析“以痛為輸”

劉農(nóng)虞

(香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，香港)

《靈樞·經(jīng)筋》中，每一段經(jīng)筋病的結(jié)尾部分都有一段內(nèi)容幾乎完全相同的文字，“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。其中對(duì)“以痛為輸”，歷代醫(yī)家進(jìn)行了解釋，近代學(xué)者結(jié)合臨床提出了不同的意見(jiàn)，主要集中于兩個(gè)方面，一是對(duì)疼痛點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，如胥氏［1］認(rèn)為“以痛為輸”是以患者所述痛處作為取穴標(biāo)準(zhǔn)，而王氏［2］認(rèn)為疼痛不能反映病因，痛處不一定便是病位，痛處未必是最佳針刺點(diǎn)。二是與阿是穴的關(guān)系，如安徽中醫(yī)學(xué)院、上海中醫(yī)學(xué)院編著的《針灸學(xué)辭典》:“阿是穴，指按壓痛點(diǎn)取穴”。而趙氏［3］認(rèn)為二者有相同也有區(qū)別，反映不同層次治病經(jīng)驗(yàn)?！耙酝礊檩敗笔侵苯尤〔“Y處針刺的一般治療經(jīng)驗(yàn);“阿是穴”為局部反映點(diǎn)，亦即刺灸敏感點(diǎn)，是取病癥處反應(yīng)點(diǎn)針灸的特殊經(jīng)驗(yàn)?！疤鞈?yīng)穴”、“不定穴”同“以痛為輸”，而不同于“阿是穴”。陳氏等［4］更提出了阿是穴有廣義與狹義之分。對(duì)此筆者重溫《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)條文，有些新的認(rèn)識(shí)，與同道商榷。

1 體表筋肉為經(jīng)筋病的主要病位

《靈樞·經(jīng)筋》所描述的經(jīng)筋十二痹癥候，主要表現(xiàn)在經(jīng)筋分布的體表部位，僅少數(shù)涉及體腔筋膜病變所致的臟積(息賁、伏梁)。究其原因，筋痹，屬痹證范疇，其病因也為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”(《素問(wèn)·痹論》篇)，其病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行失常。正如《素問(wèn)·痹論》篇曰:“帝曰:榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎?岐伯曰:榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”其義為營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常，“不與風(fēng)寒濕氣合”，就不會(huì)引起痹病。只有在營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常的情況下，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，才會(huì)致病。痹癥有四季遇邪得病之骨、筋、脈、肌、皮痹;有痹病久而不去，內(nèi)舍于其合之腎、肝、心、脾、肺痹及腸痹、胞痹。從《靈樞·經(jīng)筋》所描述的經(jīng)筋十二痹癥候來(lái)看，主要是指筋痹，涉及肌痹等。從癥候涉及的部位來(lái)說(shuō)，與衛(wèi)氣“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”的部位大體相近?！端貑?wèn)·瘧論》篇又曰:“帝曰:夫子言衛(wèi)氣每至于風(fēng)府，腠理乃發(fā)，發(fā)則邪氣入，入則病作，今衛(wèi)氣日下一節(jié)，其氣之發(fā)也，不當(dāng)風(fēng)府，其日作者奈何?岐伯曰:此邪氣客于頭項(xiàng)，循膂而下者也。故虛實(shí)不同，邪中異所，則不得當(dāng)其風(fēng)府也。故邪中于頭項(xiàng)者，氣至頭項(xiàng)而病;中于背者，氣至背而病;中于腰脊者，氣至腰脊而病;中于手足者，氣至手足而病。衛(wèi)氣之所在與邪氣相合，則病作。故風(fēng)無(wú)常府，衛(wèi)氣之所發(fā)必開(kāi)其腠理，邪氣之所合，則其府也?！薄鹅`樞·歲露論》進(jìn)一步解釋:“夫風(fēng)之與瘧也，相與同類……風(fēng)氣留其處，瘧氣隨經(jīng)絡(luò)?！奔串?dāng)衛(wèi)氣不足，腠理開(kāi)發(fā)，邪氣乘機(jī)襲入，邪氣入則病。因風(fēng)邪侵襲人體沒(méi)有一定的部位，只要衛(wèi)氣與之相應(yīng)，腠理開(kāi)發(fā)，邪氣得以湊合，就能致病，其病變部位就是邪氣侵入的地方，且相對(duì)固定。正如《靈樞·衛(wèi)氣失?！返?“筋部無(wú)陰無(wú)陽(yáng)，無(wú)左無(wú)右，候病所在。”楊上善進(jìn)一步闡述道:“以筋為陰陽(yáng)氣之所資，中無(wú)有空，不得通于陰陽(yáng)之氣上下往來(lái)，然邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸”(《太素·經(jīng)筋》)。綜上所述，筋痹病機(jī)是:衛(wèi)氣不足，腠理空虛，風(fēng)寒濕邪乘機(jī)侵入，入腠襲筋為病。因風(fēng)邪善行速變，侵襲人體沒(méi)有常處，只要衛(wèi)氣與之相應(yīng)，邪氣得以入腠襲筋，就能致病，由于經(jīng)筋中無(wú)空，不能傳輸病邪，故其病變部位就是邪氣侵入，風(fēng)氣留其處，即入腠襲筋之處，故固定不移。經(jīng)筋病變部位由于與衛(wèi)氣分布大致相近，且筋病與衛(wèi)氣不足有關(guān)，故大多在衛(wèi)氣分布的體表之處。所以經(jīng)筋癥候以體表局部病變?yōu)橹?，且相?duì)固定。

2 疼痛是經(jīng)筋病的主要病理反應(yīng)

《內(nèi)經(jīng)》將經(jīng)筋病稱為痹證，分別以春、夏、秋、冬結(jié)合孟仲季來(lái)命名，如足太陽(yáng)筋病，命名為仲春痹。其經(jīng)筋十二痹的癥候與疼痛有何關(guān)系?為此筆者將有關(guān)《靈樞·經(jīng)筋》的癥候進(jìn)行了整理，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋病的癥候，主要可分為三個(gè)部分，即筋病所致的感覺(jué)異常癥候，筋病所致的運(yùn)動(dòng)障礙癥候以及筋病所致的臟器等其它癥候。全部癥候共115個(gè)，其中感覺(jué)異常癥候?yàn)?3個(gè)，分別以痛、轉(zhuǎn)筋、支、筋急、攣、腫、跳堅(jiān)等描述;運(yùn)動(dòng)障礙癥候23個(gè)，分別以筋縱、折、舉、轉(zhuǎn)動(dòng)、屈伸、俯仰等描述;其它臟器癥候19個(gè)，分別以目、耳、舌、口僻、瘺、癇瘛及痙、維筋病、疝、息賁、伏梁、吐血等描述。經(jīng)筋病的癥候以感覺(jué)異常癥候?yàn)橹?，?3.5%，而在感覺(jué)異常癥候中以痛、轉(zhuǎn)筋、支為主要癥候(包括敘述模糊的如“當(dāng)所過(guò)者支、轉(zhuǎn)筋、痛”有7條經(jīng)筋之中分述18條)，分別“痛”有33(28+5)個(gè)、“支”有13(7+6)個(gè)、“轉(zhuǎn)筋”有14(7+7)個(gè)癥候。尤其對(duì)痛的描述最為詳盡，指出疼痛的性質(zhì)與部位。如疼痛的性質(zhì)有痛、引痛、扭痛、轉(zhuǎn)筋痛等;指明疼痛部位，如跟、內(nèi)踝、膝內(nèi)輔骨、內(nèi)輔、陰股、髀、肘內(nèi)銳骨后廉、腋下、腋后廉、繞肩胛、眇、季脅、兩脅、脊內(nèi)、胸、缺盆、膺乳、膺中、頸、頷、臍、陰器、耳痛等;以及有5條筋以“當(dāng)所過(guò)者痛”描述(手太陽(yáng)、太陰、陽(yáng)明、少陰筋與足少陰筋)。經(jīng)筋病的癥候之中，疼痛占總癥候的28.7%，占感覺(jué)異常癥候的63.5%。結(jié)合《素問(wèn)·痹論》篇“帝曰:痹，或痛，或不痛，或不仁……其故何也?岐伯曰:痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛，皮膚不營(yíng)，故為不仁……帝曰:夫痹之為病，不痛何也?岐伯曰:痹在于骨則中，在于脈血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。故具此五者則不痛也。凡痹之類，逢寒則急，逢熱則縱”，從中得知，《內(nèi)經(jīng)》將疼痛作為痹證的主要癥候來(lái)認(rèn)識(shí)的，但還有不痛、不仁等表現(xiàn)。經(jīng)筋十二痹，屬于痹證范疇，主要指筋痹，涉及肌痹等?？梢?jiàn)，疼痛是痹證，尤其是經(jīng)筋痹證的主要病理反應(yīng)。

3 壓痛是經(jīng)筋病取穴定位的主要法則

“以痛為輸”，楊上善解釋道:“輸，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴不必依諸輸也”。由此，后世醫(yī)家遵從，并演變?yōu)獒樉牡某Ｓ萌⊙ǚ椒?。重溫《?nèi)經(jīng)》有關(guān)條文，“以痛為輸”除《靈樞·經(jīng)筋》談到外，還有《素問(wèn)·骨空論》篇也曰:“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八廖與痛上”及“先以指按之痛，乃刺之”(《素問(wèn)·繆刺論》)，可見(jiàn)“以痛為輸”是一種針灸取穴方法。除此之外，《內(nèi)經(jīng)》中還有以患者的感覺(jué)來(lái)取穴的方法，如按之舒服的取穴法(《靈樞·五邪》:“邪在肺……取之膺中外輸，背三節(jié)五臟之傍，以手疾按之，快然，乃刺之”)，與按之痛減的取穴法(《靈樞·背輸》曰:“則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其輸也”);也有以醫(yī)生手下的感應(yīng)來(lái)取穴的方法。如穴下筋結(jié)(《素問(wèn)·骨空論》:“缺盆骨上切之堅(jiān)痛如筋者灸之”)及應(yīng)指跳動(dòng)或噫嘻者(《靈樞·刺節(jié)真邪》:“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之”;《素問(wèn)·骨空論》:“灸噫嘻，噫嘻在背下俠脊傍三寸所，壓之令病人呼噫嘻，噫嘻應(yīng)手”)。觀之當(dāng)今，常用取穴方法有二種，即以陽(yáng)性物與陽(yáng)性反應(yīng)為依據(jù)的取穴方法。以陽(yáng)性物為依據(jù)的有“以灶為腧”、“以筋結(jié)為腧”、“以動(dòng)(噫嘻)為腧”等;以陽(yáng)性反應(yīng)為依據(jù)的有“以痛為腧”、“以痛減為腧”、“以舒為腧”等?？梢?jiàn)壓痛并非唯一的病理反應(yīng)。而經(jīng)筋相對(duì)經(jīng)脈而言，其筋中無(wú)空，不能傳輸氣血，無(wú)氣血出入之處，故無(wú)穴可言［3］。加之經(jīng)筋病候，以入腠襲筋之處為病灶，且相對(duì)固定，又疼痛為經(jīng)筋病的主要表現(xiàn)，故提出“以痛為輸”為主的取穴方法，這種以主帶次、以點(diǎn)帶面的方式，可謂較佳的選擇。筆者結(jié)合臨床體會(huì)認(rèn)為，治療經(jīng)筋病時(shí)，“以痛為輸”是為簡(jiǎn)便易用的取穴方法，如能結(jié)合其他方法，則定位更準(zhǔn)，療效更佳。

4 “以痛為輸”屬阿是取穴之法

目前在中醫(yī)學(xué)界，出現(xiàn)阿是穴常被視同“以痛為輸”的現(xiàn)象。其源來(lái)自《針?lè)搅?“天應(yīng)穴，即《千金方》阿是穴?！队颀埜琛分^之‘不定穴’。但痛處，就于，左右穴道上臥針透痛處瀉之，《經(jīng)》所謂‘以痛為輸’是也”(卷一《附:針經(jīng)不載諸家奇穴》)。按“天應(yīng)穴”，據(jù)《針經(jīng)摘英集·治病直刺訣》載:“凡痛勿便攻之，先以正確處針之，穴名天應(yīng)穴，針名決痛針。針訖以手重按捻之，而隨經(jīng)刺穴即愈。謂痛捻之發(fā)散，滎衛(wèi)流行，刺之速愈也。”［3］

“以痛為輸”是經(jīng)筋病的主要取穴方法，語(yǔ)出《靈樞·經(jīng)筋》，在《內(nèi)經(jīng)》中還有《素問(wèn)·骨空論》篇也曰:“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八廖與痛上”及其他取穴法的條文，由于此法使用時(shí)需要詢問(wèn)患者的感受(阿是，吳蜀方言)，故稱為阿是取穴法。而阿是穴首見(jiàn)于《千金要方·灸例》:“吳蜀多行灸法，有阿是之法。言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)。故曰阿是穴也?！?983年《針灸學(xué)》首次出現(xiàn)三類腧穴分類法，即經(jīng)穴、奇穴、阿是穴。書中載:“阿是穴又稱壓痛點(diǎn)、天應(yīng)點(diǎn)、不定穴等。這一類腧穴既無(wú)具體名稱，又無(wú)固定位置，而是以壓痛點(diǎn)或其它反應(yīng)點(diǎn)作為針灸部位。”筆者認(rèn)為三者之間，其概念不同，不可混淆。阿是穴是腧穴分類后的一類腧穴的總稱，因阿是穴不像經(jīng)穴、奇穴般有明確定位，必需以壓痛點(diǎn)或其它反應(yīng)點(diǎn)作為取穴方法來(lái)定取穴位。故阿是穴與阿是取穴法是不同的概念，阿是取穴法是定取穴位的方法，可適用于經(jīng)穴、奇穴以及阿是穴的定取，而阿是穴是以阿是取穴法為主要手段來(lái)定取穴位的，并須排除經(jīng)穴、奇穴后的一類腧穴。而“以痛為輸”則是阿是取穴法中的一種主要的取穴定位方法，主要適用于經(jīng)筋病中。

綜上所述，經(jīng)筋病屬于痹證范疇，為筋痹，涉及肌痹等，其病，因衛(wèi)氣不足，腠理開(kāi)泄，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵，入腠襲筋為病。因風(fēng)邪善行速變，侵襲人體無(wú)常處，只要衛(wèi)氣與之相應(yīng)，邪氣得以入腠襲筋，就能致病，由于經(jīng)筋分布與衛(wèi)氣輸布之處(循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹)大致相近，加之筋中無(wú)空，不能傳輸病邪，故其病變多集中于入腠襲筋之體表筋肉之處。其癥候主要表現(xiàn)為疼痛，并以壓痛為主要病理反應(yīng)，而經(jīng)筋不能傳輸氣血，無(wú)穴可言，唯有“以痛為輸”作為治療經(jīng)筋痹證的優(yōu)化取穴方法?！耙酝礊檩敗睂侔⑹侨⊙ǚǖ囊环N取穴法，與經(jīng)穴、奇穴以外無(wú)明確定位的一類腧穴的總稱——阿是穴的概念不同，當(dāng)明辨之。

［1］胥榮東.《靈樞·經(jīng)筋》治則簡(jiǎn)析［J］.針灸臨床雜志，2010，26(10):64－67

［2］王茵萍.經(jīng)筋病“以痛為腧”芻議［J］.中國(guó)針灸，2000(6):375－377

［3］趙京生.“以痛為輸”與“阿是穴”概念術(shù)語(yǔ)考辨［J］.針刺研究，2010，35(5):338 －390

［4］陳艷杰，昭雪，高旸.阿是穴的狹義與廣義之分［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25(1):55 －56