蜣螂在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中的重要作用

袁 偉，王友明，侯仙明，王文智

(1.邢臺市人民醫(yī)院院前急救科，河北邢臺 054001;2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北邯鄲 056002;3.河北省中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050017)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DNP)屬于多種糖尿病神經(jīng)病變之一，臨床以雙側(cè)對稱發(fā)作及感覺神經(jīng)功能失常為多見。疼痛呈刺痛，或灼痛，或鉆鑿?fù)?，位于深處，似在骨髓深部，或劇痛如截肢，或觸痛過敏，不得覆被;痛每于晚間就寢后數(shù)小時加重，行走后減輕。感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達膝上，分布如襪子與手套，感覺常減退。當(dāng)運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性萎縮［1］。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“痿證”、“痹證”等范疇。在古代的大量醫(yī)籍中均有關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的類似描述。如明《普濟方》載“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩疼”;清《王旭高醫(yī)案》載一消渴病人“十余年來，常服滋陰降火……近加手足麻木”?，F(xiàn)代根據(jù)歷代醫(yī)家的論述結(jié)合長期臨床觀察認(rèn)為，糖尿病初期病機雖以氣陰兩虛、燥熱內(nèi)盛為主，但發(fā)展至周圍神經(jīng)病變時，則演變成陰虛為本、燥熱又兼瘀滯為標(biāo)。蓋氣為血之帥，血為氣之母，氣虛推動無力，則血流緩慢澀滯不行而成瘀血。陰虛燥熱，長期消津灼液而致血液黏稠、血行艱澀，亦可形成瘀血。反之，瘀血阻于氣機進而影響津液輸布，加速病變的發(fā)展。瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，則經(jīng)絡(luò)不暢，發(fā)為肢麻，郁而化火亦可出現(xiàn)燒灼痛。經(jīng)絡(luò)氣血流通不暢，肌肉失于濡養(yǎng)，水液失運，則出現(xiàn)肢體腫脹、行走乏力、感覺遲鈍，有“手套樣”、“襪套樣”感覺。因此，瘀血既為糖尿病的病理產(chǎn)物，又為導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要致病因素。對于瘀血臨床多數(shù)醫(yī)家習(xí)用桃仁、紅花、赤芍等植物藥或地龍、水蛭等蟲類藥治之，取得了一定的臨床效果。但鑒于糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)于肢體的特點，根據(jù)對癥治療的原則，我們認(rèn)為蜣螂則是治療此類病變首選之品。

蜣螂Catharsius molossus L.屬昆蟲中鞘翅目、金龜子科，又名推丸、推車客、黑牛兒、鐵甲將軍、夜游將軍，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》:“味咸，寒，有毒。治小兒驚癇，瘛疭，腹脹，寒熱，大人癲疾，狂陽。生池澤。”《長沙藥解》載“蜣螂，善破癥瘕，能開燥結(jié)，《金匱》鱉甲煎丸用之，治病瘧日久結(jié)為瘧?zhàn)?，以其破癥而開結(jié)也?！泵鳌だ顣r珍則在其《本草綱目》中詳細(xì)記述了蜣螂的主治，如小兒驚風(fēng)、小兒疳疾、小兒重舌、赤白痢、脫肛、大小便不通、小便血淋、疔腫惡瘡等。李時珍亦謂之氣味咸、寒、有毒。至善用蟲類藥之朱良春則把蜣螂的功用發(fā)揮得淋漓盡致。認(rèn)為蜣螂性寒、味咸、無毒，入肝、胃、大腸三經(jīng)，具有破癥結(jié)、通二便、定驚癇、拔毒生肌、散腫止血之功［2］。因其認(rèn)為本品無毒，故放膽將本品廣泛用于內(nèi)服外敷之中。一改自宋、元以來視蜣螂為峻厲之品，不敢輕用于內(nèi)科疾患，而多局限于瘍科外治的尷尬局面。在內(nèi)科方面，他將蜣螂主要用于治療頑固性大便不通、風(fēng)濕痹痛、癌腫堅塊、赤白下痢、膀胱結(jié)石等，取得了良好的療效。就用法而言，認(rèn)為蜣螂一般宜炙用，用量煎劑為4.5～9 g，散劑1～2 g，散劑藥效較煎劑為著?！吨兴幋笤~典》則認(rèn)為本品有毒，其毒性成分為蜣螂毒素。藥理實驗證實，此種成分灌注于蟾蜍的后肢血管，有暫時的擴張作用［3］。由上觀之，可見蜣螂有明顯的破癥瘕通經(jīng)絡(luò)的作用，中醫(yī)認(rèn)為癥瘕一般當(dāng)為瘀血積聚而成，故蜣螂對于血液瘀滯當(dāng)有很好的消除作用。且藥理實驗證實，其對肢體血管有較好的擴張作用，而糖尿病周圍血管病則多是瘀滯所致的四肢感覺異常為主的病變，因此蜣螂當(dāng)是治療糖尿病周圍血管病變的首選良藥，茲選病案二則以證其效。

案1:馬某某，男性，76歲，干部門診 24130，1990年5月17日初診:四肢麻木冷痛4月，尤以下肢為甚，膝關(guān)節(jié)以下麻木，二足不溫，行走15～20 min需停歇，呈間歇性步行，并有足背腫脹。原有糖尿病史8年，最高血糖(空腹)16.77 mmol/L，現(xiàn)經(jīng)飲食控制、降糖藥、補腎養(yǎng)陰等中藥治療后空腹血糖基本控制在7.22 mmol/L以下。下肢血管多普勒檢查示右足背動脈血流減少，右腘動脈有阻塞可能或狹窄，左股動脈有阻塞可能或狹窄?；颊咂綍r腰酸乏力，胃納控制、大便調(diào)、夜寐可、舌紅苔少脈弦。處方:黃芪、黃精各 30 g，牛膝、生地各 12 g，丹參、石斛、赤芍各15 g，桂枝6 g，廣地龍20 g，木瓜、紅花各5 g，當(dāng)歸10 g，共14帖。藥后肢冷痛有所改善，仍以原方繼服。7月12日二診:下肢冷痛消失，麻木減半，原方加蜣螂蟲10 g繼服。10月11日三診:下肢冷痛、麻木消失，平時連續(xù)行走30 min以上亦無肢麻、肢痛出現(xiàn)［4］。

按:此案為上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院中醫(yī)科施賽珠教授治療糖尿病并發(fā)癥的驗案之一。其認(rèn)為患者氣陰二虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，兼年老腎氣已衰、營液久耗而致氣血不暢、肢體失于溫養(yǎng)，故而出現(xiàn)四肢冷痛麻木之癥。針對病機方中重用黃芪補氣，配以黃精益氣養(yǎng)陰;生地、赤芍、川石斛養(yǎng)陰清熱，再以丹參、當(dāng)歸、紅花、川牛膝、木瓜、桂枝、廣地龍等活血通絡(luò)、祛瘀舒筋。二診時雖已取得較好療效，但仍不盡如人意，故加蜣螂以增強活血化瘀之效。于三診時癥狀取得了根本的改觀，由此足證蜣螂之效。

案2:孫某某，女性，50歲，農(nóng)民。有2型糖尿病史10年，最高血糖(空腹)16.32 mmol/L，經(jīng)飲食控制、降糖藥治療曾一度控制在空腹血糖7mmo1/L以下。自2005年3月開始出現(xiàn)兩足自覺麻木冷痛、怕風(fēng)，雖天已轉(zhuǎn)暖仍穿棉鞋棉襪。夜晚入睡時，自行檢測足溫如常，但自覺甚涼，雖加蓋厚被，仍涼意不減，必須自行用手反復(fù)揉搓才可緩解。由于患者服降糖藥已達所要求的最大量，但空腹血糖仍升至9.2 mmol/L，因此轉(zhuǎn)而進行中西醫(yī)結(jié)合治療，即在采用西藥降糖的同時加用中藥治療。2005年3月17日初診:兩足麻木冷痛，以兩足跟為主?？诓豢?但于生氣或勞累后則出現(xiàn)口渴的癥狀)，飲食自我控制較好，自患病以來一直以粗糧和綠色蔬菜為食，其他無涉。腹部脹氣，鼓之如鼓，干農(nóng)活可因擠壓而有不適感。小便量不多，但大便長期不成形。舌暗紅苔燥白厚，脈弦勁而力不足?？v觀本證，當(dāng)為脾虛陰傷、氣血瘀滯，故治以健脾益氣養(yǎng)陰、活血行氣通絡(luò)之法。處方:炒白術(shù)30 g，生山藥30 g，生內(nèi)金15 g，茯苓12 g，葛根10 g，黃精 20 g，黃芪 20 g，生地 12 g，丹參 15 g，川石斛 15 g，赤芍15 g，玄參15 g，川牛膝 12 g，木瓜10 g，地龍 20 g，桃紅各 12 g，陳皮 10 g，厚樸10 g，給予7帖。3月25日二診:服上方后腹脹癥狀消失，空腹血糖已降至7.8 mmol/L，足部冷痛麻木癥狀略有減輕，但不甚明顯。故于原方中去陳皮、厚樸加蜣螂10 g，繼服14帖。4月6日三診:服上方后足部冷痛麻木的癥狀幾乎完全消失，血糖又略有下降。原方未作加減，繼服7帖。4月13日四診:下肢冷痛麻木癥狀完全消失，血糖已恢復(fù)至正常范圍?？紤]患者的經(jīng)濟因素，令其將上方打成藥末服用，以鞏固療效。

按:此為侯仙明副教授的一則驗案。該患者的病機為氣陰兩虛為本、氣滯血瘀為標(biāo)。其氣虛主要在于脾氣不足，故在張錫純健脾經(jīng)驗藥對炒白術(shù)、生山藥、生內(nèi)金的基礎(chǔ)上加葛根、茯苓健運中州，使脾之運化升清功能恢復(fù)，則津液自生。對于氣血失暢所致的下肢麻木冷痛之癥，諸通絡(luò)活血之味雖能顯效，但效果不甚明顯，故仿施賽珠教授經(jīng)驗，加用蜣螂1味則取得了立竿見影之效，足見蜣螂在本病治療中的作用。

另外，值得注意的是當(dāng)糖尿病周圍神經(jīng)病變累及運動神經(jīng)時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性萎縮，而蜣螂的生肌之效是否在治療該類病變中起到重要作用，還有待于臨床的進一步觀察和實驗證實。

通過以上病案可以看出，蜣螂在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變中發(fā)揮了重要作用，因此對于本虛證明顯者可以在辨證基礎(chǔ)上加入蜣螂，而血瘀標(biāo)證明顯者可直接應(yīng)用蜣螂進行治療。另外由于蜣螂常與糞便為伍，使患者在用藥時易生忌憚，故有必要對其做進一步深入研究，分析確定其有效成分，改變?nèi)x入藥的方式，使其能夠更廣泛地應(yīng)用于臨床。

［1］高彥彬.糖尿病系列叢書—中國糖尿病防治特色［M］.哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1995.

［2］朱良春.蟲類藥的應(yīng)用(增訂本)［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，1994.

［3］江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大詞典［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986.

［4］吳克永.施賽珠教授治療糖尿病并發(fā)癥驗案三例［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，1994，6(2):38-39.