中國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展歷程

陳景亮 (閩南師范大學(xué)歷史與社會發(fā)展學(xué)院，福建 漳州 363000)

受傳統(tǒng)敬老尊老文化的影響，結(jié)合政權(quán)需要，歷代王朝為老年人提供了相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)作為中國養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之一，成為當(dāng)代社會養(yǎng)老服務(wù)體系的支撐力量，但其發(fā)展仍有諸多不足。本研究回顧機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展歷程。

1 中國歷代養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

1.1 古代養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

1.1.1 孤獨園 古代為使孤老得其所，各地都曾建立相應(yīng)的養(yǎng)老場所給當(dāng)朝的老人養(yǎng)老?！抖Y記·王制》里提到的“序”與“學(xué)”，就是古代最早的養(yǎng)老場所，但正式設(shè)立專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是南北朝時期的孤獨園。其性質(zhì)為第一個官辦的正式救濟(jì)贍養(yǎng)機(jī)構(gòu)。孤獨園主要救濟(jì)無家可歸的孤兒及無人贍養(yǎng)的老人，同時也為負(fù)責(zé)收養(yǎng)的老人料理后事。

1.1.2 悲田院 唐玄宗開元二十三年，國家在京城長安洛陽兩地設(shè)立悲田院，對貧苦無依靠的老人實施救濟(jì)。悲田院的開支一開始是由國家撥款，僧人主持。唐末武宗時，則由國家撥款給相當(dāng)?shù)臎]收的寺院田產(chǎn)作為賑濟(jì)開支來源，地方各州府則分別撥給本地悲田院7×104～10×104m2(7～10公頃)田地，以供開支，并由各地長官選派年高德勛的老人來負(fù)責(zé)日常事務(wù)。

1.1.3 福田院 福田院設(shè)立于北宋初期并延續(xù)到北宋末年。招收“老疾孤窮”的無依無靠之人，長期在院內(nèi)收養(yǎng)和特殊時期的臨時收養(yǎng)者。規(guī)模上，北宋在京城開封設(shè)置東福田院和西福田院。費用上，福田院所需經(jīng)費由官府撥付。管理上，福田院由僧人主持院內(nèi)事務(wù)，官府定期派推判官、四廂使臣等官吏巡視指導(dǎo)。

1.1.4 居養(yǎng)院 居養(yǎng)院經(jīng)歷了北宋末期、南宋初期與后期三個發(fā)展高潮。招收“鰥、寡、孤、獨、癃老、疾廢、貧乏不能自存”之人。宋室南渡以后，居養(yǎng)院的設(shè)置極為普遍，村野鄉(xiāng)間也有設(shè)立。收養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)上，宋神宗時規(guī)定60歲以上老人為限，宋徽宗時把年齡降低到50歲以上。居養(yǎng)院的管理人員包括了僧人、官卒、童行等。管理上，入住者必須有保人擔(dān)保，經(jīng)官府審查核實，進(jìn)院時并要辦理登記，以防官吏舞弊、濫冒支出。經(jīng)費上，居養(yǎng)院的經(jīng)費大都由官府撥給。由于戰(zhàn)爭，居養(yǎng)院數(shù)量減少，隨后興起的養(yǎng)濟(jì)院逐漸取代了居養(yǎng)院的功能。

1.1.5 養(yǎng)濟(jì)院 南宋初年開始出現(xiàn)養(yǎng)濟(jì)院，經(jīng)歷了元明清三朝，不僅收養(yǎng)老人，還同時為貧民治病。養(yǎng)濟(jì)院的管理人員包括僧人、醫(yī)官和童行等。待遇上，明代與宋代水平大體相當(dāng)，保證能維持老人的最低溫飽水平。清朝各養(yǎng)濟(jì)院水平差異較大，直到乾隆初年才逐漸趨于統(tǒng)一。明代的養(yǎng)濟(jì)院規(guī)模很大，由于京師養(yǎng)濟(jì)院比其他各州縣的待遇更好，許多孤寡貧困老人不遠(yuǎn)千里來到京都，京城養(yǎng)濟(jì)院的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過地方。清朝，由于統(tǒng)治區(qū)域的擴(kuò)大，養(yǎng)濟(jì)院覆蓋范圍擴(kuò)大了，而隨著待收養(yǎng)人數(shù)的增加和清政府財力的增強(qiáng)，清政府開始收養(yǎng)額外孤貧，養(yǎng)濟(jì)院的發(fā)展至此達(dá)到頂峰。救濟(jì)條件上，清朝養(yǎng)濟(jì)院要求受救濟(jì)者必須同時滿足三個條件:喪失勞動能力、沒有私人財產(chǎn)并處在家庭贍養(yǎng)之外〔1〕。此外，年老充軍犯人與傳染病病人也被確定為養(yǎng)濟(jì)院制度的救濟(jì)對象。經(jīng)費上，清朝養(yǎng)濟(jì)院經(jīng)費完全來源于政府撥款，也有部分費用是通過地方政府和民間支持來獲取的，主要用于養(yǎng)濟(jì)院建筑的新建和不定期的修葺。

1.1.6 普濟(jì)堂 由于官辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的弱化，清政府大力提倡民辦慈善事業(yè)，普濟(jì)堂便是其一。普濟(jì)堂創(chuàng)辦于康熙三十六年，除了收養(yǎng)老人外，還收容貧民和病人。清代北京最著名的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就是普濟(jì)堂粥廠，由居士王延獻(xiàn)捐出自己的家產(chǎn)修建的屋舍，其創(chuàng)辦和經(jīng)營都由民間承擔(dān)。歷代皇帝對普濟(jì)堂都給予特別照顧，如，雍正皇帝曾經(jīng)上北京普濟(jì)堂捐贈白銀1 000兩，并于雍正二年下令在全國普遍設(shè)立普濟(jì)堂，國家和官僚在普濟(jì)堂的設(shè)立和經(jīng)營中的作用不斷增大〔2〕。管理上，至嘉慶初年，普濟(jì)堂粥廠由北京順天府派官吏輪流管理。此外，還有功德林粥廠、朝陽閣粥廠等也都是清代較出名的慈善養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，收養(yǎng)許多無家可歸的老人。

1.2 近代養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu) 這一時期的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除了清朝延續(xù)下來的善堂、養(yǎng)濟(jì)院外，名稱上多以安老所(院)、孤老所(院)、養(yǎng)老所等來命名。因國民政府統(tǒng)治黑暗，為了穩(wěn)定人心，興辦了許多救濟(jì)機(jī)構(gòu)救濟(jì)老人。這一時期的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量上相當(dāng)多，1948年《中國年鑒》披露:當(dāng)時全國有4 172個救濟(jì)機(jī)構(gòu)，公立者2 203個，占53%。1937年四川省官辦救濟(jì)院121所、安老所76所〔3〕。由于天災(zāi)人禍，需要救助的老年人越來越多，官辦養(yǎng)老院救助能力有限，民間救助團(tuán)體開始介入并創(chuàng)辦為數(shù)頗多的養(yǎng)老院，有效彌補(bǔ)了官辦養(yǎng)老救濟(jì)機(jī)構(gòu)的不足。如1947年四川省民辦救濟(jì)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計顯示孤老院、養(yǎng)老院等專業(yè)收容孤老的救濟(jì)機(jī)構(gòu)就多達(dá)22所，占總額的35%左右，如果再加上那些收容孤老殘民的綜合性救濟(jì)機(jī)構(gòu)，比重更大〔4〕。

經(jīng)費上，官辦養(yǎng)老院主要來自政府撥款，部分來自社會捐贈，民辦養(yǎng)老院除了社會捐贈外，也有部分來自政府的支助。管理上，官辦養(yǎng)老院都有相對完善的組織機(jī)構(gòu)和管理制度，民辦養(yǎng)老院在管理上已帶有近代企業(yè)管理模式的色彩。

1.3 當(dāng)代養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

1.3.1 養(yǎng)老院、敬老院、光榮院 新中國成立初期創(chuàng)辦的生產(chǎn)教養(yǎng)院(后更名為養(yǎng)老院、敬老院)，先后收容孤老10萬人左右〔5〕。1958年底，全國農(nóng)村共辦起15萬多所敬老院，收養(yǎng)五保對象300余萬人。1964年，全國收養(yǎng)城鎮(zhèn)“三無”老人近7.9萬人〔6〕。這一時期，政府全面包攬為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人提供低水平的救濟(jì)和服務(wù)，經(jīng)費由國家財政全額撥款，工作人員屬行政事業(yè)單位編制。同時，受《憲法》和《老年人權(quán)益保障法》等保護(hù)，老年人養(yǎng)老有一定的法律依據(jù)。此外，為了收養(yǎng)無親屬照顧的烈屬老人，1958年創(chuàng)建了烈屬養(yǎng)老院(后更名為“光榮院”)，接收對象包括孤老傷殘軍人，孤老復(fù)員軍人等。文革期間養(yǎng)老院、敬老院等發(fā)展停滯。

1.3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 民政部1979年重申養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的福利性質(zhì)和服務(wù)方向，并出臺一系列相關(guān)政策支持。這一時期的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱有老年公寓、老人護(hù)理院、老人院、敬老院等。2000年之前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展尚屬于探索階段，數(shù)量從1986年的3.3萬個逐步增長，并在2000年之前穩(wěn)定在4萬個左右，床位數(shù)的增長比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增長略快一些。

2005年民政部啟動養(yǎng)老服務(wù)社會化示范活動，推動老年福利服務(wù)由補(bǔ)缺型向適度普惠型轉(zhuǎn)變。2006年制定了社會力量舉辦社會福利機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策。2011年，民政部提出建立“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐，資金保障與服務(wù)保障相匹配，基本服務(wù)與選擇性服務(wù)相結(jié)合，形成政府主導(dǎo)、社會參與、全民關(guān)懷”的服務(wù)體系”，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支撐地位被明確。從2006年開始，全國老年福利機(jī)構(gòu)穩(wěn)定在3.8萬個，床位數(shù)從2006年的153.5萬張增加至2010年的314.9萬張，收養(yǎng)人數(shù)也從2006年的120.3萬人增加至2010年的242.6萬人，收養(yǎng)能力明顯增強(qiáng)。

隨著國家主導(dǎo)其他社會力量參與投資機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，出現(xiàn)了“民辦公助”、“公辦民營”等多樣化的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)?！笆晃濉逼陂g，全國正式注冊登記的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有4 141家，占全國養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)的10.6%，并總體分布呈現(xiàn)出“東多西少”、“城市多，農(nóng)村少”的地域分布特征。

2 中國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展變遷特征

2.1 人口變化是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供需變化的誘因 公元1000年，中國人口大約只有四千萬到四千八百萬人左右。北宋時代，中國人口第一次增長到億人之后又降回一億下。以后人口繼續(xù)增加，南宋末年，因戰(zhàn)爭人口又降回到一億以下。元、明兩朝，中國人口一直保持在一億以下，清朝康熙年間又重新超過一億人〔7〕。清初，我國人口1.3億，乾隆年間人口突破了3億，道光年間達(dá)到4億〔8〕。人口的快速增長推動了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，居養(yǎng)院、養(yǎng)濟(jì)院在北宋盛行，養(yǎng)濟(jì)院、普濟(jì)堂等在清朝的普及及清代養(yǎng)老機(jī)構(gòu)比宋代、明代要發(fā)達(dá)得多都證明了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的供需關(guān)系與當(dāng)期的人口數(shù)量關(guān)系密切。

人口增長，尤其是老年人口的增長是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)因素，這一因素在當(dāng)代經(jīng)濟(jì)、社會、文化變遷等因素的共同作用下推動機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展。

2.2 養(yǎng)老文化的差異影響機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量 原始社會生產(chǎn)力水平極其低下，人類尊老行為是在特定生存環(huán)境下的一種自覺選擇。奴隸社會，家庭、社會、國家都圍繞著“養(yǎng)老、尊老、敬老”的價值取向展開養(yǎng)老服務(wù)，并且形成了一套禮法，初步建立了以家庭養(yǎng)老為主，社會養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老格局。封建社會，養(yǎng)老觀念無論從思想體系、還是價值取向都基本趨于穩(wěn)定，各朝各代形成各具特色的養(yǎng)老制度，以便對家庭不能養(yǎng)老的老人給予專門的照顧。到了近代，受西方慈善觀念的影響，養(yǎng)老責(zé)任由國家轉(zhuǎn)向全社會。古代從事機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)被稱為善舉，許多民間力量加入其中，而從個人的慈善行為到群體的集體救助，民間力量也反過來對政府的社會養(yǎng)老行為起到了促進(jìn)作用。明清時期民間善堂善會的繁榮狀況，可見傳統(tǒng)養(yǎng)老文化對民辦養(yǎng)老事業(yè)的巨大影響。

隨著改革開放的深入，家庭養(yǎng)老文化逐漸弱化，年輕一代更加追求平等、獨立、自由，傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式受到?jīng)_擊，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人不但要求日常生活得以照料，還要有健康的精神照料。但是當(dāng)代的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)追求商業(yè)化、經(jīng)濟(jì)利益的最大化，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境條件差，服務(wù)水平低，開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為部分人實現(xiàn)就業(yè)，個體獲得生存的工具，在利益的驅(qū)使下，傳統(tǒng)的養(yǎng)老慈善理念被扭曲，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的養(yǎng)老質(zhì)量成為目前影響老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的一個重要因素。

2.3 經(jīng)濟(jì)的變遷深刻影響著民間力量介入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的能力 由于生產(chǎn)力水平極其低下，原始社會、奴隸社會無機(jī)構(gòu)養(yǎng)老可言，到了封建社會，隨著私有制的產(chǎn)生，出現(xiàn)了孤獨園。隨著宋代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)迎來了發(fā)展的黃金時間。明末隨著小商品經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，出現(xiàn)了一批通過經(jīng)商致富的士紳階層，并逐步介入民間慈善活動，到了清朝，這一階層成為善堂善會的主要倡導(dǎo)者、捐贈者和管理者，開辦了一批民間慈善機(jī)構(gòu)，如普濟(jì)堂。到了近代，善堂的發(fā)展主要是以民辦為主。民間慈善活動所需的經(jīng)費得到保障，民間養(yǎng)老救濟(jì)活動一度發(fā)達(dá)。善會善堂主要集中在長江下游的都市，這些都是當(dāng)時國家經(jīng)濟(jì)中心，可見經(jīng)濟(jì)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要性。民國時期，自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等使政府養(yǎng)老壓力倍增，但由于社會動蕩不安、民不聊生，民間力量較少介入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，這一時期的養(yǎng)老主要以政府干預(yù)為主。隨著改革開放的深入，國家經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，家庭、個人經(jīng)濟(jì)收入不斷提高，養(yǎng)老保障水平也日漸提高，受計劃生育政策影響，獨生子女家庭的老年人照料成為問題，養(yǎng)老成為全社會的共同問題。在人口老齡化背景下，社會迫切要求社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)起全社會老年人的養(yǎng)老服務(wù)，并為經(jīng)濟(jì)多樣化的老年人提供包括照料、娛樂、醫(yī)療在內(nèi)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)。政府因為養(yǎng)老金的壓力，也開始支持民間力量介入養(yǎng)老領(lǐng)域，許多民間力量發(fā)現(xiàn)了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的商機(jī)，紛紛加入到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的行業(yè)，老年公寓、老年康復(fù)中心、托老所等商業(yè)化的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)運而生，并將成為養(yǎng)老服務(wù)的支撐力量。

3 對當(dāng)代中國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的啟示

縱觀歷代機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，當(dāng)有明顯的養(yǎng)老需求時，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的供給將隨之配套。但目前我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供需缺口依舊明顯。歷代機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展高峰期，都有民間力量大力支持。因為在養(yǎng)老高峰期，單靠政府的力量是無法完成的。2000年我國明確提出了社會福利社會化的福利政策，十多年來民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，主要有以下兩點原因:

3.1 缺乏穩(wěn)定持續(xù)的政策與經(jīng)濟(jì)支持 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)是一個高投入、慢產(chǎn)出，甚至無產(chǎn)出的產(chǎn)業(yè)，而與當(dāng)今資本市場追求低投入、高產(chǎn)出的主流投資觀念逆向而行，因而投資的主體明顯不足，而政府在此之前對民辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展模棱兩可的態(tài)度更是把民間資本擋在門外。如《社會福利機(jī)構(gòu)管理暫行條例》中的第四條規(guī)定:“社會福利機(jī)構(gòu)享受國家有關(guān)優(yōu)惠政策”，但在具體操作時卻常常無法得到落實，甚至是政策之間相互矛盾。此外，開辦民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)涉及部門多，不僅審批手續(xù)繁多，有的甚至互相推諉，而一旦涉及批地、建筑等方面更是困難重重。另外，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般也不容易從銀行獲得貸款。因而，民間資本投入到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)中想要盈利要么提供高價位、高服務(wù)質(zhì)量，要么提供一般價位、低服務(wù)質(zhì)量，這就造成了高不成低不就的局面，于是出現(xiàn)了有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“吃不了”，有些又“吃不飽”的現(xiàn)象，最終都不利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

因此，政府對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供穩(wěn)定的政策及經(jīng)濟(jì)支持是吸引民間資本進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老體系的關(guān)鍵?？v觀歷代機(jī)構(gòu)養(yǎng)老蓬勃發(fā)展期，如養(yǎng)濟(jì)院、普濟(jì)堂等，都有政府從政策上、經(jīng)濟(jì)上及人力、物力上的支持。

3.2 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主流價值觀的缺失 目前的老年人及年輕一代對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老已經(jīng)不陌生，但入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人數(shù)量還是不多。這與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主流價值觀的缺失關(guān)系密切。古代從事機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)是善行善舉，當(dāng)代社會盡管機(jī)構(gòu)養(yǎng)老承辦者也是帶著慈善的愿望來創(chuàng)辦，但是，與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的諸如經(jīng)濟(jì)理性、工具理性取代價值理性等觀念及思維方式的轉(zhuǎn)變，其經(jīng)營過程中加入了更多的獲利等元素，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展過程中的規(guī)范化、專業(yè)化被忽視。此外，由于中國的傳統(tǒng)養(yǎng)老文化在社會轉(zhuǎn)型過程中逐漸失去了其主體地位，而新的養(yǎng)老主流文化尚未建立，在這種“兩不是”的狀態(tài)下，年輕一代一方面覺得把父母送到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有悖傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老，但現(xiàn)實卻是自己根本沒辦法照顧老人。

由于社會轉(zhuǎn)型過程中的文化變遷帶來了異質(zhì)文化并存，使得人們在選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老時缺乏權(quán)威的價值規(guī)范參照標(biāo)準(zhǔn)，因此，在人口老齡化加速發(fā)展的今天，在不摒棄傳統(tǒng)養(yǎng)老文化精華的前提下，有必要建立新型的養(yǎng)老價值觀，尤其是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主流價值觀，以推動機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，使其真正成為當(dāng)代養(yǎng)老服務(wù)的支撐力量。

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