仲景圍繞藥物治療的護理學思想探討

焦 靜 劉志娟 相昌娥 段現(xiàn)珍

（山東中醫(yī)藥大學附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

中醫(yī)學源遠流長，博大精深，中醫(yī)護理學是中醫(yī)學的重要組成部分，東漢張仲景所著《傷寒雜病論》（包括《傷寒論》與《金匱要略》兩部分）為現(xiàn)存最早的辨證論治專著，同樣包含著豐富的護理學知識，其護理學思想至今仍對中醫(yī)臨床工作有著啟迪及借鑒作用。以下就對仲景圍繞藥物治療的護理學思想進行探討。

1 重視病情觀察

仲景通過對患者四診資料的收集，及時掌握病機轉(zhuǎn)化。如仲景重視陽氣旺衰，細致觀察陽亡及陽氣回復征象?！秱摗返?96條指出少陰病由吐利、四逆，發(fā)展至躁煩，為陽氣亡散之象；317條指出少陰病脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤是陰盛格陽，治療則在通脈四逆湯中加蔥白以交通陰陽。288條指出少陰病，下利已止，手足轉(zhuǎn)溫，則代表里和陽氣來復，為向愈之兆。《傷寒論·厥陰病》篇中，仲景通過觀察厥熱勝復時厥熱時間的長短，來判斷邪正消長、陰陽進退。為判斷是否屬于胃氣衰敗的除中證，“食以索餅”加以試探。仲景重視病情的觀察，以掌握疾病的發(fā)展演變及預后，從而指導用藥及搶救措施?，F(xiàn)代護理學依然重視護士的病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并通知醫(yī)師，其精神與仲景護理思想是一脈相承的。

2 重視藥物煎前的處理

仲景在臨床用藥時，重視對藥物進行必要的處理，即“藥前護理”。如桂枝茯苓丸方中牡丹“去心”，桃仁“去皮尖”；因麻黃節(jié)有止汗作用，不利于發(fā)散，用麻黃而多“去節(jié)”，且煎麻黃時上浮之沫易使人心煩，要“先煮去上沫”。對非用藥部分凈制，并去除影響藥效的部分或成分。仲景對藥物還經(jīng)常使用液體進行洗滌浸漬。除用水洗滌浸漬為主之外，尚有用酒浸、醋漬之法。洗漬法可洗去藥物的毒性副作用，如蜀漆洗去其腥味以防引起惡心嘔吐。洗漬法還可改變藥性及增強藥效，如 《金匱要略》抵當湯中大黃酒浸后可增強其活血之力。烏梅丸“以苦酒漬烏梅一宿”，增加烏梅的酸性而增強效用。附子、皂莢、巴豆用炮制以減毒。為了使藥物的有效成分易于煎出，仲景又用釡咀、剉、切、擘、搗、杵、研等將藥物破碎。這些均是根據(jù)所用藥物的特點及所治疾病的需求而進行的用藥前的護理內(nèi)容。

3 重視煎藥用水及煎煮法

仲景對煎藥用水的選擇非常講究，書中煎藥除用普通水外，還選用甘瀾水、潦水、清漿水、米醋以及清酒等?！秱摗奋蜍吖鹬Ω什荽髼棞委熌毾录?，欲作奔豚者，即以甘瀾水煮藥，意在取其潔凈及輕清上浮之意。治療脈結(jié)代、心悸動的炙甘草湯，以及《金匱要略》中鱉甲煎丸、防己地黃湯、栝蔞薤白白酒湯、下瘀血湯等皆用了清酒，能助藥物溫經(jīng)散寒，活血通脈，同時，酒又有利于藥物成分的煎出?？嗑朴袛刊徬[之功效，用于苦酒湯中，加強半夏劫涎斂瘡之功。仲景還使用了人尿、豬膽汁、澤漆汁、馬通汁、蜜以及漿水等增強藥物的療效。

仲景對煎藥時間長短、先煎后下等均有要求。煎藥時間的長短，與藥物的性質(zhì)、主治病證的性質(zhì)、服用方法及用量等密切相關(guān)。含有有毒藥物的半夏湯、蜀漆湯、烏頭湯等久煎是為了破壞有毒物質(zhì)，減輕其毒副作用；含有補益藥的炙甘草湯、桂枝加芍藥生姜人參新加湯、如理中湯、麥門冬湯等久煎，則是為了有效物質(zhì)的充分溶出。解表方、清熱類方或質(zhì)輕疏松易于溶出揮發(fā)的藥物，則宜輕煎，以免有效成分丟失，如桂枝湯、小建中湯及麻黃湯、葛根湯等，以當以煮沸為度。又如白虎湯煎藥時間以米熟湯成為度。

仲景因為藥物性質(zhì)的差異以及方藥配伍、病情、性味的不同而有先煎、后下、包煎、去滓再煎，以及烊化、泡服、沖服等特殊的煎法。即使同一藥物的先煎與后下，其效用亦有別，大黃在大陷胸湯中先煮則熟而行緩以治上，在大承氣湯中后下則生而行急以治下。麻黃先煎去上沫，則能避免過汗亡陽及心煩、嘔吐。大黃黃連瀉心湯漬之以麻沸湯，取其輕清寒涼之氣，以清泄中焦無形邪熱而消痞。大、小柴胡湯，三瀉心湯、旋覆代赭湯、柴胡桂枝干姜湯7方均去滓再煎，可使藥性趨于協(xié)調(diào)和合，以助發(fā)揮調(diào)和臟腑、和解少陽樞機之功。阿膠、飴糖在諸方中皆去滓烊化，芒硝去滓后稍煎。其他如雞子黃、豬膽汁等用分沖兌服法。

后世徐靈胎《醫(yī)學源流論》曾曰“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此”。李時珍亦云“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”。說明古人已認識到煎煮過程中有許多因素影響湯藥的質(zhì)量，這也是中醫(yī)護理的重要內(nèi)容。

4 重視服藥時間及服藥方法

仲景在服藥護理方面，依據(jù)病程長短、證候緩急、病邪性質(zhì)以及患者體質(zhì)強弱的不同選擇最佳服藥時間，服藥方法靈活多變。服藥時間主要有平旦服，飯前服，晝夜服3種。平旦服即空腹服，便于藥力速行，如十棗湯宜平旦時服，以便迅速發(fā)揮峻下利水的作用。飯前服便于藥物吸收。桃核承氣湯逐瘀瀉熱、烏梅丸安蛔止痛等，要求飯前服。晝?nèi)?、晝夜服為晝?nèi)铡円垢鞣舾纱?，以保持藥效。仲景大部分方劑是采用晝?nèi)?、晝夜服法。服苦酒湯、半夏湯“少少含咽”，即不分時，少量多次頻服。

服藥次數(shù)則根據(jù)病情需要及藥性不同而各有特點。藥性較緩和的藥物，需要持久治療者常用一煎分多次服用，如五苓散、黃芪桂枝湯，“日三服”。亦有病情急重或病情復雜者，為使藥物在體內(nèi)持續(xù)作用而晝夜兼服。病情嚴重，病勢危急之癥。為求解急救逆，迅速發(fā)揮藥效，宜一煎大劑頓服。如干姜附子湯主治太陽病下后復汗致陽虛陰盛，陽氣暴脫的危重證候，采用頓服集中藥力，急救回陽。

服藥的溫度因病證不同也有區(qū)別。無特殊情況，一般宜溫服。使用生姜半夏湯時為防寒飲固結(jié)于胸中，格拒熱藥則取小冷服。桂枝湯為解肌祛風之劑，藥汁不宜過溫、過涼，則適寒溫服。

服藥量則因人、因病制宜。體質(zhì)強而病情重者，雖加大劑量，但可加快祛邪速度，縮短病期。體虛、孕婦及病勢緩者，不可大劑峻攻，以免傷及正氣，加重病情。如攻瀉之十棗湯“強人服一錢匕，羸人服半錢”。大烏頭煎，主藥為大毒的烏頭，“微量漸加，以知為度”。

5 重視多途徑給藥及護理操作技術(shù)

仲景開創(chuàng)了多途徑給藥法，如洗身法、熏洗法、浸洗法（如治百合病的百合洗方）、藥摩法（如治偏頭風的頭風摩散）、含咽法（如治咽喉腫痛生瘡的苦參湯）等。以及礬石丸、蛇床子散作為治陰中病的坐藥。再如以苦參水煎去滓，洗漬前陰，治前陰蝕爛且伴咽喉干燥之癥。以雄黃置筒瓦中燒，熏肛調(diào)治肛門蝕爛之癥。《傷寒論》中治大便難的蜜煎導而通之，或用土瓜根煎湯和豬膽汁灌入直腸導便，是有記載最早的藥物灌腸術(shù)，也是當時比較成熟的護理操作技術(shù)之一。這些都反映了當時藥物護理的發(fā)展水平。

6 重視藥后觀察

服藥之后，應當密切觀察病情變化，判斷預后，如病不盡除則需審情度勢而相應地調(diào)整治療方案和護病方法。主要有藥后觀汗、觀吐、觀二便、觀矢氣等。

凡服解表藥后均宜“遍身著縶縶微似有汗”，其汗不可“如水流漓”。如服大青龍湯后，“汗出多者，溫粉粉之”，以免過汗傷陽。桂枝湯“一服若不汗，更服如前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服”。其文中“小促其間”、“半日許令三服盡”等進一步處理方法都須以藥后對汗的觀察為準。

藥后出現(xiàn)嘔吐，一般是拒藥之象，而服涌吐劑后出現(xiàn)嘔吐，則為導邪外出。如瓜蒂散服后不吐者即未見效，當“少少加，得快吐，乃止”。

用利水滲濕藥以小便通利為有效，如桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯服后，“小便利則愈，如不利而無效”。大小承氣湯、桃核承氣湯、大陷胸湯、大陷胸丸等瀉下劑以大便通暢為見效。還要觀察服藥后二便的特殊變化，如治百合病之百合地黃湯藥后，大便當如漆；治女勞疸之硝石礬石散藥后，小便正黃、大便正黑；治腸癰之大黃牡丹湯藥后，當下膿血等，都是服藥后見效的正常表現(xiàn)。

《傷寒論·陽明病》篇中，腹?jié)M不大便者先試之以小承氣湯，觀察患者服藥后是否有矢氣，作為能否使用攻下峻劑的依據(jù)。

仲景還細致觀察患者服藥后的一些貌似 “不正?！钡谋憩F(xiàn)，如白術(shù)附子湯方 “三服都盡，其人如冒狀”，柴胡桂姜湯方“初服微煩”，烏頭桂枝湯“其知者如醉狀，得嘔者為中病”，治腎著之甘姜苓術(shù)湯，腰中當覺溫，治風濕之防己黃芪湯，患者覺如蟲行皮中，服葦莖湯后，當吐如膿等，是藥后的各種正常情況，為藥中病所。

仲景注意服藥后效果的觀察，判斷藥物是否對證、藥量是否失宜，掌握病情轉(zhuǎn)機，予以相應處理，這也是中醫(yī)護理工作的重要環(huán)節(jié)。

7 重視藥后調(diào)護

藥后調(diào)護是指服藥后的調(diào)養(yǎng)與護理。仲景非常重視藥后調(diào)護，如服桂枝湯，啜稀粥以資汗源、助藥力。五苓散以白飲和服，多飲暖水，補充胃氣，助陽發(fā)汗。三物白散亦以白飲和服，且藥后“不利，進熱粥一杯；利過不止；進冷粥一杯”，藥物療效發(fā)揮與飲食寒熱相關(guān)。理中丸服后“食頃”即飲溫粥，以助溫中之藥力。服十棗湯，得快利，糜粥自養(yǎng)。解表劑如桂枝湯、麻黃湯、桂麻各半湯類，藥后皆當溫覆助汗。服防己黃芪湯后，注意患者若出現(xiàn)有似蟲行皮中，且從腰以下冷如冰時，應讓患者坐被上，并用一被繞腰以下，以保暖促汗。此外服藥后還應觀察不良反應，立即采取救治措施。如大青龍湯服后若汗出多者，溫粉撲之以止汗，防止大汗亡陽。白術(shù)散若“若嘔，以醋漿水服之，復不解者，小麥汁服之，已后渴者，大麥粥服之”。若未能如此藥后調(diào)護，則不能達到預期治療目的。

8 結(jié) 語

仲景圍繞藥物治療的護理學思想就是能根據(jù)患者的病證情況和不同的實際需要，倡導醫(yī)護合一，科學、準確、靈活、高效地將理論、技能與實踐相結(jié)合，護理手段豐富多彩，方式、方法又簡便實用，形成一個完善的中醫(yī)護理體系。不同患者有不同護理方法，即使是同一患者的護理，也是隨著病情不斷變化而不斷調(diào)整護理方法，體現(xiàn)了辨證施護與三因制宜的中醫(yī)護理特色。筆者學習仲景著作相關(guān)護理學內(nèi)容，主要學習其護理學的思想精神，與當今中西醫(yī)學的先進護理理論及操作技術(shù)相結(jié)合，與方藥相配，相輔相成，更好地治療疾病。