姚乃禮治療肝病用藥特點分析

馬衛(wèi)國

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

1 脂肪肝

脂肪肝為肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積而成，臨床表現(xiàn)與《靈樞·邪氣臟腑病形》“(肝脈)微急，為肥氣，在脅下，若覆杯”非常相似。姚乃禮認為，人體異常升高的血脂、血糖、尿酸等均屬中醫(yī)“痰濁”范疇，“肥氣”之產(chǎn)生其根本原因在于脾胃運化失司，或運化不及，水谷精微蓄積留著為患。對本病的治療，應(yīng)主要從運脾化痰、降濁活血立法，常用方劑有二陳湯、楂曲平胃散、柴胡溫膽湯、柴胡陷胸湯、丹梔逍遙散等，在辨證辨病的基礎(chǔ)上，酌情加入山楂、荷葉、絞股藍、何首烏、澤瀉、虎杖、決明子、菊花、女貞子、丹參、三七、大黃等經(jīng)藥理研究有降脂作用的中藥。

姚乃禮強調(diào)本病的治療重點突出肝脾同治，充分發(fā)揮脾“主運化”之功能，脾之運化功能正常，則水谷精微能正常輸布，才不致停蓄為濁，并能及時傳導(dǎo)體內(nèi)之糟粕。而適當(dāng)通利二便、發(fā)汗則是導(dǎo)邪外出的有效途經(jīng)。通利二便除藥物治療外，飲用茶水具有簡便廉效的特點，臨床常囑患者用山楂、荷葉煮水代茶飲，頗為患者接受;發(fā)汗則囑患者堅持鍛煉，每日堅持運動至適量出汗，促進多余脂肪代謝，又可促進“糟粕”排泄，是為“開鬼門，潔凈腑”在代謝性疾病中的應(yīng)用。

2 慢性乙型病毒性肝炎

根據(jù)慢性乙肝的發(fā)病特點，參考中醫(yī)伏邪致病理論，濕熱疫毒侵入肝絡(luò)，每遇外邪六淫、內(nèi)傷情志、飲食起居等誘發(fā)，造成本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的原因在于，濕熱內(nèi)伏同時合病絡(luò)脈瘀阻。認為病毒性肝炎的病機關(guān)鍵為“毒損肝絡(luò)”，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛則是慢性乙型肝炎的根本原因［1］，治療以清化濕熱、解毒活血為法［2］，常用基礎(chǔ)方劑有逍遙散、當(dāng)歸芍藥散、小柴胡湯、滋水清肝飲等，具有抗乙肝病毒作用的藥物如敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、草河車、蚤休、虎杖、山豆根等，常作為辨病用藥的選擇。

部分乙肝病毒攜帶患者，肝功能、乙肝病毒、肝臟形態(tài)等相關(guān)檢查均未見異常，對有困倦乏力、食欲減退、口干口苦、大便黏滯、小便黃等臨床表現(xiàn)的患者，可從清化濕熱、解毒活血的角度辨證施治，盡管檢查指標(biāo)未見異常，但患者已存在臨床癥狀，可看作是病情發(fā)展或?qū)⒁霈F(xiàn)肝臟明顯損傷的前驅(qū)期，故其主張根據(jù)中醫(yī)辨證論治特點及早干預(yù)，以免貽誤最佳治療時機。另一部分乙肝病毒攜帶患者，既無檢查指標(biāo)的異常，又未出現(xiàn)任何臨床癥狀，因流行病學(xué)提示大部分慢性乙肝攜帶患者可出現(xiàn)慢性化，最終發(fā)展至肝纖維化、肝硬化，故其主張“即病防變”，多從調(diào)和肝脾氣血、佐以解毒為治，常以逍遙散為主方加減。

3 藥物性肝損傷

肝主疏泄，“體陰而用陽”。藥物性肝損傷常表現(xiàn)為脅肋不適、困倦乏力、納呆、小便黃，甚則身目黃染，生化檢查提示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等升高。姚乃禮認為此是肝臟體用俱損之表現(xiàn)，治療應(yīng)“體用并調(diào)”，疏肝理氣，調(diào)肝之用，滋陰柔肝，補肝之體。參以《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》，將肝病虛證的治則歸結(jié)為“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之”。臨床治療藥物性肝損傷常從疏肝健脾、滋肝化濕立法，常用方有逍遙散合茵陳蒿湯加減、小柴胡湯合茵陳五苓散等，并酌情加入藥理研究證實有降酶作用的中藥，如五味子、枸杞子、梔子、虎杖、龍膽草、垂盆草、雞骨草等，處方立法時尤善用這些藥物。五味子味酸入肝，滋補肝體，是為“補用酸”;焦梔子、龍膽草善清肝經(jīng)濕熱，是為“助用焦苦”;黨參、炙甘草、龍眼肉微甘補脾，是為“甘味之藥”調(diào)之。

4 酒精性肝損傷

與藥物性肝損傷不同，酒精性肝損傷因長期大量飲酒所致，雖然二者造成肝損傷的結(jié)果相似，但在臨床證候特點方面，酒精性肝損傷有其特殊性。姚乃禮認為，酒精性肝損傷的基本病機為“濕熱內(nèi)蘊，肝脾失調(diào)”。酒為大辛大熱之品，長期大量飲用，易耗散氣陰，脾運失健，釀生濕熱。《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“酒者，熟谷之液也，其氣悍以清。”《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“酒疸”病，具體表現(xiàn)為“心中懊儂而熱，不能食，時欲吐?！碧蘸刖耙嘀赋觥按蠛＃┚撇槐?，明其熱性，獨冠群物。人飲之使體弊神昏，是其有毒故也”，可見酒性之燥烈。

并指出飲酒過度致酒熱內(nèi)蘊，上薰于心，升降受阻，形成酒疸病。嗜酒之人，濕熱蘊結(jié)于脾胃、肝膽，酒精性肝損傷患者除肝功能異常外，臨床表現(xiàn)為口臭口苦、食欲減退、精神萎頓、大便黏膩不爽、小便黃赤、舌苔厚膩等，屬典型的濕熱內(nèi)蘊之象?！端貑枴の迮K生成》指出:“多食辛，則筋急而爪枯”，意指辛熱耗散肝血肝陰，筋脈失養(yǎng)而拘急。認為酒精性肝病濕熱內(nèi)蘊證與病毒性肝炎之濕熱內(nèi)蘊證不同，前者病機特點在于酒飲傷及脾胃，日久延及肝膽，后者在于疫毒內(nèi)伏于肝，病發(fā)首先傷肝漸及于脾胃。故酒精性肝病的治療，首要條件告誡患者戒酒，其次清化濕熱、疏理肝膽，繼以益氣滋陰。初起濕熱較盛時，常選茵陳蒿湯、甘露消毒丹、葛根解酲湯、胃苓湯、黃連溫膽湯等，濕熱消退后再擬滋補肝體、調(diào)補脾胃，常方選有柴胡四物湯、滋水清肝飲、一貫煎及《外臺》茯苓飲、逍遙散等善后。

5 肝纖維化

肝纖維化由長期慢性肝損傷演變而來，為慢性肝病進入肝硬化的過渡階段。姚乃禮根據(jù)多年的臨床實踐和科研經(jīng)驗，認為肝纖維化當(dāng)按絡(luò)病理論進行辨治，針對病毒性肝炎引起的肝纖維化，提出“毒損肝絡(luò)”病機，指出肝纖維化的病理關(guān)鍵環(huán)節(jié)是“毒傷肝絡(luò)，痰瘀交阻”［3］。本病辨治的病機關(guān)鍵環(huán)節(jié)是“毒損肝絡(luò)，正氣不足，痰瘀交阻”［4］。據(jù)此認識創(chuàng)制出具有清熱利濕解毒、活血化瘀散結(jié)、益氣健脾扶正、疏肝解郁通絡(luò)作用的芪術(shù)方，用于治療乙型肝炎后肝纖維化。方中茵陳清濕熱、退黃疸，《本草經(jīng)疏》稱其為“除濕散熱結(jié)之要藥”;山豆根清熱解毒散結(jié);莪術(shù)破血行氣、消積散結(jié)止痛;丹參、桃仁有活血祛瘀之效，主治瘀血阻絡(luò)諸證;黃芪、白術(shù)等益氣扶正;甘草甘緩補中，使攻而不傷正氣，補而不致助邪，三者合用益氣健脾，為固本之法。脾氣強健，則運化正常，濕熱可除，又能滋生化源，扶助正氣，有利于病體康復(fù)。諸藥合用具有益氣健脾疏肝、活血化瘀通絡(luò)、清熱解毒化濕之功。其他如酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等引起的肝纖維化，盡管病因各異，但最終致肝絡(luò)受損，其病機關(guān)鍵在于氣滯血瘀、痰濁內(nèi)蘊，其治療亦以芪術(shù)方加減變通，并輔以針對病因的治療，如酒精損傷所致者重用清化濕熱之品;脂肪性肝病則重在宣化痰濁;充血性疾病引起的瘀血性肝纖維化則以活血化瘀、理氣通絡(luò)為主。

6 肝硬化

肝硬化是多種慢性肝病的歸宿，因病情復(fù)雜、病勢較重，治療難度較大。因我國以慢性乙肝肝硬化為主，姚乃禮認為肝硬化屬于伏邪范疇，濕熱疫毒的侵襲是肝硬化的始動因素，“毒”、“濕”、“瘀”、“虛”是慢性乙型肝炎、肝硬化的致病關(guān)鍵，其正邪交爭，毒邪潛伏或發(fā)作，病情反復(fù)，纏綿難愈［5］。“毒損肝絡(luò)，痰瘀互結(jié)，肝脾失調(diào)”是肝硬化的病機關(guān)鍵。與慢性乙型肝炎、肝纖維化不同，本病病機更為復(fù)雜，往往虛實、寒熱并存，所涉及臟腑更為廣泛，三焦氣機不暢，五臟六腑見虛，氣血陰陽失調(diào)，瘀血、痰濁、氣滯并存，治療頗為棘手。

針對復(fù)雜病機，姚乃禮從健脾柔肝、化痰散結(jié)、活血通絡(luò)著手，常用方劑有鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸、桃核承氣湯、當(dāng)歸芍藥散等。每合用重用鱉甲(40～50 g)、生牡蠣(30～50 g)，兩藥味咸，最善軟堅散結(jié)，且鱉甲有破瘀通絡(luò)之功;不拘于中藥“十八反”之成見，常海藻、甘草同用，取其相反相激之用，以化痰軟堅，消有形之邪;肝“體陰而用陽”，肝硬化表現(xiàn)為肝臟失其柔和，故以枸杞子、五味子、白芍等陰藥以柔肝緩急;根據(jù)張子和“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”的認識，對終末期肝硬化患者，常選小量(5～10 g)熟大黃行氣通腑，促進腸胃糟粕的排泄。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大黃“滌蕩腑實，推陳致新”，配合水牛角粉、生地等涼血活血之品，能有效預(yù)防肝性腦病的發(fā)生;針對頑固性低蛋白血癥，常以重劑黃芪(50 g)配合阿膠、仙鶴草等糾正低白蛋白血癥，且生黃芪有補氣利水之功，可促進腹水和水腫的消散;治療肝硬化腹水，則從活血利水立方，因本病特點為“血不利則為水”，故病本在水液運行之道路閉塞，首先應(yīng)“通閉解結(jié)”，其后“開鬼門，潔凈腑”才能取效。

［1］劉震，姚乃禮.慢性乙型肝炎毒損肝絡(luò)病機探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(11):1126-1127.

［2］劉震，劉紹能.姚乃禮從“毒損肝絡(luò)”論治慢性乙型肝炎、肝硬化經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(7):762-763.

［3］劉為民，劉紹能，姚乃禮.肝纖維化絡(luò)病辨治［J］.中醫(yī)藥研究，2002，18(6):2-4.

［4］劉震，劉紹能.姚乃禮治療慢性乙型肝炎及肝硬化經(jīng)驗介紹［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19(7):89.

［5］劉震，劉紹能.姚乃禮從“毒損肝絡(luò)”論治慢性乙型肝炎、肝硬化經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(7):762-763.