60例食管癌同步放化療的結(jié)果分析

甘贊輝 李濟(jì)培 王洪乾 何曉洪

（廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院腫瘤放療科，廣西 玉林 537000）

60例食管癌同步放化療的結(jié)果分析

甘贊輝 李濟(jì)培 王洪乾 何曉洪

（廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院腫瘤放療科，廣西 玉林 537000）

目的回顧性分析食管癌同步放化療結(jié)果，提高個(gè)體化治療的認(rèn)識(shí)。方法分析本院2005年1月至2007年12月收治的60例食管癌患者的臨床資料。結(jié)果1、3、5年生存率分別為58.3%、33.3%和23.3%。完全緩解組和部分緩解組的生存曲線有顯著差異（χ2=10.76，P=0.0010）；無(wú)緩解者均在1年死亡。蕈傘型組和髓質(zhì)型組的1、3、5年生存曲線有顯著差異（χ2=4.78，P=0.0288）；縮窄型及潰瘍型在1年內(nèi)病死率為87.5%，無(wú)長(zhǎng)期生存。食管癌上、中及下三段的1、3、5年生存曲線無(wú)明顯差異（χ2=3.96，P=0.1379）。二維與三維技術(shù)放療1、3、5年的生存曲線無(wú)差異（χ2＝0.02，P=0.8759）。食管癌死亡原因主要為局部未控和局部復(fù)發(fā)占73.9%。結(jié)論食管癌同步放化療是種有效治療方法，其療效與其個(gè)體敏感性相關(guān)，制定個(gè)體化療模式，有可能進(jìn)一步提高療效。

食管腫瘤；放射療法；化學(xué)療法；個(gè)體化治療

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)腫瘤，食管癌放射治療后5年生存率僅為6%～10%[1，2]，目前同期放化療在局部食管治療中已廣泛應(yīng)用，但仍有70%患者治療效果差。食管癌用相同劑量、相同治療方法卻有不同的預(yù)后，提示食管癌治療存在個(gè)體差異。我們回顧性分析了我院60例同步放化療食管癌的臨床資料和治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2005年1月至2007年12月收治食管癌患者的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)為有病理確診、影像檢查完善且接受根治性目的同步放化療的患者。60例初治食管癌中，男性38例，女性22例，中位年齡52歲。其中鱗癌53例，腺癌7例。病變部位：胸上段及頸段23例，胸中段27例，胸下段10例。X射線分型：髓質(zhì)型39例，蕈傘型13例，縮窄型4例，潰瘍型4例。病灶中位長(zhǎng)度6.2 cm，T1-2N0M010例，T3-4N0M0 26例，T1-4N1M0 24例。

1.2 放療及化療方法

60例均為同步放化療，采用6 MV-X射線照射，放療方式有三野等中心、前后對(duì)穿加前后斜穿野、三維適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)。35例用二維技術(shù)放療，照射野的長(zhǎng)度為上外放3 cm下外放4 cm，寬度為5～7 cm，分割方法為每次2 Gy，每天1次，每周5 d，總放射劑量為60～70 Gy，共30～35 d。25例用三維適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)，大體腫瘤靶區(qū)（GTV）為食管原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)（CTV），CTV是GTV加上其上下3 cm正常食管，左右前后均不外放，等于食管輪廓外緣。計(jì)劃靶區(qū)（PTV），PTV是CTV周?chē)夥? cm，淋巴結(jié)不進(jìn)行預(yù)防性照射，分割方法為每次2 Gy，每天1次，每周5 d，總放射劑量為60～66 Gy，共30～33 d，野數(shù)為3～6個(gè)?；熡肈F方案，于放療第1周及第5周，放療結(jié)束后于第1月及第2個(gè)月各化療1個(gè)周期。

1.3 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)則用食管鋇餐造影結(jié)合CT評(píng)價(jià)食管癌近期療效標(biāo)準(zhǔn)：放療后造影評(píng)價(jià)CR同時(shí)CT測(cè)量最大管壁厚度≤1.20 cm，且放療后殘存淋巴結(jié)體積≤1.00 cm3者定義為完全緩解；療后造影評(píng)價(jià)PR或CT測(cè)量最大管壁厚度＞1.20 cm者以及造影評(píng)價(jià)CR且CT測(cè)量最大管壁厚度≤1.20 cm，但放療后殘存淋巴結(jié)體積＞1.00 cm3者，均定義為部分緩解；造影評(píng)價(jià)NR或療末復(fù)查CT有新發(fā)病灶者，定義為無(wú)緩解或病情進(jìn)展。治療毒副作用的評(píng)定：早期和后期放射反應(yīng)觀察器官包括肺、食管、骨髓、脊髓、心臟。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按RTOG早期放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RTOG/EORTC后期放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，CR率用χ2檢驗(yàn)，用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計(jì)生存率，Log rank檢驗(yàn)差別的顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 同步放化療療效

總完全緩解為30.0%（18例），部分緩解為58.3%（35例），無(wú)緩解11.7%（7例），中位生存時(shí)間20個(gè)月。1、3、5年生存率分別為58 .3%、33.3%和23.3%。完全緩解組和部分緩解組患者的 1、3、5年生存率分別為83.3%、66.67.4%、55.6%和57.1%、22.9%、11.4%，生存曲線有顯著差異（χ2=10.76，P=0.0010）；無(wú)緩解者均在1年死亡。食管癌蕈傘型CR率為53.8%（7/13），髓質(zhì)型CR為17.9%（7/39）（χ2=6.3860，P=0.012），兩組1、3、5年生 存 率 分 別為84.6%、69.2%、53.9%和59.0%、28.2%、18.0%，兩條生存曲線有顯著差異（χ2=4.78，P=0.0288）；縮窄型及潰瘍型在1年內(nèi)死亡87.5%（7/8），無(wú)長(zhǎng)期生存。二維與三維技術(shù)治療的1、3、5年生存率分別為56.3%、34.4%、21.9%和60.7%、32.1%、25.0%，兩條生存曲線無(wú)差異（χ2＝0.02，P=0.8759）。食管癌上、中及下三段的CR率為30.4%（7/23）、22.2%（6/27）、20.0%（1/10），1、3、5年生存分別為65.2% 、43.5% 、30.4%和59.6%、33.3%、22.2%和40.0%、10.0%、10.0%，3條曲線無(wú)明顯差異（χ2=3.96，P=0.1379）。46例死亡患者中，死亡原因?yàn)榫植课纯睾途植繌?fù)發(fā)占73.9%（34例），非癌性占8.7%（4例），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17.4%（8例）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于肝2例、腹膜后淋巴結(jié)2例、肺2例、骨、腦轉(zhuǎn)移各1例。

2.2 不良反應(yīng)

同步放化療的急性毒性反應(yīng)主要為血液和食管黏膜反應(yīng)，白細(xì)胞下降1～2級(jí)40%、3～4級(jí)14%。急性黏膜反應(yīng)3+4級(jí)發(fā)生率16%。后期毒性反應(yīng)發(fā)生增加不明顯，主要表現(xiàn)為食管狹窄和穿孔。

3 討 論

3.1 同步放化療的依據(jù)及療效

食管癌既是局部區(qū)域性疾病，又是全身性疾病，臨床上認(rèn)為局限的食管癌，70%以上有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，50%以上有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。同期放化療在食管癌治療中應(yīng)用，是應(yīng)用化療藥物的放射增敏增加對(duì)局部腫瘤的作用；化療抑制放射治療后腫瘤細(xì)胞亞致死性和潛在致死性損傷修復(fù)；兩種治療形式在治療的開(kāi)始同時(shí)介入，對(duì)局部病變和遠(yuǎn)地亞臨床轉(zhuǎn)移灶均不存在治療延遲，治療強(qiáng)度提高，提高了局部控制率和生存率。經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，順鉑、氟尿嘧啶同其他化療藥物相比較，不但對(duì)食管癌單藥有效率高，而且有明顯的放射增敏作用[4]。筆者組食管癌同步放化療5年生存率為23.3%，和單純手術(shù)5年生存率20%～30%[5，6]相當(dāng)。季斌等[7]前瞻性研究結(jié)果顯示化療加放療食管癌5、10年生存率明顯高于單純放療。

3.2 同步放化療如何達(dá)到個(gè)體化

食管癌同步放化療仍有近2/3的患者療效差，這不是放療技術(shù)性問(wèn)題，與放療敏感性相關(guān)。2010年趙快樂(lè)統(tǒng)計(jì)了復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院進(jìn)行的一個(gè)小樣本3D-CRT/IMRT前瞻性研究的療效，該研究采用了與二維放療時(shí)相似的入組條件，完全相同的分割方法、放療劑量和照射野，患者1、3年生存率與二維放療時(shí)基本相同，分別為77%和41%[4]。張志賢等[8]報(bào)道食管癌術(shù)前放射治療的研究結(jié)果表明，采用相同時(shí)間劑量因子（DT 200 cGy/次，共DT40 Gy，4周）方案放射治療卻出現(xiàn)不同程度的放射治療反應(yīng)，且重度、中度、輕度反應(yīng)的生存率有顯著性差異。筆者組經(jīng)果分析提示食管癌不同類(lèi)型對(duì)放化療敏感度不同，出現(xiàn)完全緩解及生存率不同，治療前根據(jù)X線分型選擇治療方法是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療簡(jiǎn)單有效的手段。如何使同步放化療更具針對(duì)性，陳爾成等[9]研究發(fā)現(xiàn)同步放化療比單純放療可顯著提高KPS評(píng)分90、T3、N1、M0期患者的生存率，提高KPS評(píng)分80、T2、N0、M1a期患者生存率的趨勢(shì)較明顯，這部分患者適宜采用同步放化療。對(duì)放療不敏感的病例，通過(guò)改變劑量分割方式，縮短療程，能提高療效，但通過(guò)提高總放療量來(lái)提高療效也難奏效。楊宗貽等[10]和肖澤芬等[11]均報(bào)道即使提高腫瘤總劑量仍有部分患者手術(shù)或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘存。汪洋、施學(xué)輝等[12]研究結(jié)果顯示加速超分割治療食管癌的療效均明顯優(yōu)于常規(guī)放射治療的歷史水平，連續(xù)加速超分割組并沒(méi)有進(jìn)一步提高生存率和局部控制率，后程加速超分割可能更適合于與化療聯(lián)合應(yīng)用。提高療治效，減少治療失敗，需要考慮有互補(bǔ)作用的綜合治療。同期放化療繼以手術(shù)和單純同期放化療之間生存率沒(méi)有明顯差異[13，14]，亞組分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對(duì)放化療后達(dá)完全緩解者并未提高生存率，但對(duì)放化療后病灶殘留的患者進(jìn)行挽救性手術(shù)可能提高了療效[13]。RT0G0246是一個(gè)嘗試用PET/CT來(lái)確定食管癌放化療后個(gè)體化后續(xù)治療的前瞻性Ⅱ期試驗(yàn)，該方案僅對(duì)放化療后PET/CT發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留和局部復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行選擇性手術(shù)，這一研究結(jié)果表明，有選擇性手術(shù)有利于使部分患者避免手術(shù)，保留食管[15]。食管癌主要死亡原因?yàn)榫植课纯睾蛷?fù)發(fā)，也有一部分為非癌性死亡。肖澤芬等[16]研究食管癌放療后以穿孔死亡為主要原因占75.0%，其中無(wú)腫瘤穿孔死亡占33.3%。如果用較準(zhǔn)確的方法如根據(jù)食管癌放化療后反應(yīng)程度評(píng)估療效，對(duì)放化療不敏感者及時(shí)停止放化療，改為手術(shù)治療或靶向治療等；對(duì)于放化療敏感者，根據(jù)腫瘤縮程度，調(diào)整放療劑量，減少非癌性死亡。實(shí)行個(gè)體化治療，有可能進(jìn)一步提高食管癌放化療效果。

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Analysis of Synchronous Chemotherapy and Radiotherapy on 60 Patients with Esophageal Carcinoma

GAN Zan-hui, LI Ji-pei, WANG Hong-qian, HE Xiao-hong
(Department of Radiation Oncology, Yulin Red Cross Hospital, Yulin 537000, China)

ObjectiveResults of synchronous chemotherapy and radiotherapy on esophageal carcinoma were retrospectively analyzed for raising awareness of individualized treatment.MethodsClinical information of 60 cases with esophageal carcinoma admitted to our hospital from January 2005 to December 2007 was analyzed.ResultsSurvival rates of 1 year, 3 years, 5 years were 58.3%, 33.3% and 23.3% respectively. There was significant difference in the survival curves of complete response group and partial response group(χ2=10.76, P=0.0010); Those without any mitigation all died within one year. There was significant difference in the survival curves of fungating type group and medulla type group among 1 year, 3 years, 5 years(χ2=4.78, P=0.0288); the mortality rate of sclerotic type and ulcer type within one year was 87.5%, no long-term survival. There was no significant difference in the survival curves of upper, middle and lower three sections of esophageal carcinoma among 1 year, 3 years, 5 years(χ2=3.96, P=0.1379). Besides, there was no significant difference in the survival curves of two-dimension and three-dimension technologies among 1 year, 3 years, 5 years(χ2=0.02, P=0.8759). The main causes of mortality were local uncontrolled and local recurrence, accounting for 73.9%.ConclusionSynchronous chemotherapy and radiotherapy was effective in the treatment of esophageal carcinoma, its efficacy associated with individual sensitivity. Developing individual chemotherapy models made it possible to further enhance the effect.

Esophageal carcinoma; Radiotherapy; Chemotherapy; Individualized treatment

R735.1

B

1671-8194（2014）27-0023-02