從“陽虛痰瘀”探討中醫(yī)對心肌缺血再灌注無復(fù)流的認(rèn)識＊

劉寨華，張華敏，唐丹麗，于 崢，曹洪欣

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700;4.國家中醫(yī)藥管理局，北京 100027)

心血管疾病最主要的死亡原因是急性心肌梗死(AMI)，目前對于AMI人們公認(rèn)最有效的治療原則是盡快恢復(fù)血液灌注。但缺血心肌在恢復(fù)血流灌注時(shí)會(huì)出現(xiàn)再灌注損傷MI/RI，成為阻礙缺血心肌從再灌注治療中獲得最佳療效的主要難題。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎狗冠狀動(dòng)脈造成心肌局部缺血后，再開放結(jié)扎動(dòng)脈，重新恢復(fù)血流，部分缺血區(qū)并不能得到充分的血流灌注，這種現(xiàn)象稱為無復(fù)流現(xiàn)象(NR)［1］。有研究報(bào)道，急性心肌梗死再灌注治療后冠脈無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率高達(dá)10%～30%［2］，因此防治PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生成為AMI介入治療領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。

1 無復(fù)流的機(jī)制與防治

無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制極其復(fù)雜，目前還不能完全闡述，其發(fā)病機(jī)制可能涉及多種因素，主要包括內(nèi)皮血損傷、微血管栓塞、白細(xì)胞趨化、氧自由基、鈣超載、微血管痙攣、中性粒細(xì)胞和血小板及內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用等［3］。目前一些藥物已被證明能有效防治無復(fù)流，如硝酸酯類、他汀類、Ca2+拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，其中包括腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、尼卡地平、尼可地爾、硝普鈉、內(nèi)皮素(ET)拮抗劑等，但長期服用均有一定副作用。近年來，中藥因其療效穩(wěn)定、毒副作用少、能作用于疾病多個(gè)環(huán)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)而受到廣泛重視。中醫(yī)藥干預(yù)冠心病的重心也逐漸后移，更多的關(guān)注PCI帶來的新問題。心肌缺血再灌注后無復(fù)流機(jī)制復(fù)雜，這為中醫(yī)藥從多層面、多途徑、多靶點(diǎn)干預(yù)NR提供了切入點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)。因此，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對NR的認(rèn)識，深入挖掘中醫(yī)學(xué)理論，積極尋求防治NR的理法方藥。

2 中醫(yī)學(xué)對心肌缺血再灌注無復(fù)流的認(rèn)識

急性心肌梗死根據(jù)其臨床癥狀屬于中醫(yī)“胸痹、心痛”、“真心痛”范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣》曰:“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”張仲景用“陽微陰弦”簡明扼要地概括了胸痹的病機(jī)，上焦陽氣不足，胸陽不振，責(zé)其極虛也，強(qiáng)調(diào)了胸陽不足是胸痹心痛發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。如果病情進(jìn)一步發(fā)展，心陽阻遏，鼓動(dòng)無力，心脈痹阻則可發(fā)為“真心痛”。如《靈樞·厥病》:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄夺t(yī)碥·心痛》:“真心痛，其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治?！奔毙孕募」Ｋ腊l(fā)作時(shí)可見心前區(qū)劇烈疼痛，兼有面色蒼白、心胸憋悶感，甚則出現(xiàn)大汗、肢冷、紫紺、脈微欲絕等現(xiàn)象，其表現(xiàn)和真心痛極為相似，如不及時(shí)救治?？晌＜吧?。無復(fù)流作為PCI再灌注后常見的并發(fā)癥，有學(xué)者［4］認(rèn)為，PCI術(shù)后無復(fù)流的根本病因是“大氣”虧虛，運(yùn)用“升、舉、運(yùn)、轉(zhuǎn)”“大氣”論治PCI術(shù)后無復(fù)流。也有學(xué)者［5］認(rèn)為，PCI術(shù)后無復(fù)流是由于心絡(luò)受損、瘀血阻絡(luò)、瘀血內(nèi)阻為其病機(jī)特點(diǎn)，首選活血化瘀法進(jìn)行加減治療。我們認(rèn)為絡(luò)脈瘀阻雖然是導(dǎo)致無復(fù)流的主要病理因素，但本虛標(biāo)實(shí)是其主要病機(jī)特點(diǎn)，心陽氣不足為本，瘀血痰濁為標(biāo)。

3 “陽虛痰瘀”是心肌缺血再灌注無復(fù)流的主要病機(jī)

從中醫(yī)學(xué)角度來看，急性心肌缺血的病因病機(jī)，主要以心氣心陽虛為本，瘀血痰濁為標(biāo)。心主血脈，血液在血管中周流不息須賴心氣的推動(dòng)。人到中年以后，陰精陽氣俱已虧虛，或因飲食勞倦，或因情志失調(diào)，使心氣愈加不足，或進(jìn)一步引起心陽虛衰，陽氣無力推動(dòng)血液，血行緩滯則留而為瘀;津血同源，血滯則津液亦滯，或飲食多進(jìn)肥甘厚味損傷脾胃，脾失健運(yùn)，津液聚而為痰，痰瘀互結(jié)，阻于心脈，不通則痛。

急性心肌缺血時(shí)心體驟損，心陽心氣暴衰，心血瘀阻，從而必然引致臟腑功能、氣機(jī)升降、水液代謝的嚴(yán)重失調(diào)。體內(nèi)生理代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)和多種病理產(chǎn)物不能及時(shí)排除而蘊(yùn)積體內(nèi)，以致產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物。痰、濕、瘀蘊(yùn)積日久，以致邪氣亢盛，敗壞形體而易內(nèi)生痰毒、瘀毒，可見陽虛痰瘀是“毒邪”產(chǎn)生的基礎(chǔ)，是機(jī)體產(chǎn)生各種反應(yīng)因子的條件。而心肌及心脈因缺少氣血的濡養(yǎng)而凋亡、壞死，當(dāng)閉塞的心脈再通時(shí)由于外力作用使得心絡(luò)受損，加之炎性細(xì)胞浸潤、聚集，痰瘀內(nèi)阻、黏膩難行，脈道輸送血液的功能障礙，導(dǎo)致氣血運(yùn)行緩慢甚至中斷，則發(fā)生心肌缺血再灌注后無復(fù)流［6］。有學(xué)者研究，溶栓和PCI過程中的原位微血栓、血栓栓子和粥樣斑塊碎片等隨血流阻塞遠(yuǎn)端微血管，使微血管損傷和微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生。微血管痙攣，類似中醫(yī)“絡(luò)脈拙急”的心絡(luò)瘀阻。血流恢復(fù)產(chǎn)生微血管再灌注損傷，甚至造成微血管結(jié)構(gòu)的完整性破壞，導(dǎo)致血管性和再灌注性無復(fù)流現(xiàn)象，與中醫(yī)心絡(luò)血行不暢、痰瘀互結(jié)的認(rèn)識較為接近［7］。因此，“陽虛痰瘀”是心肌缺血再灌注無復(fù)流的主要病機(jī)特點(diǎn)。

4 溫陽益心活血化痰法論治心肌缺血再灌注無復(fù)流

中醫(yī)理論認(rèn)為，人體是以臟腑經(jīng)絡(luò)為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體，局部病變是整體陰陽氣血失調(diào)的體現(xiàn)。急性心肌梗死血運(yùn)重建后無復(fù)流也不例外，患者PCI術(shù)后循環(huán)恢復(fù)，標(biāo)實(shí)癥狀雖然減輕，但本虛證仍在，患者往往仍有畏寒、乏力、自汗面色白等一派陽虛表現(xiàn)。我們基于臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，傳承張仲景《金匱要略》“陽微陰弦”的理論，結(jié)合心藏象功能特點(diǎn)，總結(jié)提出溫陽益心、活血化痰法，立意溫心陽、益心氣、活血化痰。立法組方以“溫”、“通”為核心，融溫陽補(bǔ)氣益心、活血化痰通脈為一體，以補(bǔ)為通，補(bǔ)中寓通，通補(bǔ)兼施，使心氣得充、元陽得培而陰霾自散，血流得復(fù)。同時(shí)我們依據(jù)該法，篩選出由人參、黃芪、桂枝、薤白、栝樓、半夏、赤芍、川芎、甘草組成的溫陽益心方。本方溫通心陽、補(bǔ)益心氣以治本，痰瘀并治以治標(biāo)，體現(xiàn)了扶正與祛邪并舉、治標(biāo)與治本同施之義［8］。方中人參、黃芪合用，陽氣并補(bǔ)，心氣旺而血運(yùn)有力;桂枝、薤白溫陽、通陽使得補(bǔ)而不滯;栝樓、半夏寬胸化瘀、豁痰散結(jié);赤芍、川芎通脈化瘀、通絡(luò)生新。現(xiàn)代藥理研究證明，人參、黃芪益氣藥物能擴(kuò)張血管，降低冠狀動(dòng)脈血管阻力，改善微循環(huán)灌流狀態(tài)，抑制梗塞后高凝狀態(tài)發(fā)展，縮小心肌梗死面積;赤芍、川芎等活血化瘀藥可抑制血小板聚集，降低血黏度、減輕心肌組織損傷、促進(jìn)病變修復(fù)及組織再生、抗血栓等［9］。栝樓可抑制血小板環(huán)氧合酶的活性，減少血栓素A2的產(chǎn)生而發(fā)揮抗血小板聚集作用，防止微血管血栓。諸藥合用，可防止微血管血栓及微血管再灌注損傷，緩解微血管痙攣，使微血管的完整性得到保護(hù)，改善血運(yùn)重建后心肌組織水平的血流灌注，挽救缺血心肌，縮小梗塞面積，從而減少無復(fù)流的發(fā)生［5］。

5 小結(jié)

心肌缺血再灌注無復(fù)流現(xiàn)象的防治，需對相互關(guān)聯(lián)的眾多病理環(huán)節(jié)、靶點(diǎn)進(jìn)行綜合干預(yù)方能獲得理想效果。近年來，中藥或中藥復(fù)方防治AMI的部分實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察證明了其整體作用的優(yōu)勢。中藥制劑藥性緩和，藥物之間因配伍而減毒增效，副作用較小，適宜作為二級預(yù)防用藥長期服用，對減少再灌注損傷、減少終點(diǎn)事件的發(fā)生、提高心梗后的生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用。從“陽虛痰瘀”探討中醫(yī)對心肌缺血再灌注無復(fù)流，為中醫(yī)藥臨床防治無復(fù)流提供了新的有效手段，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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