陣發(fā)性偏側(cè)頭痛診斷及治療研究進(jìn)展

黃 倩 齊晶晶 王 敏 于挺敏 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

1 PH發(fā)病的臨床特點(diǎn)

1.1 與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的臨床特點(diǎn)

1.1.1 疼痛部位 頭痛發(fā)生于眶、眶上或顳部〔1〕。英國(guó)一項(xiàng)對(duì)31例患者的研究觀察顯示77%的患者疼痛位于眶和顳部，55%的患者位于眶上/額部，42%位于枕部。少數(shù)位于頭頂部、三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)、頸部、鼻部、下頜部、耳、牙和肩部等。疼痛嚴(yán)格局限于單側(cè)，左側(cè)或右側(cè)發(fā)作的比例大致相等〔2〕。罕見雙側(cè)或超過中線頭痛的報(bào)告〔1，3～5〕。

1.1.2 疼痛程度 頭痛發(fā)作時(shí)，疼痛程度十分劇烈，甚至可有自殺傾向〔6，7〕。Cittadini等〔2〕對(duì)疼痛程度進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)測(cè)試，結(jié)果顯示65%的患者描述最痛時(shí)可達(dá)10分，87%的患者超過8分。

1.1.3 伴隨自主神經(jīng)癥狀 頭痛伴隨的自主神經(jīng)癥狀以流淚、結(jié)膜充血、流涕為多見。英國(guó)報(bào)告的PH患者中，87%伴頭痛同側(cè)眼流淚，68%結(jié)膜充血，58%流涕，鼻充血、上瞼下垂及面部潮紅者各占55%，少數(shù)報(bào)告有眼瞼水腫、前額或面部出汗，耳悶、耳脹，瞳孔縮小，瞳孔放大及面頰腫脹〔2〕。印度近期的一項(xiàng)報(bào)告同樣顯示流淚和結(jié)膜充血是最常見的顱內(nèi)自主神經(jīng)癥狀，分別占76%和65%〔8〕。另有少數(shù)病例不伴自主神經(jīng)癥狀，或伴雙側(cè)自主神經(jīng)癥狀〔4，9，10〕。

1.1.4 疼痛每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間 頭痛發(fā)作每次持續(xù)2～30 min〔1〕。Prakash等〔8〕的一項(xiàng)對(duì) PH 患者的回顧性分析顯示頭痛可持續(xù)幾秒鐘至3 h，其中24%的患者疼痛時(shí)間超過30 min，且這部分患者均已排除叢集性頭痛的診斷。Boes等〔3〕的觀察顯示頭痛平均持續(xù)26 min，Cittadini等〔3〕觀察得到的結(jié)果為17 min。

1.1.5 發(fā)作頻率 頭痛的發(fā)作頻率存在很大的波動(dòng)性，每天可發(fā)作2～50次，超過一半時(shí)間的發(fā)作頻率在每天5次以上，平均 11 次/d〔2〕。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中未涉及的臨床特點(diǎn)

1.2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 本病可發(fā)生在各年齡人群，報(bào)道中最小發(fā)病年齡為3歲，最大發(fā)病年齡81歲，平均發(fā)病年齡34歲，男女的發(fā)病率大致相等。CPH比EPH更為常見，約占PH的4/5〔9，11～14〕。

1.2.2 疼痛性質(zhì) 頭痛以銳痛、刺痛、搏動(dòng)樣痛為主，分別占52%、48%、32%，少數(shù)伴有射擊樣痛、燒灼感、厭煩感、壓力等〔2〕。

3．語料庫(kù)中的語料數(shù)據(jù)經(jīng)過元信息（包括文獻(xiàn)編目、館藏地、成書年代等）標(biāo)記、切詞、詞性與句法標(biāo)注等精細(xì)加工處理，提高研究的深度和廣度。

1.2.3 晝夜節(jié)律及一年的周期性 頭痛24 h內(nèi)可隨時(shí)發(fā)作，不存在夜晚發(fā)作增加的趨勢(shì)。但有快速動(dòng)眼睡眠階段發(fā)作增加的報(bào)道。部分患者發(fā)作期與季節(jié)有關(guān)，特定在某個(gè)季節(jié)或者某個(gè)月份發(fā)作，其他時(shí)間緩解〔2，3，15〕。

1.2.4 誘發(fā)因素 多數(shù)病人發(fā)作無明顯誘因，少數(shù)報(bào)道如精神壓力、壓力后放松、酒精、強(qiáng)烈的氣味、體育鍛煉、頸部運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)、硝酸甘油等為誘因者〔2，16，17〕。

1.2.5 偏頭痛的癥狀 有些患者頭痛發(fā)作時(shí)伴有偏頭痛的癥狀。有研究表明，87%的患者頭痛發(fā)作時(shí)至少伴有畏光、惡心、嘔吐中的一項(xiàng)，且這部分患者均無偏頭痛史或偏頭痛的家族史〔3〕。

1.2.6 其他伴隨癥狀 患者發(fā)病過程中多數(shù)伴有激動(dòng)或焦慮不安，比例高達(dá)80%，嚴(yán)重的甚至伴有侵略性的言語。

2 診斷及對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)修改的建議

目前尚無對(duì)本病有特異性意義的輔助檢查手段，診斷本病主要依據(jù)臨床特點(diǎn)，以國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)頭痛分類委員會(huì)制定的第三版國(guó)際頭痛分類(ICHD-3)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

近年來對(duì)PH的臨床研究發(fā)現(xiàn)一部分病人的表現(xiàn)并不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有條件。如頭痛的部位更廣泛，伴隨的自主神經(jīng)癥狀更多樣，頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間及頻率范圍更大;發(fā)病時(shí)多數(shù)患者伴有激動(dòng)或焦慮不安，且發(fā)生比例較高，于是有人建議將其納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICHD-3較前版(ICHD-2)新增了顱內(nèi)自主神經(jīng)癥狀中的前額和面部發(fā)紅及耳朵脹滿感。但為了提高PH的診斷率，降低誤診率，對(duì)現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步精煉。

研究中也有人報(bào)道有些患者的頭痛部位為雙側(cè)，有些無自主神經(jīng)癥狀或?yàn)殡p側(cè)自主神經(jīng)癥狀。于是我們大膽猜想，可以將此類疾病歸為PH的子類，可命名為無自主神經(jīng)癥狀的PH、雙側(cè)自主神經(jīng)癥狀的PH等，同時(shí)給予此類疾病相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PH限制太多，對(duì)現(xiàn)有的診斷進(jìn)行修改提升是很有必要的。

3 鑒別診斷

為了排除導(dǎo)致類似本病癥狀的繼發(fā)原因，仍應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的查體和必要的輔助檢查，并與下列疾病相鑒別:

3.1 叢集性頭痛(CH)PH與叢集性頭痛的關(guān)系尚不明確，兩者均為單側(cè)頭痛并伴自主神經(jīng)癥狀。但在發(fā)作持續(xù)時(shí)間和頻率上不同。與PH相比，叢集性頭痛具有更長(zhǎng)的發(fā)作時(shí)間和更低的發(fā)作頻率。發(fā)作頻率從隔日1次到每日8次，每次持續(xù)15～180 min。發(fā)病以男性多見，男性發(fā)病率比女性高3～4 倍〔1〕。

3.2 伴結(jié)膜充血及流淚的單側(cè)短暫性神經(jīng)痛樣頭痛(SUNCT)

SUNCT大多數(shù)發(fā)作發(fā)生在白天。發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較PH更短，為5～240 s，而發(fā)作頻率可高達(dá)3～200次/d。頭痛僅限于三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)，突出的自主神經(jīng)癥狀為流淚和結(jié)膜充血〔1，18〕。

3.3 繼發(fā)性PH綜合征鑒別 文獻(xiàn)報(bào)道的繼發(fā)性PH原因包括:蝶鞍的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、肺上溝瘤、海綿竇腦膜瘤、額葉腫瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、灰結(jié)節(jié)錯(cuò)構(gòu)瘤、膠原血管病、腦血管疾病、枕部梗死、顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重的眼窩周圍炎癥等，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別〔19〕。

4 PH可能的發(fā)生機(jī)制

目前缺乏對(duì)PH病因和發(fā)病機(jī)制的滿意解釋，吲哚美辛對(duì)該病的良好療效，為探討發(fā)病機(jī)制提供了切入點(diǎn)。

4.1 三叉神經(jīng)自主神經(jīng)反射的激活 在PH的急性發(fā)作期，疼痛側(cè)頸外靜脈血中三叉神經(jīng)激活的標(biāo)志物降鈣素基因相關(guān)肽和副交感神經(jīng)激活的標(biāo)志物血管活性腸肽的含量均高。給予吲哚美辛治療后，兩種神經(jīng)肽降至接近正常水平〔20〕。這些神經(jīng)肽可導(dǎo)致腦膜血管的擴(kuò)張、血漿外滲、血小板激活、肥大細(xì)胞脫顆粒，從而引起頭痛和自主神經(jīng)癥狀，但何種原因?qū)е律鲜鑫镔|(zhì)釋放增加尚不清楚〔21〕。

4.2 下丘腦的功能失調(diào) 某些患者表現(xiàn)頭痛發(fā)作的季節(jié)性變化，推測(cè)與下丘腦調(diào)節(jié)生物鐘功能紊亂和褪黑素分泌異常有關(guān)。吲哚美辛和褪黑素有著相似的結(jié)構(gòu)式，本病患者對(duì)吲哚美辛的良好反應(yīng)支持這一推測(cè)〔22〕。下丘腦后部和腦干的激活已經(jīng)被視為三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛的標(biāo)志，PH發(fā)作時(shí)正電子發(fā)射斷層掃描顯示頭痛對(duì)側(cè)的下丘腦后部血流量增加，甚至累及到了該側(cè)的中腦腹側(cè)部〔23〕。

4.3 NO的作用 NO能調(diào)節(jié)降鈣素基因相關(guān)肽的釋放，誘導(dǎo)小動(dòng)脈的擴(kuò)張，從而引起頭痛〔17〕。吲哚美辛能夠通過控制內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)的NO合酶而抑制NO的產(chǎn)生，有些患者服用硝酸甘油能導(dǎo)致頭痛的發(fā)生，支持這一理論〔2，17〕。

5 PH的治療

5.1 藥物治療

5.1.1 吲哚美辛 為PH發(fā)作的首選藥物，通常在24～48 h內(nèi)迅速起效，其治療效果作為PH診斷條件之一。因?yàn)槠渌姆晴摅w類抗炎藥物對(duì)PH很少或沒有作用，因此認(rèn)為吲哚美辛對(duì)PH的療效是與前列腺素合成抑制無關(guān)的全新機(jī)制。吲哚美辛的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用方法是:25 mg，每日3次口服，如果3 d后不能達(dá)到滿意效果，可加量到每次50 mg，必要時(shí)可增加至每日225 mg。用藥一段時(shí)間后的停藥同樣重要，目的是為了觀察頭痛是否復(fù)發(fā)。一般停藥后頭痛在16～24 h內(nèi)復(fù)發(fā)。如果停藥后頭痛不再出現(xiàn)，意味著PH診斷是錯(cuò)誤的或者頭痛正處于緩解期。在這種情況下，為了確認(rèn)診斷，需要在下一次頭痛發(fā)作期重復(fù)進(jìn)行吲哚美辛治療〔24〕。約25%的患者服用吲哚美辛?xí)鹞改c道反應(yīng)〔25〕，為了避免不良反應(yīng)，可嘗試直腸給藥，劑量與口服相同，維持治療可應(yīng)用小劑量。對(duì)于慢性PH的患者，應(yīng)該長(zhǎng)期治療，但有少數(shù)停藥后長(zhǎng)時(shí)期緩解的報(bào)道，因此建議至少每6個(gè)月進(jìn)行一次停藥試驗(yàn)〔11〕。

5.1.2 其他藥物 臨床上也有使用托吡酯、拉莫三嗪、肉毒素A、環(huán)氧化酶-2型(COX-2)抑制劑、鈣離子通道阻滯劑治療該病有效的個(gè)案報(bào)道，但是例數(shù)太少，無法評(píng)價(jià)其治療效果。

5.2 外科治療

5.2.1 枕骨下類固醇注射 1%利多卡因3 ml、醋酸甲潑尼龍120 mg，注射在疼痛側(cè)的枕大神經(jīng)部位，認(rèn)為其機(jī)制為藥物具有對(duì)三叉神經(jīng)輸入的中央處理區(qū)的直接或間接的調(diào)節(jié)作用，能夠抑制三叉神經(jīng)自主神經(jīng)反射路徑〔26〕。

5.2.2 蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯 蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯是近年來新近治療PH的方法，是通過在鼻腔外側(cè)壁穿刺抵翼腭窩處，注射局麻藥(如1%布比卡因4 ml和2%甲哌卡因)及激素(氫化潑尼松)的方法進(jìn)行蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯。每周1次，5次為1療程。其機(jī)制尚不完全清楚，可能阻滯了從蝶腭神經(jīng)節(jié)通向下丘腦的間接神經(jīng)回路，從而逆轉(zhuǎn)了副交感神經(jīng)對(duì)顱內(nèi)血管的舒張作用〔27〕。

5.2.3 腦深部刺激 正電子發(fā)射斷層掃描顯示，CPH發(fā)作的急性期和發(fā)作間期均存在下丘腦后部的持續(xù)激活。腦深部的慢性電刺激可以使神經(jīng)元活動(dòng)減少。而且該治療的刺激參數(shù)可以調(diào)節(jié)，這樣既可以增強(qiáng)療效又能夠減少副作用〔28〕。

6 小結(jié)

陣發(fā)性偏側(cè)頭痛并不罕見，由于對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)研究較少。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，對(duì)陣發(fā)性偏側(cè)頭痛進(jìn)行廣泛、詳盡的臨床觀察和深入的發(fā)病機(jī)制探討對(duì)于深刻認(rèn)識(shí)本病具有重要意義。

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