證候要素的診斷依據(jù)是癥狀的臨床特征

于東林，張 磊，王義國(guó)，張啟明△

(1.濱州醫(yī)學(xué)院山東省中醫(yī)證候研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 煙臺(tái) 264003； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

鑒于證候理論研究中證候概念不統(tǒng)一和證候診斷不規(guī)范的現(xiàn)狀，王永炎院士在本世紀(jì)初提出了證候要素的概念，并以此為基礎(chǔ)建立了“以象為素、以候?yàn)樽C、病證結(jié)合”的辨證方法新體系[1]。

證候要素是從證候診斷中拆分出來(lái)的內(nèi)涵最小的單元，是最核心、最關(guān)鍵和最具有意義的內(nèi)容，證候要素研究對(duì)于提高辨證論治水平、解決中醫(yī)證候理論研究發(fā)展的瓶頸問(wèn)題意義重大。許多專(zhuān)家在不同疾病證候要素的分布特點(diǎn)[2-3]、證候要素與癥狀的相關(guān)性方面[4-5]開(kāi)展了大量卓有成效的工作，在“病證結(jié)合”方面獲得了不同疾病的證候要素分布規(guī)律，在“以候?yàn)樽C”方面獲得了與證候要素關(guān)系密切的癥狀及其組合，對(duì)于中醫(yī)證候理論研究具有一定的指導(dǎo)意義。

然而，既往研究也存在一些不容回避的問(wèn)題。證候和證候要素是兩個(gè)不同層次的概念，將證候拆分為證候要素，而癥狀沒(méi)有相應(yīng)地拆分為組成癥狀的要素，因此沒(méi)有達(dá)到徹底“降維”的目的，以至于學(xué)術(shù)界至今仍將癥狀作為證候要素的診斷依據(jù)。為此，我們提出了證候要素的診斷依據(jù)可能是癥狀的組成部分，即癥狀的臨床特征的假設(shè)。

1 結(jié)構(gòu)性癥狀與功能性癥狀

一個(gè)活著的人體由兩部分組成，一是人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，一是人體的各種功能。據(jù)此可將中醫(yī)常見(jiàn)的427個(gè)癥狀[6]分為2類(lèi)：一類(lèi)癥狀表達(dá)了形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，如頭痛、下肢浮腫表達(dá)了形態(tài)結(jié)構(gòu)頭部和下肢的疼痛和浮腫，這類(lèi)癥狀共有164個(gè)，稱(chēng)為結(jié)構(gòu)性癥狀；另一類(lèi)癥狀表達(dá)人體功能的改變，如不寐表達(dá)了睡眠功能的異常，呼吸急促表達(dá)了呼吸功能的異常，這類(lèi)癥狀共有263個(gè)，稱(chēng)為功能性癥狀。

2 癥狀的臨床特征

癥狀的臨床特征是指用以組合成不同癥狀的基本要素，包括癥狀的部位特征、性質(zhì)特征、功能特征和加重緩解因素4類(lèi)。

1)癥狀的功能特征：對(duì)于功能性癥狀而言，其直接表達(dá)的人體功能稱(chēng)為癥狀的功能特征，如呼吸急促、呼吸氣粗、呼吸微弱的功能特征是呼吸。

2)癥狀的部位特征：對(duì)于結(jié)構(gòu)性癥狀而言，發(fā)生變化的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其包含或牽及的部位稱(chēng)為癥狀的部位特征，如頭痛的部位特征是“頭”。

3)癥狀的性質(zhì)特征：對(duì)于結(jié)構(gòu)性癥狀和功能性癥狀而言，形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生的變化稱(chēng)為癥狀的性質(zhì)特征，如結(jié)構(gòu)性癥狀頭痛的性質(zhì)特征是“痛”，功能性癥狀大便稀溏的性質(zhì)特征是“質(zhì)稀”。

4)癥狀的加重緩解因素：對(duì)于結(jié)構(gòu)性癥狀和功能性癥狀而言，能夠使該癥狀發(fā)生、加重或緩解的各種因素稱(chēng)為癥狀的加重緩解因素，如胸悶常在生氣時(shí)加重，故將生氣稱(chēng)為胸悶的加重因素；腹脹常在矢氣時(shí)緩解，故將矢氣稱(chēng)為腹脹的緩解因素。

3 癥狀臨床特征的特點(diǎn)

癥狀的臨床特征具有2個(gè)特點(diǎn)：一是癥狀的臨床特征具有單一的屬性。“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的含義是指“頭痛”和“項(xiàng)強(qiáng)”，“頭”和“項(xiàng)”是兩個(gè)部位特征，“疼痛”和“強(qiáng)直”是兩個(gè)性質(zhì)特征；二是同一癥狀的臨床特征可見(jiàn)于多個(gè)不同的癥狀，如“生氣加重”屬癥狀的加重因素，既可見(jiàn)于頭痛又可見(jiàn)于食欲不振；“情緒”屬癥狀的功能特征，可見(jiàn)于悶悶不樂(lè)、急躁易怒、善恐易驚等不同癥狀中。

4 癥狀臨床特征的診斷意義

以涵蓋從宋代到近現(xiàn)代著名醫(yī)家的51186條醫(yī)案的歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)[7]為研究資料，以427個(gè)癥狀[8]為線(xiàn)索，共獲取23個(gè)功能特征[9]、199個(gè)部位特征[9]、256個(gè)功能特征[10]和109個(gè)癥狀的加重緩解因素[11]，并從證候診斷中提取了6個(gè)病位要素和14個(gè)病性要素[12]，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，癥狀的臨床特征和證候要素之間存在一定的規(guī)律。

4.1 癥狀的功能特征

癥狀的功能特征常是病位要素的辨識(shí)依據(jù)。如藏神是心的特有功能，目光呆滯、表情淡漠、呼叫不應(yīng)、狂躁妄動(dòng)表征了藏神功能的異常，是具有功能特征的癥狀，可借以直接辨識(shí)病位要素心。這類(lèi)癥狀還有表達(dá)脾主運(yùn)化、肺司呼吸、腎主水主生殖、肝藏血主疏泄異常的癥狀。

4.2 癥狀的部位特征

癥狀的部位特征常是病位要素的辨識(shí)依據(jù)。如官竅與病位要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明，鼻和咽喉對(duì)于診斷肺病具有較強(qiáng)的特異性，前陰對(duì)于診斷腎病具有較強(qiáng)的特異性，肛門(mén)對(duì)于診斷脾病具有較強(qiáng)的特異性，乳房對(duì)于診斷肝病具有較強(qiáng)的特異性；臟腑所居與病位要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明，腰對(duì)于診斷腎病具有較強(qiáng)的特異性；五華與病位要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明，毛發(fā)異常對(duì)于診斷腎病具有較強(qiáng)的特異性；舌體分區(qū)與病位要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明，舌尖候心；脈象分區(qū)與病位要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明，左寸脈主心，左關(guān)脈主肝，右寸脈主肺，右關(guān)脈主脾，兩尺脈主腎。

4.3 癥狀的性質(zhì)特征

癥狀的性質(zhì)特征常是病性要素辨識(shí)的依據(jù)。如排泄物顏色與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，排出物色白多診斷為寒證，色黃多診斷為熱證；排泄物的質(zhì)地與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，質(zhì)地清稀多診斷為寒證，質(zhì)地黏稠多診斷為熱證；高熱多診斷為實(shí)熱證，潮熱及低熱多診斷為陰虛證；疼痛與與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，刺痛多診斷為瘀血，脹痛多診斷為氣滯，冷痛多診斷為實(shí)寒證；汗出的性質(zhì)與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，自汗多診斷為氣虛，盜汗多診斷為陽(yáng)虛；聲音與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，語(yǔ)聲高亢多診斷為實(shí)證，語(yǔ)聲低微多診斷為虛證等。

4.4 癥狀的加重緩解因素

癥狀的加重緩解因素常是病性要素的辨識(shí)依據(jù)。如時(shí)間類(lèi)加重緩解因素與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，晡時(shí)加重多診斷為陰虛和內(nèi)火，五更加重多診斷為陽(yáng)虛；婦女經(jīng)產(chǎn)孕加重緩解因素與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，產(chǎn)褥期加重多診斷為氣血兩虛，經(jīng)期加重多診斷為氣滯血瘀；按壓類(lèi)加重緩解因素與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，按壓加重多診斷為實(shí)證，按壓緩解多診斷為虛證；溫度類(lèi)加重緩解因素與病性要素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，得溫緩解多診斷為實(shí)寒和陽(yáng)虛等。

概言之，癥狀的臨床特征是構(gòu)成癥狀的基本要素，是證候要素的診斷依據(jù)。癥狀的臨床特征包括癥狀的部位特征、性質(zhì)特征、功能特征和加重緩解因素4類(lèi)。其中，癥狀的部位特征和功能特征常是診斷病位要素的依據(jù)，癥狀的性質(zhì)特征和加重緩解因素常是診斷病性要素的依據(jù)。

[1] 張志斌,王永炎.辨證方法新體系的建立[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28(1):1-3.

[2] 畢穎斐,毛靜遠(yuǎn).冠心病中醫(yī)證候要素特征性條目的專(zhuān)家調(diào)查[J].中醫(yī)雜志,2012,53(18):1580-1584.

[3] 鄧華亮,王天芳,趙燕,等.慢性乙型肝炎常見(jiàn)證候要素辨識(shí)依據(jù)分析[J].中醫(yī)雜志,2011,52(19):1661-1664.

[4] 吳秀艷,王天芳.中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究思路[J].新中醫(yī),2007,39(3):1-3.

[5] 畢穎斐,毛靜遠(yuǎn).證候要素概念芻議[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(8):6-7.

[6] 張啟明,王義國(guó),張磊,等.內(nèi)涵最小的獨(dú)立癥狀[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(1):5-10.

[7] 張啟明,王永炎,張志斌,等.中醫(yī)歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與統(tǒng)計(jì)方法[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,29(4):298-299.

[8] 張啟明,王義國(guó),張磊,等.內(nèi)涵最小的獨(dú)立癥狀[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(1):5-10.

[9] 于東林.中醫(yī)癥狀功能特征和部位特征的辨證意義研究[D].北京:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2014.

[10] 李文文.中醫(yī)癥狀性質(zhì)特征的研究[D].濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[11] 謝江平.中醫(yī)癥狀的加重緩解因素及其辨證意義[D] .濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[12] 張啟明,于東林,王永炎.中醫(yī)證候要素的確認(rèn)方法[J].中醫(yī)雜志,2013,54(20):1732-1735.