頭針治療急性缺血性腦卒中針刺方法研究*

肖 艮 趙 楊 范剛啟

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

急性缺血性腦卒中又稱急性腦梗死，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。頭針，又稱頭皮針，是針刺頭部一些特定區(qū)線或經(jīng)穴治療全身性疾病的一種微刺系統(tǒng)療法。其治療中風(fēng)病總有效率可達(dá)到90%以上［1］，且在急性期針刺療效要優(yōu)于恢復(fù)期針刺。雖然頭針治療中風(fēng)效果肯定，但如今頭針學(xué)派眾多，各有千秋，在頭針治療急性缺血性卒中針刺操作方法也不盡相同，現(xiàn)將近10年來(lái)頭針治療急性缺血性腦卒中相關(guān)針刺方法做一綜述。

1 施針部位選擇

頭針自上世紀(jì)70年代創(chuàng)立以來(lái)，先后出現(xiàn)了“焦氏頭針”、“方氏頭針”、“湯氏頭針”等眾多頭針學(xué)派，直到1984年 《頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》（簡(jiǎn)稱 《方案》）的制定，才對(duì)頭針針刺部位命名有了一個(gè)比較統(tǒng)一的共識(shí)。目前在治療腦梗死方面應(yīng)用較多的頭針為焦氏頭針、《方案》及傳統(tǒng)頭部取穴。焦氏頭針一般選取與大腦皮層相對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、血管舒縮期及平衡區(qū)等。李虹等針對(duì)中風(fēng)患者半身不遂、中樞性面癱及失語(yǔ)等癥狀在頭部取相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)及語(yǔ)言區(qū)進(jìn)行頭針針刺，結(jié)果表明頭針組總有效率為98.2%，痊愈率35.1%［2］。而《方案》多采用頂顳前斜線、頂顳后斜線及枕下旁線。有研究表明采用《方案》上述穴線可明顯升高ACI患者血清Ca2+含量，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載，改善腦部血液循環(huán)，從而達(dá)到腦保護(hù)作用［3］。孫華等觀察到頭針配合傳統(tǒng)針刺在改善中風(fēng)患者神志、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)功能等方面（總有效率93.3%）優(yōu)于單純傳統(tǒng)針刺法（總有效率66.7%）［4］。傳統(tǒng)頭部取穴一般采取兩穴之間分針透刺，如百會(huì)到曲鬢，百會(huì)到太陽(yáng)等，鮑春齡等取百會(huì)至太陽(yáng)穴連線分三段循接針三針，結(jié)果表明頭針較單純西藥可明顯降低血清中異常升高的sICAM-1 含量，從而減輕腦損傷程度［5］。

臨床上應(yīng)用較多的，除了以上幾種頭針外還有取耳尖直入發(fā)際2寸處為第1針，以此為中點(diǎn)，同一水平向前、后各旁開(kāi)1寸處，分別為第2、3針的“顳三針”；將頭部劃為7個(gè)區(qū)，以針場(chǎng)作用的“于氏頭針”；結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)取顱骨縫的“顱針”；還有利用CT定位的“病灶定位圍針?lè)ā?。曾有學(xué)者提出，在頭顳頂部一定范圍內(nèi)療效無(wú)差異性，也有觀點(diǎn)認(rèn)為取穴小腦枕部較顳頂部能明顯改善腦血流量，恢復(fù)半影區(qū)神經(jīng)元的功能［6-7］。如何確定最有效及取穴最少的針刺部位仍是很有必要及意義的。

2 針具的選擇

一般臨床上選用直徑為28～32號(hào)（0.38～0.28 mm），長(zhǎng)度為 1～3 寸（25～75 mm）的毫針最為常用［8］。而查閱近幾年頭針治療腦梗死相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針具一般選用華佗牌（蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），規(guī)格從長(zhǎng)25 mm、直徑 0.30 mm，到長(zhǎng) 50 mm、直徑 0.45 mm不等。王麗平觀察不同直徑針具對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)庄熜У挠绊懀Y(jié)果表明長(zhǎng)40 mm、直徑0.22 mm規(guī)格針灸針，總治愈率高于長(zhǎng)40 mm、直徑0.30 mm的針灸針（P＜0.05），表明針具的直徑對(duì)其臨床療效有一定的影響［9］。陳尚杰也通過(guò)正交設(shè)計(jì)方案對(duì)28、30、32號(hào)3種規(guī)格針具進(jìn)行臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)32號(hào)為治療腦梗死最佳針具方案［10］。直徑較細(xì)的針具治療效果較好的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

3 針刺強(qiáng)度

針刺刺激強(qiáng)度一般與針刺深度、行針手法、留針時(shí)間及輔以其他方法增強(qiáng)針刺效果等密切相關(guān)。

3.1 針刺深度 頭針針刺一般采取針身與頭皮呈15～30°夾角快速刺入皮下，正常人頭皮的平均厚度為5～6 mm［11］。當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜下層時(shí)，指下感到阻力減小，然后使針與頭皮平行，將針快速推進(jìn)到相應(yīng)的深度。一般情況下，針刺入帽狀腱膜下層后，使針體平臥，進(jìn)針3 cm左右。唐曦等將頭針與頭皮平行，沿刺激區(qū)刺入 15～40 mm，得氣后快速捻轉(zhuǎn)（200次/min）2～3min后留針30min，留針期間每隔5min捻轉(zhuǎn)1次，聯(lián)合體針直刺可明顯改善亞急性期腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能缺損程度［12］。帽狀腱膜下層為疏松結(jié)締組織，進(jìn)針深度可調(diào)節(jié)范圍很大，也有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)針深度應(yīng)按骨度分寸法選擇進(jìn)針1～2寸不等［13-14］。一般來(lái)說(shuō)不同穴線或穴位因解剖結(jié)構(gòu)的不同應(yīng)刺入不同深度，但具體到某個(gè)穴位或穴線的進(jìn)針深度卻鮮有論及。

3.2 行針手法 因頭部肌肉不豐，提插手法應(yīng)用較少，相對(duì)以捻轉(zhuǎn)法為多。實(shí)施捻轉(zhuǎn)頻率一般在150～250次/min 之間，連續(xù)捻轉(zhuǎn) 2～3min，間隔 5～10min，再重復(fù)捻轉(zhuǎn)，留針30min，以滿足頭針治療的有效刺量［15-16］。而針灸大師承淡安老先生則主張“針入幾分，留捻幾分鐘”來(lái)量化針刺刺激量［17］。還有就是行針時(shí)有針對(duì)性地進(jìn)行患肢訓(xùn)練，即行針時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)療法。王艷君等研究表明頭針與康復(fù)訓(xùn)練同步施治對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、ADL評(píng)分均明顯提高，神經(jīng)功能缺損評(píng)分均顯著減少［18］。而康復(fù)訓(xùn)練一般在針灸治療的第1小時(shí)內(nèi)完成。

3.3 留針時(shí)間 頭針的療效與刺激量密切相關(guān)，適當(dāng)?shù)卦黾宇^針針刺次數(shù)、捻轉(zhuǎn)強(qiáng)度、行針時(shí)間以增加刺激量，可以相應(yīng)提高其療效，但每日針刺次數(shù)過(guò)多，易造成患者穴位局部疼痛、疲勞，不適于年老體虛中風(fēng)患者，對(duì)此在一定范圍內(nèi)可通過(guò)延長(zhǎng)留針時(shí)間以積累刺激量［19］。故留針時(shí)間從0.5～12 h不等。唐強(qiáng)等人采用頭針叢刺法留針8 h治療急性腦梗死60例，其顯效率為74%，有效率為95%，療效優(yōu)于普通針刺組［20］。

3.4 頭針+電針 頭針除單純行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉等針刺手法以增加刺激量外，往往輔以電針代替人力以達(dá)到治療所需的刺激量，這樣既大大節(jié)省了人力，同時(shí)也更方便經(jīng)濟(jì)可行，利于臨床推廣普及。盛鵬杰等對(duì)11例急性腦梗死患者選取兩組頭針與癱瘓肢體穴位，將設(shè)置為疏密波的電針電流強(qiáng)度旋鈕瞬時(shí)開(kāi)到10（2 mA，1～5 s），迅速回零，依次刺激，刺激過(guò)程中可見(jiàn)患者癱瘓肢體有強(qiáng)烈的抽搐，每次治療可反復(fù)強(qiáng)刺激2～3次，結(jié)果治療組總有效率99.09%，明顯高于常規(guī)針刺組的54.54%（P＜0.05）［21］。肖曉華等按《方案》分別取治療線和督脈、頂旁2線的交叉點(diǎn)針刺得氣后，加用電針儀，每穴線兩進(jìn)針點(diǎn)為一組，選用疏密波型，電壓6 V，頻率0.3 Hz，逐漸增大電流強(qiáng)度，以患者能耐受為度，結(jié)果在改善血流動(dòng)力學(xué)方面，頭針組較體針組可使紅細(xì)胞壓積、血漿黏度均明顯降低；同時(shí)兩組總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均明顯降低，頭針組療效優(yōu)于體針組（P＜0.05）［22］。但目前臨床上頭電針強(qiáng)度的選擇大多以患者能耐受為度，定量化參數(shù)電針效應(yīng)的研究主要集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，不同電針參數(shù)治療臨床疾病的研究還不是很多，這就為臨床上對(duì)最佳頭電針參數(shù)的選擇帶來(lái)了困難［23］。楊靜等通過(guò)電針重復(fù)刺激大鼠“百會(huì)”穴誘導(dǎo)腦缺血耐受，發(fā)現(xiàn)由頻率2 Hz的疏波、15～30 Hz頻率的疏密波刺激所誘導(dǎo)的腦缺血耐受效應(yīng)最好［24］。

為了早期救治及之后肢體功能的康復(fù)，單一頭針針刺往往難以達(dá)到最佳治療效果，故臨床上常以多種中醫(yī)特色療法綜合干預(yù)以增強(qiáng)效果，如聯(lián)合艾灸百會(huì)以升陽(yáng)祛風(fēng)，以脈沖磁場(chǎng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)針刺作用于頭部腧穴等都取得了很好的療效［25-26］。

4 針刺的時(shí)間

針刺的時(shí)間可分為針刺介入時(shí)機(jī)、兩次針刺的間隔時(shí)間、針刺操作時(shí)施用手法的時(shí)間、留針時(shí)間及針刺的療程，因留針時(shí)間已在上文論述，故不再展開(kāi)論述。

4.1 針刺介入時(shí)機(jī) 針刺中風(fēng)的最佳介入時(shí)間，是指在中風(fēng)急性期病情不再進(jìn)展、生命體征平穩(wěn)且不影響臨床救治的前提下，針刺介入的時(shí)間越早，療效越好［27］。對(duì)于頭針針刺在缺血性腦卒中急性期的最佳介入時(shí)間，目前研究結(jié)論并不一致。于學(xué)平等分別從病程24 h之內(nèi)、3 d、7 d、14 d時(shí)介入頭針治療，結(jié)果顯示發(fā)病7 d內(nèi)的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)介入頭針治療療效無(wú)明顯差異，但與發(fā)病14 d時(shí)介入相比有顯著差別，從而初步認(rèn)為發(fā)病7 d內(nèi)可作為頭針治療的最佳時(shí)機(jī)［28］。李繼英等以重用頭穴的通腦活絡(luò)針刺法治療急性腦梗死患者145例，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病6 h內(nèi)開(kāi)始治療為最佳［29］。也有一些臨床研究證實(shí)，在中風(fēng)起病的兩周內(nèi)，因大腦局灶性缺血，血流量減少，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降，易出現(xiàn)局灶性血管麻痹，此刻擴(kuò)張正常腦組織的血管，血流反而會(huì)從病灶區(qū)分流，流入周?chē)渌ＤX組織，以致加重病灶區(qū)缺血，從而形成“盜血”現(xiàn)象［30］。過(guò)早針刺是否產(chǎn)生腦內(nèi)“盜血”，尚待進(jìn)一步研究。

4.2 針刺頻次 有學(xué)者在頭穴針刺改善中風(fēng)偏癱病人總體療效臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，日針1、2、3次療效有遞增的趨勢(shì)［31-32］。也有研究認(rèn)為針灸與藥物作用的時(shí)效曲線十分相似［33］。療效受針刺效應(yīng)“半衰期”的影響，同時(shí)機(jī)體對(duì)于刺激具有耐受性，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間或頻繁反復(fù)刺激不但不能提高治療效果，甚至可能會(huì)起到反作用，也容易產(chǎn)生穴位疲勞現(xiàn)象，從而影響針刺的效果。且頭部經(jīng)穴耐針性產(chǎn)生快，建議每隔2～3 d針1次，每療程針6～10 次左右，休息 1～2 個(gè)月，再進(jìn)行 1 個(gè)療程［34］?？梢?jiàn)在疾病的急性期，縮短針灸治療的間隔時(shí)間可提高治療效果。

4.3 行針時(shí)間 馬金龍等對(duì)60例急性腦梗死偏癱患者分為頭穴叢刺結(jié)合康復(fù)治療治療組與單純康復(fù)的對(duì)照組，按于氏頭針七區(qū)劃分法取穴，行針時(shí)每根針捻轉(zhuǎn)1min，留針6 h，留針期間開(kāi)始每隔30min捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)2次，然后每隔2 h捻轉(zhuǎn)1次，直至出針，每日1次，結(jié)果顯示，癱疾肢體肌力都有明顯的提高且治療組肌力的提高明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）［35］。因?yàn)閱渭兗訌?qiáng)刺激強(qiáng)度，易造成穴位局部的疼痛與疲勞，尤其對(duì)于年老體虛者，而長(zhǎng)時(shí)間留針配合間斷行針，可以累積刺激量從而提高療效。

4.4 針刺療程時(shí)間 針刺療程可分為階段治療時(shí)間及療程間的間隔時(shí)間。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)于頭穴針刺治療急性腦梗死的療程論述紛亂不一，短則5 d為一療程，長(zhǎng)則15 d；同時(shí)療程間的間隔時(shí)間也不盡相同，有些沒(méi)有間隔時(shí)間，第1個(gè)療程針刺實(shí)施完后緊接著下一療程的治療，也有因考慮到患者耐受度、穴位對(duì)針刺的疲勞現(xiàn)象及負(fù)責(zé)實(shí)施針刺醫(yī)務(wù)人員的人力等因素而選擇1～7 d不等的間隔時(shí)間。周建偉等采用正交試驗(yàn)對(duì)首次發(fā)病、病程小于48 h的120例缺血性中風(fēng)患者以介入時(shí)機(jī)、針刺頻次、留針時(shí)間、針刺療程為考察因素，優(yōu)選出發(fā)病1～2 d介入、留針0.5 h、隔日 1次、療程 6 周的操作參數(shù)組合［36］。

5 小結(jié)與展望

頭針針刺可加速急性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流量，改善腦的氧代謝，保護(hù)神經(jīng)元，減少腦神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡［37］。頭針治療中風(fēng)療效確切，但也存在臨床上缺乏多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，取穴部位不夠精簡(jiǎn)統(tǒng)一，選擇針具規(guī)格的隨意性，針刺刺激量不夠量化，針刺時(shí)間冗亂繁雜等問(wèn)題。望在以后的研究中能夠解決以上相關(guān)問(wèn)題，以便更方便地、規(guī)范性的應(yīng)用于臨床，從而使得頭針治療急性腦梗死在臨床上更易于推廣與普及。

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