分期論治小兒腺樣體肥大臨床觀察

孫桂蓮

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

腺樣體肥大是兒科臨床常見病之一。近年來隨著一些物理化學因素對生活環(huán)境日益嚴重的影響，如大氣和家居環(huán)境污染的加劇等， 其發(fā)病率呈上升趨勢。腺樣體位于后鼻孔，隱藏在鼻咽頂壁與后壁的交界處，是一種淋巴組織。腺樣體肥大多發(fā)生于10 歲以下小兒，常會引起張口呼吸、打鼾、夜寐不寧、鼻塞、流涕等癥狀。由于腺樣體所在部位與耳、鼻、咽喉相通，腺樣體肥大還可引發(fā)患兒多系統(tǒng)疾病，如慢性鼻炎、鼻竇炎、分泌性中耳炎、咽喉炎及支氣管炎甚或肺炎、肺源性心臟病等，而慢性鼻炎、鼻竇炎時鼻腔分泌物后流刺激又使腺樣體進一步增生肥大, 二者互為因果、惡性循環(huán)，使疾病不易治愈，形成慢性病變，重者可出現(xiàn)腺樣體面容，嚴重影響兒童的生長發(fā)育。

現(xiàn)代醫(yī)學治療本病主要以手術為主，但腺樣體對兒童免疫功能有重要作用, 極少數(shù)患兒手術后還可能出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥，有些患兒術后還可能復發(fā)。此外大多數(shù)患兒及家長對手術有恐懼感, 擔心全身麻醉的副作用, 因此目前絕大多數(shù)腺樣體肥大患兒多采用保守治療。西醫(yī)采用鼻腔局部應用類固醇激素噴霧治療，可緩解腺樣體肥大的臨床癥狀,但激素的弊端顯而易見，如遠期潛在風險及停藥復發(fā)問題，均導致家長及患兒接受度下降。

中醫(yī)藥治療腺樣體肥大克服了使用激素的弊端，通過祛邪扶正，既能使腺樣體縮小甚至完全消失，又可調(diào)整小兒臟腑氣血陰陽，提高兒童的免疫功能，還可兼治鼻炎及鼻竇炎等并發(fā)癥，可謂一舉多得，在臨床有很好應用價值。但是腺樣體肥大在中醫(yī)文獻中并無明確記載，目前雖有不少研究與實踐，但還未形成完整統(tǒng)一的認識，與此病相關的兒科、耳鼻喉科高等中醫(yī)教材也均未將此病收錄其中。筆者多年對腺樣體肥大這一疾病不斷學習與實踐，在理法方藥各方面都有一些認識與體會，尤其應用分期辨證論治腺樣體肥大取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

腺樣體肥大在中醫(yī)文獻中尚無明確記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)及理化檢查可認為是痰阻肺道所致。腺樣體肥大患兒多有呼吸粗重、夜眠打鼾、X線或鼻后鏡可見增生肥大之腺樣體，此為有型之痰，病位在鼻咽部，乃肺之門戶。正如《丹溪心法·痰十三》中所指: “凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。”痰之所出當責之肺脾。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，在生理上表現(xiàn)為肺脾常虛。小兒肺氣虛，衛(wèi)外不固，冷暖不自知，外邪侵襲，肺失宣肅，蘊而成痰。小兒脾氣虛，飲食常不節(jié)，健運失司，中焦樞機不利，水濕停聚，郁而成痰，上貯于肺。痰濁壅結(jié)肺道，肺之宣肅不利、痰氣交阻，久而成痰為核，即腺樣體肥大，表現(xiàn)為呼吸粗大、眠時打鼾?；純罕緛矸翁撌?，脾虛失健，痰核阻塞氣道，正不勝邪，所以腺樣體肥大患兒常反復感邪，遷延不愈，變生它疾。痰之為病，有寒熱之別。初期邪氣盛多為熱痰，后期正氣虛多為寒痰。風為百病之長，多與寒熱夾雜而至。所以腺樣體肥大是由于小兒肺脾氣虛、風寒或風熱之邪與痰邪交阻、結(jié)于氣道所致。若熱邪盛極則為火毒，痰壅日久氣血運行不暢則有血瘀。故腺樣體肥大早期多為風熱或風寒化熱與痰邪交阻致痰熱壅滯，后期熱去痰伏，痰或與瘀膠著，痰瘀互阻；或大邪已去正虛顯現(xiàn)，表現(xiàn)為余邪未盡，正氣未復之候。

2 臨床表現(xiàn)與治療原則

早期臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咳嗽少痰、發(fā)熱汗出、咽痛咽紅、乳蛾腫大潮紅、呼吸氣粗、口干口臭、夜臥不寧、打鼾甚或鼾聲如雷、溲赤便干、舌質(zhì)紅、舌苔黃或黃厚膩、脈浮數(shù)或數(shù)。此為風熱在衛(wèi)，痰熱在肺，治宜疏風清熱、宣肺化痰。方用銀翹散與三拗湯加減：銀花、連翹、黃芩、炙麻黃、杏仁、生甘草、防風、玄參、板藍根等。

晚期臨床表現(xiàn)為鼻堵、語聲重濁、咳嗽有痰，夜眠不安、多夢易醒、汗出、鼾聲不絕，食納不佳，面色少華、下瞼虛浮暗滯，舌質(zhì)淡紅或淡暗、舌苔白或白膩，脈細滑。此為痰濁壅阻、肺脾氣虛，間有瘀阻之象。治宜健脾益肺、化痰祛瘀。方用二陳湯與人參敗毒散加減：陳皮、半夏、桔梗、前胡、防風、羌活、茯苓、黨參、川芎、甘草等。

小兒腺樣體肥大發(fā)病的本質(zhì)是肺脾氣虛，外邪夾痰是表象。本病在發(fā)病早期多起病急迫，應以祛邪為主，補虛要十分謹慎。因小兒臟氣清靈，生機蓬勃。當邪盛之時需急治其標，祛邪以匡正，邪去蓬勃生機生發(fā)，正氣迅速恢復，疾病康復。小兒心肝常有余，屬純陽之體；急性期為痰熱亢盛，若顧及氣虛之本，甘溫補益之品過早投用，實屬火上澆油；疾病后期，余邪留著，正氣未復，需扶正祛邪并用。但仍需結(jié)合小兒生理病理特點，祛邪不可過于攻伐，扶正不需拔苗助長，只需順應小兒生長發(fā)育趨勢及正邪盛衰變化，抑有余補不足，達到陰平陽秘。若有瘀還需行氣化瘀。

3 典型病案

案1：患兒，侯某某,男，3歲3個月，2013年3月就診?；純核貋眢w健，但自半年前初入幼兒園始便反復呼吸道感染，每月均有甚或1個月2～3次，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咳嗽及發(fā)熱，每每打針、輸液服用多種中西藥，熱退諸癥緩減，但黏滯不盡。發(fā)病以來，患兒食納不佳，夜眠不安，半年來身高、體質(zhì)量無增長。3 d前再次發(fā)熱，體溫39℃，鼻流黃涕，咳嗽痰多，夜間尤盛，眠時張口，呼吸粗重，鼾聲重濁。食納不佳，大便干結(jié)，小便黃赤。咽紅乳蛾腫大，舌紅苔黃，脈數(shù)。鼻后鏡檢查示腺樣體肥大，堵塞后鼻孔4/5,上覆大量膿性分泌物，建議手術治療，但家長及患兒均不愿手術。鑒于此前多種保守治療效不明顯，建議患兒服用中藥湯劑治療。此為腺樣體肥大早期急性表現(xiàn)，辨證屬風熱襲肺、痰壅熱阻、肺道不利，治宜疏風清熱、宣肺化痰、通利肺道。方用銀翹散與三拗湯加減：銀花10 g，連翹6 g，黃芩6 g，炙麻黃3 g，杏仁6 g，甘草3 g，竹葉6 g，玄參10 g，板藍根10 g，桔梗6 g，蟬蛻5 g，生地6 g，浙貝母6 g，3付水煎服，每日2次。3 d后二診：熱退，黃涕減少，咳嗽有痰，咽不痛，乳蛾縮小，打鼾減輕，仍張口呼吸。此屬外邪雖解未盡，熱與痰合，宜疏風清熱化痰。上方去銀花、竹葉加牛蒡子6 g、荔枝核6 g，7付。三診：諸癥均消，惟仰臥時輕鼾。繼守上方7付，夜臥安寧。3周后又有小感、流涕、咳嗽、打鼾稍做。即來診，給予上方6付，諸癥即安。3個月后主動來電，病無復燃，鼻后鏡復查腺樣體僅見1/4。此例疏風清熱化痰應是常法。筆者認為在一派熱象中還要加宣發(fā)力強的炙麻黃疏利氣道，連翹、玄參、浙貝清熱化痰散結(jié)，也可助通氣道。根據(jù)患兒四診變化，隨證加減，頑癥盡除。

案2：施某某，女，5歲5個月，2013年6月來診?；純合贅芋w肥大3年余，素易感，時有打鼾，常用多種中西藥內(nèi)服外用有所緩解。2周前再次感邪、發(fā)熱、咽痛、打鼾，且雙耳脹痛，聽力下降，給予多種中西藥后熱退，但鼾聲沉重，間有呼吸暫停，胸悶氣短，聽力未恢復，擬行手術。在等待手術期間，家長及患兒希望嘗試中醫(yī)治療?；純吼ぐ滋?，咳嗽有痰，咽不紅，乳蛾腫大。打鼾，眠時仍有呼吸暫停，醒時胸悶。鼻后鏡示腺樣體肥大完全堵塞后鼻孔，雙耳聽力中度下降，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈小滑。此為腺樣體肥大后期并發(fā)中耳炎，聽力下降，辨證屬痰阻肺道、濕浸肝膽，兼有脾虛肝旺。脾氣虛，肝膽濕熱上蒸，浸淫耳竅，耳失濡養(yǎng)，則聽力下降，擬化痰散結(jié)、清肝利膽兼以健脾。方用二陳湯、龍膽瀉肝湯與人參敗毒散三方加減：陳皮6 g，半夏6 g，桔梗6 g，藿香10 g，防風10 g，羌活6 g，萊菔子10 g，黨參10 g，川芎6 g，甘草3 g，龍膽草5 g，車前草10 g，生地10 g，水煎服7劑，咳止，諸癥減。繼服21劑，涕無，仰臥時仍有打鼾。耳鼻喉科復診腺樣體占鼻后孔1/3，聽力正常，無需手術。家長患兒大喜，繼用上方加減21付，患兒仰臥時打鼾消失。后偶有復感均服中藥解除，以后感邪次數(shù)日漸減少。此例為腺樣體肥大后期且有中耳炎并發(fā)證，化痰、清肝利膽、健脾化濕是治療常法。筆者認為此時仍需宣散，所以加防風、羌活、川芎辛溫芳香助痰濕行散。腺樣體肥大總的表現(xiàn)是不通，治療時“通”是第一要義。

分析：以上2例是腺樣體肥大早期、晚期應用中藥治療的典型。中醫(yī)對于腺樣體肥大的辨證主要依靠傳統(tǒng)的望聞問切四診，同時一定不能排斥現(xiàn)代各種理化檢查，這些檢查是我們四診的延伸。如望診時要望鼻眼咽耳，有條件要行鼻后鏡檢查，這讓我們的望診有了飛躍，能幫助我們正確辨證，從而使治療效如桴鼓。筆者將腺樣體肥大分為早、中二期辨證論治。早期主要是外邪為病之外感期，治則祛邪解表，切勿過早補益；晚期主要是痰邪為患，治則主要是化痰，其他治法均圍繞化痰進行，諸如氣虛、血瘀、肝火、膽濕以及余邪等。后期可以是痰實證，也可以挾瘀、挾虛或者挾火，此火多為肝火，為脾虛肝旺所致，非外感六淫之火。所以后期是內(nèi)傷期，或?qū)?，或虛實夾雜，治療當補虛泄實合理施用。至于早期與晚期各自的病程長短應取決于表證與內(nèi)傷證何者為主。一般早期較短，晚期較長，有些甚至歷經(jīng)數(shù)年不愈，變生它疾。此外，早期與晚期是否有一個中期遷延階段。筆者認為應以表證有無分界、表證未解為早期，表證一解即是晚期。晚期病癥本來復雜，可有各種兼夾證，當然也可兼有余邪未盡的后期較早階段。早期治療以解表為主，晚期則以化痰為主。

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