李發(fā)枝談方證辨證＊

王丹妮，郭會軍，蔣自強

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心，鄭州 450000)

李發(fā)枝教授為國家第四批名老中醫(yī)，踐行方證辨證50余年，針對目前有學者對方證辨證的認識提出不同意見，以探討方證辨證之精要。

1 對方證辨證和辨證論治的認識

有學者認為，方證辨證摒棄辨證論治體系，并違反辨證論治程序。李發(fā)枝提出不同意見，認為從二者學術淵源和臨床診療的思維過程上都能證明，方證辨證并未摒棄辨證論治體系，也不違反辨證論治程序，反而強調(diào)準確辨證論治。

究其淵源，辨證論治是在《傷寒雜病論》基礎上提出的，該書被后世公認創(chuàng)造了“六經(jīng)辨證”和“臟腑辨證”的辨證體系，當代中醫(yī)學所指的“辨證論治”將其推廣到整個中醫(yī)學領域，并認為中醫(yī)的辨證論治方法主要有八綱、臟腑、六經(jīng)、氣血津液、衛(wèi)氣營血、三焦等［1］，提出了中醫(yī)臨床診療特點是辨證論治。任應秋先生1955年在《中醫(yī)雜志》上發(fā)表了“中醫(yī)的辨證論治體系”一文［2］，1976年又第一次提出辨證論治是中醫(yī)臨床上不可缺少的基本知識”［3］。任應秋先生曾強調(diào)《傷寒雜病論》中“都以‘辨××病脈證并治’為標題討論各種病證，因此，‘辨證論治’一詞，便由此而來”［4］。方證起源于漢以前的經(jīng)方著作中，但方證辨證則起源于《傷寒雜病論》［4］。李發(fā)枝認為二者同源，只是概括角度不同，并不互相摒棄，也非有你無我、有我無你，方證辨證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，方證辨證也是辨證論治。

從臨床診療的思維過程來看，辨證論治就是把四診(望診、聞診、問診、切診)所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，然后根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應的治療方法。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法。辨證論治過程可以用理、法、方、藥四字進行概括。方證辨證是由基本脈證、病變屬性、或然病證、方證運用四部分所構(gòu)成的有機整體;方證辨證方法即在對脈、癥等臨床資料進行整理、分析、比較、鑒別的基礎上，辨別臨床病證與方劑的對應和契合關系的方法［5］。這里的辨基本脈證在辨證論治過程中具有重要的指導作用與示范作用，是引導辨治疾病的關鍵，是確定疾病病變部位的核心步驟［5］。如辨心的基本脈證有心悸、心痛、心煩、胸悶、胸滿、失眠、多夢、健忘、口舌生瘡等。有學者認為，從思維過程來說方證辨證邏輯上出現(xiàn)混亂，用方劑的主治癥狀進行病機分析以代替辨證，先選方后辨證。李發(fā)枝認為任何一位醫(yī)者面對病人時都不會先選方后辨證。

2 探討方證辨證之精要

經(jīng)方向來有“效如桴鼓”、“覆杯而愈”之美名。經(jīng)方大家劉渡舟認為:“認識疾病在于證，治療疾病在于方?！焙Ｋ≌J為:“方證是辨證論治的尖端?！敝嗅t(yī)歷來側(cè)重從疾病的病因、病理、病位、病性、病勢階段等方面辨識疾病，強調(diào)從陰陽失調(diào)和邪正盛衰兩方面探討和闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和結(jié)局的機理及其基本規(guī)律，探求疾病癥結(jié)所在。李發(fā)枝認為，方證辨證恰恰是強調(diào)抓住疾病本質(zhì)即病機進行準確辨證，尋求方證的高度一致，這是方證辨證之精要，也是方證辨證延綿千年的魅力所在。

抓住疾病本質(zhì)就是抓住疾病的主要矛盾，明確證與病機的關系。中醫(yī)證的含義十分復雜，是包含病因、病位、病性、病勢等內(nèi)容的一個綜合性概念［6］。中醫(yī)學的病證或證候，通常是由人體內(nèi)部陰陽失調(diào)或正邪交爭等一系列矛盾運動構(gòu)成的，它包含著病機變化的各種內(nèi)部聯(lián)系。不同的病機，可賦予證候以不同質(zhì)的差異性，而不同的癥狀則是體內(nèi)病機變化的外部聯(lián)系或反映，即是已表露出來的各種臨床征象。而病機是證的高度概括，只有抓住了病機，證才是被透徹理解了的整體。

方證辨證重視病機，更重視辨證理論結(jié)合方證體系所呈現(xiàn)出來的結(jié)果，因此方證高度一致至關重要。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第317條:“病皆與方相應者，乃服之。”方證高度一致即要求一個方劑內(nèi)的藥味及其配伍關系與其針對的病證病機或病理環(huán)節(jié)之間具有高度相關性或針對性。由于證的病機決定了方藥的選擇，而方中藥物的配伍對應于病證的病機，因此方證之間的關系不僅類似鏡中如影隨形的相互映射關系［7］，更有一把鑰匙開一把鎖的對應關系。

方證辨證的步驟可以分解為抓住主癥進而抓住病機，尋求證、病機、方藥的高度對應，完成方證辨證。能否做到準確辨證在于能否抓住病機，找到病機與方證高度對應的關系。柯韻伯曾說:“因名立方者，粗工也;據(jù)證定方者，中工也;于證中審病機察病情者，良工也?！泵鞔_指出病機與方證高度對應的重要性?？率嫌衷?“謹守病機，不必執(zhí)方以治病?！弊阋娮プ〔C進行準確辨證，做到方證高度一致才是方證辨證之精要。辨證論治是建立在對疾病本質(zhì)認識基礎上的一種科學診斷思維方法［8］。在準確辨證的基礎上強調(diào)方證高度一致的方證連接是臨床病證和方藥最快速、最有效的結(jié)合，對中醫(yī)臨床的發(fā)展起了非凡的積極作用。從此方面看，方證辨證也并未摒棄辨證論治體系。

李發(fā)枝認為，中醫(yī)治療疾病有無療效關鍵在于辨證的準確及與方藥是否高度一致，能否做到有是證用是方。方證辨證具有很強的針對性，在臨床上具有較大的實用價值。抓住方證辨證之精要，臨證融會貫通，則更能發(fā)揮方劑的治療作用。

［1］鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，2006.

［2］任應秋.中醫(yī)的辨證論治體系［J］.中醫(yī)雜志，1955，4:19-21.

［3］任應秋.談談中醫(yī)的“辨證論治”［J］.陜西中醫(yī)藥，1976，1:35-39.

［4］趙厚睿，戴紅.方證辨證與辨證論治的探源［J］.江西中醫(yī)藥，2011，42(12):24-25.

［5］王付.方證辨證之我見［J］.中醫(yī)藥通報，2008，7(5):16-18.

［6］簡瑜真.劉渡舟教授方證辨證方法研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學，2005.

［7］謝鳴.“方證相關”邏輯命題及其意義［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2003，26(2):11-12.

［8］葉紀平.張仲景“方證相對”辨證思想的內(nèi)涵及價值探析［J］.國醫(yī)論壇，1995，1:8-9.