《血證論》“失血家”證治初探

李艷彥,梁 琦

(山西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,太原 030024)

唐宗海(公元1851～1908年)，字容川，四川彭縣人。其精研前賢診治血證的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐，總結(jié)血證的診治規(guī)律而著成《血證論》，成為開創(chuàng)性論治血證的大家。唐容川在《血證論》中指出：“又予是書為血癥說法，與雜癥不同。泥此書以治雜癥固謬，若執(zhí)雜癥以攻此書，尤謬。[1]”書中對(duì)汗、吐、下、和諸法進(jìn)行闡述，在論及具體病證治療時(shí)，其針對(duì)“失血家”的治法方藥別具特點(diǎn)。如其所言：“汗、吐、攻、和為治雜病四大法，而失血之證，則有宜不宜”[2]。所論“失血家”之證治，具有重要的臨床參考意義。

《血證論》中多處提及“失血家”。由于“失血家”屬已失血或易失血之體，不僅陰血不足，且往往并見氣與津液的病變或臟腑功能異常，而出現(xiàn)水腫、胸脅逆滿、咳喘、嘔噦、呃逆等。如《血證論》中所記載：“失血家往往水腫”[3]，“又有胃中痰氣動(dòng)膈，證見胸脅逆滿，咳喘噦呃者[4]，也有“失血家氣喘咳逆者”[5]，且易感受外邪而發(fā)病。唐容川在治療“失血家”所見諸多病證時(shí)，活用補(bǔ)血之法、善行和解之治、慎用攻邪之品的特點(diǎn)，對(duì)后世醫(yī)家多有啟迪。

1 活用補(bǔ)血之法

唐容川在診治“失血家”所患各種病證時(shí)，時(shí)時(shí)注重其失血之體，不忘施用養(yǎng)血之法。如對(duì)于“失血家”血虛后氣熱蒸水而為汗者，在治以白虎湯清氣分熱的同時(shí)，加入當(dāng)歸、蒲黃、蟬蛻等養(yǎng)血之品。若“失血家”因瘀血、食積所致但頭汗出者，則在養(yǎng)血基礎(chǔ)上加活血行氣之品，用玉燭散加枳殼、厚樸。若“失血家”睡中盜汗者，治以當(dāng)歸六黃湯，或地骨皮散加棗仁、知母、茯苓、五味子、黃芪、黃柏以養(yǎng)血清熱。若屬陰陽兩虛之自汗盜汗者，則治以歸脾湯加麥冬、五味子，或以當(dāng)歸六黃湯加附子陰陽雙補(bǔ)。若“失血家”大汗亡陽者，因已有陰血不足，無以守護(hù)陽氣而致陽無所附，需用大劑參附湯回陽，繼用獨(dú)參湯養(yǎng)之?？傊瑢?duì)于“失血家”汗出異常，唐容川時(shí)時(shí)注意養(yǎng)血，與雜病汗證之治法有所不同。

在治療“失血家”見痞滿之證時(shí)，亦照顧到失血之體。如唐容川指出，心下為陽明之部分，是“水火血?dú)?，上下往來之都?huì)也”[6]。如果火不降、氣不布，則水血互結(jié)于心下而成痞滿之證。“失血家”之痞滿，多由于陰血不足、火浮于上，與水不能相交而成。若屬火氣不降，治以瀉心湯加生附子開其痞結(jié)；若屬“膀胱水中之陽，逆于心下，不得外出者”[6]，用小柴胡湯轉(zhuǎn)其樞機(jī)；若屬水火交結(jié)于胸中或心下者，可據(jù)其具體見證選用小陷胸湯或大陷胸湯治療。若單是水氣結(jié)聚用二陳湯、枳術(shù)丸治療。其在上述方藥基礎(chǔ)上，酌加當(dāng)歸、地黃、川芎、赤芍、丹皮等品，以照顧失血之體。

在治療“失血家”而見驚悸證時(shí)，亦時(shí)刻注意兼顧其血虛。如治療“失血家”之心悸證，多用養(yǎng)榮湯和歸脾湯，重在養(yǎng)血止悸。對(duì)于“失血家”之心悸屬痰火擾心者，用金箔鎮(zhèn)心丸治療?！笆а摇币婓@證，或因陽明火盛而致，或因虛而致者，在論治時(shí)亦重視養(yǎng)血。

唐容川在運(yùn)用養(yǎng)血補(bǔ)血法時(shí)，很注重五臟之間氣血陰陽的關(guān)系，并提出一系列補(bǔ)益五臟以治“失血家”的方法。如出血因于肺時(shí)必治肺，血已止，先要補(bǔ)肺，治以滋補(bǔ)肺陰之法；或溫補(bǔ)肺陽，以甘溫除熱法祛邪熱以止血。心血不足且火旺者，治以啟腎之水，上交心火之法；心經(jīng)火虛，不能生血之血虛者，治以以陽生陰、和暢榮血之法，補(bǔ)心化血以奉周身。脾氣虛不能攝血之出血者，治以以陽生陰、以氣統(tǒng)血之法。由于肝為藏血之臟，故其補(bǔ)血以補(bǔ)肝為要，并論述了治療肝血虛的方藥。腎中天癸之水不足之血虛，則滋天癸之水以生血；對(duì)于陽明、沖任之血不足，治以補(bǔ)益生血之源等。

唐容川在論及補(bǔ)法之時(shí)，特別指出失血家有“火未發(fā)”和“火已發(fā)”之別。“火未發(fā)”時(shí)用補(bǔ)法以補(bǔ)中，但用于無外邪、無瘀血之時(shí)，否則邪氣不去而用補(bǔ)法，是關(guān)門逐賊；瘀血未除而用補(bǔ)法，是助賊為殃。若“火已發(fā)”時(shí)，因寒涼可傷氣、溫補(bǔ)易傷陰，故兩法均不可用，提出用甘寒之品“滋其陰而養(yǎng)其陽，血或歸其位耳”[1]。故其強(qiáng)調(diào)運(yùn)用補(bǔ)血法，要據(jù)證適時(shí)使用。

2 善行和解之治

唐容川指出和法“為血證之第一良法”[7]，善用和解之法治療“失血家”之表里、營衛(wèi)、臟腑、氣血、陰陽不和等證。如其在“吐血篇”中，對(duì)和法的具體應(yīng)用有詳細(xì)說明。失血之后，雖變證較多，見癥繁雜，然病機(jī)雷同。唐容川善用小柴胡湯和解疏導(dǎo)，使邪祛正復(fù)疾愈[8]。如榮衛(wèi)不和之寒熱似瘧者，其用和法治療，方用小柴胡湯、逍遙散。如血證兼有表證者則和其肺氣，用香蘇飲、麻黃芍藥人參湯加減；血證兼有里證者當(dāng)和其肝氣、調(diào)其中氣，用逍遙散、龍膽瀉肝湯之類加減[9]；如治療陽氣內(nèi)郁之汗證，若見“但頭汗出，身不得汗者”，以小柴胡湯和解開郁?？梢?，唐容川治療血證以和法貫穿于其中，為治血證之總則。

唐容川在《血證論》中針對(duì)外感證，提出非“失血家”可遵張仲景法用麻桂劑等發(fā)汗解表，但“失血家”外感證治法則大不相同?！笆а摇币蚱潢幯驯缓膫?，不可再用發(fā)散之法而重傷其液，其多用和法散邪，擬小柴胡湯加減治療。認(rèn)為此方可通利三焦、治肺調(diào)肝、調(diào)和榮衛(wèi)，是“失血家”患外感最適宜之方。

唐容川還對(duì)吐血之人患外感、外感暑濕兼咳血的治法進(jìn)行了細(xì)致分析。如“失血家”外感咳嗽者，在治療氣分證的同時(shí)“必以兼顧血分為宜”[10]，治以小柴胡湯加紫蘇、荊芥、當(dāng)歸、白芍、丹皮、杏仁以和表清里。若咳嗽較輕兼少血者，則用止嗽散輕調(diào)?！笆а摇蓖飧泻疅嶂C，方亦用小柴胡湯加荊芥、防風(fēng)、紫蘇、杏仁、薄荷、前胡、葛根等治療。對(duì)“失血家”外感喘息之證，其閉郁為陰血不足，陽來乘陰多見，治法與傷寒開閉解郁不同，用小柴胡湯加杏仁通腠理和榮衛(wèi)，使氣達(dá)于外而不壅于內(nèi)則喘息可止。

3 慎用祛邪之品

血和水同屬陰液，唐容川對(duì)血與水的關(guān)系論述頗詳。指出血為陰，水亦為陰，二者密切相關(guān)：“病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”[11]，血病、水病常相互累及，而致水血同病。失血家傷血過多可致水虛，如“吐血”篇中有“邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無有不虛者矣”[12]?！瓣庩査饸庋摗敝忻鞔_提出“血虛即是水虛”[13]，故“失血家”之治療，不僅要養(yǎng)血補(bǔ)血，還要注意保存或不傷陰液，在使用汗法、下法、溫法時(shí)，尤其要格外謹(jǐn)慎。

3.1 不可輕用發(fā)散之法

唐容川遵循張仲景“衄家忌汗”之說，特別指出吐血之人津血已傷，若患外感要忌過汗傷津。同時(shí)，由于吐血者氣已上逆，失于斂降，汗之則恐血隨氣上而加重病情或使病情復(fù)發(fā)。故治其外感時(shí)應(yīng)斂降與發(fā)汗并施，且發(fā)汗不可太過。如“失血家”確為外感，因邪氣閉束而致喘息，必治以解表之法者，亦不可用麻桂之品發(fā)汗傷陰或升發(fā)動(dòng)血，可用香蘇飲，加杏仁、枯芩、甘草或千金麥門冬湯，“借麻黃以解外，而兼用清里之藥，不致過汗亡陰，乃為調(diào)劑得宜”[14]。

唐容川還論述了外感溫暑濕熱之人兼有咳血之證的治法。由于其證不似傷寒從表而入，是從口鼻而入于脈絡(luò)腸胃膜原之間，若治以發(fā)汗解表之法必加重病勢，宜用人參瀉肺湯等清里之法，里清則表自和。

3.2 不可多用剛燥之品

“失血家”陰血大虛，不宜再用剛燥之品傷其陰液。唐容川在痰飲病的治療中指出，非“失血家”病痰飲屬陽虛水泛，振寒作喘，可用真武湯加細(xì)辛、干姜、五味子溫陽化氣；若水氣凌心、虛陽上浮，可用苓桂術(shù)甘湯加細(xì)辛、五味子溫寒利水。但是“失血家”之痰飲治法與之不同，其由于陰虛而陽亢，上述剛燥之品會(huì)重傷陰血，故提出若是腎陽不足、不能化氣，治宜“溫而不烈”之腎氣丸以陰中求陽，并將此方作為治療腎陽虛浮之失血虛癆的適宜方劑。強(qiáng)調(diào)腎陰虛不可使用此方，否則“陰未生而陽愈亢”[15]。若腎中陰虛，水火上升，凝滯為痰，可用張仲景豬苓湯，并提出地黃湯加麥冬、五味子、旋覆花、阿膠、杏仁、蛤蚧、牛膝，是仿豬苓湯之意，以滋補(bǔ)真陰。且失血后，肝經(jīng)風(fēng)火盛，易激動(dòng)水飲，上沖犯肺，致“咳逆倚息，不得臥者”，此時(shí)不可用小青龍湯、真武湯等傷陰助火，宜用葶藶大棗瀉肺湯降瀉肺中之水氣。唐容川多用二陳湯加蘇子、柴胡、白芥子、黃芩、石膏、杏仁、荊芥、薄荷、枇杷葉等，在治飲的同時(shí)兼去風(fēng)火。

若外感風(fēng)寒日久咳喘失血者，又與新病外感咳血不同，唐容川認(rèn)為其咳嗽氣逆可引動(dòng)諸經(jīng)之火，刑及肺金，損傷脈絡(luò)之血，為外風(fēng)寒、內(nèi)動(dòng)火，治宜“清火疏寒，面面俱到”[16]。若寒中包火者，宜用小柴胡湯加減以清郁火。火中伏寒者，宜用千金麥門冬湯以搜陳寒，或用細(xì)辛代麻黃，再加黑姜、五味子。因血證多忌剛燥，宜合枯芩、寸冬、玉竹、瓜霜等清熱養(yǎng)陰之品柔之，并提出此證若治不得法易致癆瘵之病。

3.3 不可徑用逐下之法

唐容川指出，雜病瘀血化水成腫脹者，此證為實(shí)，用治水之法為主兼理其血，治以舟車丸及消水圣愈湯等。若是“失血家”之腫脹與雜證不同，不可徑用攻逐水飲之劑?！笆а摇币娦臒┱?，往往為心失血養(yǎng)所致。即便證屬虛中夾實(shí)，也不可用汗吐之法再傷其陰，攻下之法更要慎用，治療時(shí)必須兼顧其虛。但“失血家”亦有使用攻下法者，其證治如唐容川所言：“血證火氣太盛者最恐亡陰，下之正是救陰，攻之不啻補(bǔ)之矣。[17]”如果正虛較甚，則不可攻

邪，宜“只可緩緩調(diào)停，純用清潤降利，以不違下之意，斯得法矣”[17]。

但有時(shí)據(jù)證可用降氣之法，如“失血家”氣已上逆，不可再行升提，要用降氣之法。如非“失血家”痰居胃脘之上可據(jù)證而吐之，但對(duì)“失血家”氣已上逆“最忌動(dòng)氣”。若再行涌吐之法，可致氣上不止而加重病情，故“失血家”嚴(yán)禁吐法，而宜用降肺氣、順胃氣、納腎氣之法以降逆上之氣，氣降則血降。即便是失血已愈，亦要格外注意不可輕用吐法而使病情復(fù)發(fā)，故言“降氣止吐便是治血之法”[17]。

總之，“失血家”由于其陰血大虛，在治法與方藥運(yùn)用上，首先要注意養(yǎng)血補(bǔ)血，其次多用和解之法，同時(shí)慎用祛邪之品。由于水與血之關(guān)系密切，治療“失血家”不可重傷陰液。《血證論》中多處提到“失血家”，“又其所忌，醫(yī)者辨之”[18]，指出“總在分別陰陽，審癥處方，斯無差忒”[1]，其論示世人以治血繩墨，值得深入學(xué)習(xí)。

[1] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：16.

[2] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：14.

[3] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：3.

[4] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：42.

[5] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：44.

[6] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：117.

[7] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：15.

[8] 喬連厚，張劍宇，劉冬巖．《血證論》和法淺析[J].山西中醫(yī)，1992，8(6)：13-14.

[9] 肖華云，郭玉蘭，李萍．《血證論·用藥宜忌論》淺談[J]．河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1997，12(2)：16-17.

[10] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：138.

[11] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：130.

[12] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：18.

[13] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：4.

[15] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：43.

[16] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：39.

[17] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：15.

[18] 清·唐宗海．血證論[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996：102.