椎動脈型頸椎病的診治體會

周業(yè)華

（山東省威海榮成第二人民醫(yī)院，264309）

隨著人口老齡化的加劇，頸椎病的發(fā)病率明顯上升，其中椎動脈型頸椎病的發(fā)病最為常見，如何正確認(rèn)識和治療此型頸椎病是困擾年輕醫(yī)師的難題，下面淺談自己多年的診治體會。

病因及病理

頸椎的功能單位由兩個(gè)相鄰椎骨的椎體、兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、兩個(gè)鉤椎關(guān)節(jié)和椎間盤構(gòu)成。頸椎在脊椎骨中體積最小，運(yùn)動幅度最大，因此容易退變。椎間盤的退變及繼發(fā)骨贅形成、韌帶松弛減少了椎間孔的容積，發(fā)生于上六個(gè)頸椎的鉤椎關(guān)節(jié)部位或頸椎橫突孔附件的骨贅，即椎動脈行經(jīng)于上6個(gè)頸椎橫突孔內(nèi)時(shí)，可壓迫椎動脈或刺激椎動脈的交感神經(jīng)支，引起椎動脈的痙攣或狹窄，影響小腦后部和腦干循環(huán)血供障礙，產(chǎn)生癥狀。

臨床表現(xiàn)

1.眩暈：為本型的主要癥狀，可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖晃性眩暈，頭部活動時(shí)可誘發(fā)或加重。

2.頭痛：椎-基底動脈供血不足而側(cè)支循環(huán)代償性擴(kuò)張引起，表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛，也可放射至顳部。多為發(fā)作性脹痛，常伴自主功能紊亂癥狀。

3.視覺障礙：表現(xiàn)為突發(fā)性弱視或失眠、復(fù)視，短期內(nèi)自動恢復(fù)，是大腦后動脈及腦干內(nèi)3、4、6對腦神經(jīng)核缺血所致。

4.猝倒：椎動脈受到刺激突然痙攣引起，多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)發(fā)生。

5.其他：可有不同程度運(yùn)動及感覺障礙，以及精神癥狀。椎動脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)常為突發(fā)性，并有反復(fù)發(fā)作傾向，在復(fù)發(fā)中其表現(xiàn)可不完全相同。患者主客觀癥狀多，客觀體征少，神經(jīng)檢查可正常。

影像學(xué)檢查

1.X線檢查：可顯示頸椎曲度改變，生理前凸減少、消失或反常，椎間隙狹窄，椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄等。頸椎失穩(wěn)的測定：在動力位過伸、過屈位攝片，可顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。表現(xiàn)為在頸椎過伸和過屈位時(shí)椎間位移距離大于3mm。

2.CT檢查或磁共振檢查可除外顱內(nèi)占位性病變、出血、腦梗死等。

3.彩色多普勒超聲：椎動脈椎骨段因穿越頸椎橫突孔而呈節(jié)段性顯示，多數(shù)情況下能同時(shí)顯示其前方的椎靜脈。對側(cè)椎動脈可呈現(xiàn)代償性改變，表現(xiàn)為內(nèi)徑增寬、流速加快和血流量增加。

4.椎動脈造影或磁共振成像椎動脈顯影（MRA）顯示椎動脈狹窄、迂曲等。

椎動脈型頸椎病的治療

1.急性發(fā)作期：選擇甘露醇＋異丙嗪注射液＋血管擴(kuò)張劑（包括鹽酸培他司汀氯化鈉注射液、長春西丁注射液、前列地爾注射液等）＋活血祛瘀劑（血塞通注射液、血栓通注射液、復(fù)方丹參注射液等）。急性發(fā)作期椎-基底動脈供血不足引發(fā)相應(yīng)腦組織的水腫，甘露醇可以很好地減輕相應(yīng)腦組織的水腫。異丙嗪是吩噻嗪類抗組胺藥，具有止嘔、抗暈動癥、鎮(zhèn)靜催眠等作用。止吐作用可能與抑制延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)；抗暈動癥可能通過中樞性抗膽堿能作用于前庭和嘔吐中樞及中腦髓質(zhì)感受器，主要是阻斷前庭核區(qū)膽堿能突觸迷路沖動的興奮；鎮(zhèn)靜催眠作用可能由于間接降低了腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的應(yīng)激性。血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張椎-基底動脈，解決了此型頸椎病供血不足的根本問題，改善了大腦相應(yīng)缺血部位的缺血、缺氧，減輕了腦水腫。本類藥物亦具有抑制血小板凝聚的作用，因此能抑制粥樣硬化的形成，具有保護(hù)血管的作用。椎動脈型頸椎病的發(fā)病人群多為中老年人，基本上都存在血液的高凝狀態(tài)、動脈的粥樣硬化，應(yīng)用活血祛瘀藥物可以較好地改善血液的高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)。

2.緩解期的治療：包括頜枕帶牽引、推拿按摩、自我保健療法等。頜枕帶牽引可以解除肌痙攣、增大椎間隙、減少椎間盤壓力，從而減輕對椎動脈的刺激。牽引方法：取端坐位頜枕帶牽引，頭前屈15°左右，牽引重量3～5kg，牽引時(shí)間以項(xiàng)、背部肌耐受為限，每次20min～1h，每天2次，2周為1個(gè)療程。推拿按摩可以改善局部血循環(huán)，解除肌痙攣，但應(yīng)注意手法輕柔，次數(shù)不宜過多，最好由專業(yè)人士操作，由非專業(yè)人員進(jìn)行頸部拔伸、推扳而產(chǎn)生頸椎脫位并發(fā)四肢癱瘓的病例不時(shí)可見。

自我保健療法：在工作中保持正確的姿勢，改變不良姿勢，作頸部輕柔活動及上肢運(yùn)動，有利于頸、肩肌肉弛張的調(diào)節(jié)和改善血循環(huán)。在睡眠時(shí)，宜用平板床，枕頭高度、彈性適當(dāng)，不讓頭部過伸或過屈。