連續(xù)性復(fù)原，避免術(shù)后發(fā)生骨不連。傳統(tǒng)手術(shù)中應(yīng)用的鋼板、克氏針和螺釘不能有效達(dá)到目的，我們所選擇的脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板，具有獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)以及較好的動(dòng)力學(xué)性能，可牢固固定脛骨遠(yuǎn)端。綜上所述，經(jīng)臨床驗(yàn)證，治療Pilon骨折目前最理想的內(nèi)固定物為脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間和早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉是保證療效滿意的重要環(huán)節(jié)。

[1] 胡新宇,何雙華,項(xiàng)煒.脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖型鋼板治療Pilon骨折[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2008,12(14):100-101.

[2] 楊華,雷光華,李康華.脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,13(1):25-26.

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1671-8194（2014）27-0138-02