清代醫(yī)家戴天章溫病辨治特色探析?

畢 巖，孫大中，岳冬輝△

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006)

中醫(yī)學(xué)對溫病的研究，不僅體現(xiàn)在對病因與發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識上，而且體現(xiàn)在辨證與治療規(guī)律的把握上。清代醫(yī)家戴天章對于溫病辨治問題的獨(dú)到見解與臨床經(jīng)驗(yàn)，一直深受重視。因此，探析其臨床辨治特色無疑具有重要的意義與價(jià)值。戴天章，字麟郊，晚號北山，江蘇江寧人。少習(xí)舉子業(yè)，尤精于醫(yī)學(xué)，擅治溫病，學(xué)術(shù)思想宗于吳又可。生平著述頗豐，但多遺失或未刊行，其現(xiàn)存著作中影響最大的為《廣瘟疫論》。該書臨床實(shí)用性強(qiáng)，對后世瘟疫的防治以及溫病學(xué)說的發(fā)展、成熟做出了重要貢獻(xiàn)。

1 鑒別寒溫5種辨法

戴天章對吳又可的《溫疫論》推崇備至，對瘟疫的病因倡導(dǎo)吳又可的“雜氣論?！贝魈煺抡J(rèn)為瘟疫與傷寒鑒別之要“尤慎于見證之始”，提出著重從氣、色、神、舌、脈5個方面對瘟疫與傷寒加以辨別。

1.1 辨氣

辨別患者呼吸、分泌及排泄物所散發(fā)出的氣味。戴天章通過聞診對患者的呼吸、分泌及排泄物所散發(fā)出的氣味進(jìn)行辨別，以鑒別溫病與傷寒。他認(rèn)為，風(fēng)寒邪氣傷人而為病，一般不會有臭氣觸人，如有也必是有熱入陽明而成為熱腐之氣，但不作尸臭氣。瘟疫乃大地間之雜氣，屬敗氣、穢濁之氣傷人，侵及人體，由穢熱蒸腐氣血津液而成，故氣味多尸臭味，其不同于一般之臊、腥、焦、腐之氣味。他認(rèn)為：“風(fēng)寒，氣從外收斂入內(nèi)。病無臭氣觸人，間有作臭氣者，必待數(shù)日轉(zhuǎn)陽明腑證之時。[1]”尸臭氣觸人不可名狀，“輕則盈于床帳，重則蒸然一室”[1]。 只要醫(yī)生注意鼻子嗅覺靈敏，就可分辨得出。其臨床表現(xiàn)，酸臭者多屬濕熱郁蒸；口氣臭穢噴人者，多為陽明腑熱；有血腥之氣，多見于熱入血分迫血妄行。

1.2 辨色

戴天章指出：“風(fēng)寒，主收斂。斂則急，面色多繃急而光潔。瘟疫，主蒸散。散則緩，面色多松緩而垢晦。[1]”外感風(fēng)寒之邪，使皮膚收斂，故面色多繃急；濕熱熏蒸、氣機(jī)郁阻面色多顯黃滯；陽明實(shí)熱面色多紅赤并以午后為甚；而溫疫乃穢熱之氣，其主蒸散，故面色垢晦而松緩，如煙熏、油膩，多為疫邪熏蒸津液上溢于頭面所致。

1.3 辨舌

風(fēng)寒在表，舌多無苔或白苔亦薄而滑，邪傳入里，則苔由白而黃、由黃而燥、由燥而黑。瘟疫初起，舌苔多白厚不滑，或粗如積粉，及至轉(zhuǎn)黃黑亦不燥，由穢濁之氣入胃，胃津腐瘀所致。正如吳坤安言：苔形粉白而厚四邊絳者，此溫疫證也。戴天章指出：“若傳經(jīng)入胃，則兼二三色。[1]”因此，觀察苔色變化時，注意苔之燥潤至為關(guān)鍵。因臨床 “又有白苔即燥與至黑不燥者”[1]。如至黑不燥者多兼濕濁，若黑而粗澀、舌體裂紋或兼珠點(diǎn)等特點(diǎn)，不可誤為陰寒里結(jié)之癥。

1.4 辨神

由于瘟疫乃天地間穢熱之癘氣所致，且心為火臟，故疫邪內(nèi)襲極易神明受擾而見神志異常之癥。如煩躁驚悸，昏昧不知所苦，夢寐不安，閉目即有所見，繼則神昏譫妄等。如：“瘟疫初起，令人神情異常，而不知所苦。大概躁者居多，或如癡如醉，擾亂驚悸，及問其何所苦，則不自知，即間有神清而能自主者，亦多夢寐不安，閉目即有所見，有所見，即譫妄之根。緣瘟疫為天地邪氣，中人人病，中物物傷，故其氣專昏人神情也。”[1]戴天章提出溫疫初起即會出現(xiàn)心主不明之神志異常的證候表現(xiàn)，為后來葉天士提出的溫邪“逆?zhèn)餍陌崩碚摰於嘶A(chǔ)。

1.5 辨脈

主要辨析風(fēng)寒與瘟疫初起脈象之異。戴天章認(rèn)為：“瘟疫之脈，傳變后與風(fēng)寒頗同，初起時與風(fēng)寒迥別。[1]”傷寒初起脈多浮，或兼緊，兼緩，兼洪而皆浮。傳里后則不見浮脈，其至數(shù)必清楚而不模糊。而瘟疫病變乃伏邪為患“從中道而變，自里出表，一二日脈多沉，迨自里出表，脈始不沉，乃不浮不沉而數(shù)，或兼弦兼大，而皆不浮，其至數(shù)則模糊而不清楚”[1]。因疫邪由終原分傳表里，穢熱之氣蒸散，脈不能鼓指，故至數(shù)模糊不清。故戴天章指出與傷寒不同，瘟疫初期若見沉遲之脈，則要注意從氣、色、舌苔、神情等方面加以辨析。戴天章強(qiáng)調(diào)四診合參、不憑脈獨(dú)斷的思想是極其符合中醫(yī)臨床實(shí)際的。

辨別氣、色、舌、神、脈5個方面是戴天章從其長期醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出的瘟疫與傷寒初起的鑒別要點(diǎn)，不僅有利于對傷寒、溫病的辨別，更有助于溫病的臨床辨治。其內(nèi)容雖未盡善，尚有局限性，但確實(shí)發(fā)展和豐富了溫病的診斷內(nèi)容。

2 辨治溫病兼夾證

戴天章對于溫病兼夾之證的辨治尤為重視，總結(jié)出五兼十夾證，所謂五兼即兼寒、兼風(fēng)、兼暑、兼瘧、兼痢；所謂十夾即夾痰水、夾食、夾郁、夾血、夾脾虛、夾腎虛、夾亡血、夾疝、夾心胃痛、夾哮喘，并對此五兼十夾證提出了相應(yīng)的治療原則與方藥。經(jīng)其對瘟疫兼夾證的歸納，其內(nèi)容更加系統(tǒng)完整，綱舉目張，便于理解與運(yùn)用。

2.1 瘟疫兼證的治則與方藥

瘟疫兼寒者，當(dāng)辨其疫與寒孰輕孰重。若疫重寒輕者煩躁癥多，無汗惡寒癥少，則當(dāng)以敗毒散加知母、石膏，或達(dá)原飲加羌、防、柴、葛，或六神通解散。若寒重疫輕者惡寒無汗必甚，煩躁必輕，則只用敗毒散，或大青龍湯，或九味羌活湯。若治寒遺疫，必有斑、黃、狂、衄之變；治疫遺寒，復(fù)有厥逆、嘔利、胸腹痞滿之憂。瘟疫兼風(fēng)者，反令病勢易解。因寒主凝泣，則疫邪內(nèi)郁，郁一分，病勢增一分；風(fēng)主游揚(yáng)，則疫邪外疏，疏一分，病勢解散一分。即于時疫諸方中的荊防，咳加前胡、杏仁、蘇子而已。瘟疫兼暑者，汗出更多，兩邪逼出表汗則表必虛，故發(fā)表之味不可重復(fù)也。治法于時疫諸方中，微減發(fā)表之味，如用羌即不用獨(dú)，用柴即不用前。因邪從表出，郁熱必輕，故又不可過用清涼寒潤，最宜加用分利燥脾之品，如木通、滑石、豬苓、赤苓、澤瀉、香薷、蒼術(shù)之類。瘟疫兼瘧者，寒熱有常期，瘧癥全具，但熱多寒少，且多燥渴擾亂，熱勢迅速，神情昏憒，穢氣觸人，多發(fā)于秋季，治宜達(dá)原飲加柴胡為主。后期邪退正復(fù)，可酌用小柴胡湯、柴胡四物湯、參胡三白湯等方加減。瘟疫兼痢者當(dāng)分表里，若疫痢初起，表證階段，當(dāng)以人參敗毒散加陳倉米(即倉廩湯)敗毒散解表，加陳倉米以和中養(yǎng)脾胃。俟表證解后，里熱癥具，方可議清議下。若疫痢介于表里之間，微見少陽、陽明證者，則可借用柴葛五苓散。

2.2 瘟疫夾證的治則與方藥

夾證與兼證有別。兼證是疫邪兼他邪，夾證是疫邪夾內(nèi)病，情況比較復(fù)雜，需視具體情況而定[2]。瘟疫夾實(shí)，有夾痰水、夾食、夾郁、夾蓄血之不同。在治疫邪時必須當(dāng)先考慮祛夾邪，夾邪祛則疫毒始得透達(dá)，否則影響療效。夾痰者，于治疫藥中加栝樓、貝母甚加牛黃。夾水者，于治疫藥中加辛燥、利氣、利水之品。燥濕則半夏、蒼術(shù)，利氣則萊菔、草果、木香，利水則木通、苓、澤，甚至有須用大戟、芫花者。夾食者，需視宿食停積部位不同而處以不同治法。食入腸胃之陽明諸證，治法備于三承氣湯下之；若食積胸膈之上，則于治疫藥中加枳、桔、青皮、萊菔、曲之類，甚則用吐法以宣之，使胸膈開而陽氣宣達(dá)，然后熱癥自見，當(dāng)解表，當(dāng)清里，自無誤治矣。夾郁者，于治疫藥中加蘇梗、木香、大腹皮、香附等類，以宣其氣，舒其郁，則表易解，里易和。夾蓄血者，治法必兼消瘀，加紅花、桃仁、歸尾、赤芍、元胡之類，量加一二味。瘟疫夾虛，有夾脾虛、夾腎虛、夾亡血之不同，當(dāng)治疫邪為主，養(yǎng)正補(bǔ)虛為輔。因疫邪最易傷正，故不可養(yǎng)正而遺邪。夾脾熱者難治，因時疫必得汗下而后解，脾虛則表不能作汗，里不能攻下，或得汗而氣隨汗脫，得下而氣從下脫。其治療發(fā)汗勿強(qiáng)其汗，發(fā)表必兼養(yǎng)正，可選人參敗毒散；攻下勿妄其下，攻里尚需兼顧氣陰，可選黃龍湯。若夾腎虛者，其證更加復(fù)雜。由于時疫之邪必待汗、下、清而后解。腎陽虛者，一經(jīng)汗、下、清則陽氣脫絕之癥隨見，腎陰虛者，一經(jīng)汗下則陰精枯竭之癥力顯?？捎谕ū硭幹屑尤藚ⅰ咨?，陽虛兼杜仲，陰虛兼知母；入里當(dāng)下必以陶氏黃龍湯為主，當(dāng)清必以人參白虎湯為主。夾亡血者解表清里，用藥必步步照顧榮血。如九味羌活湯之用生地，人參敗毒散之用人參，達(dá)原飲加用人參等。瘟疫夾宿疾，有夾疝、夾心胃痛、夾哮喘之不同。此時應(yīng)當(dāng)?shù)我咝?，疫邪去則舊病自已，或再治舊病不遲，因疫邪為急，急則治標(biāo)，多數(shù)宿疾乃疫邪所誘發(fā)也。如夾疝者，但治疫而疝自消，若依常法治疝，用吳萸、桂、附、茴香諸燥品，輕者變?yōu)槟野b，重者呃逆噦厥沉昏而莫救矣。如夾心胃痛者，可于達(dá)原飲中加木香、蒼術(shù)以開通郁疫，使其透發(fā)于表，而痛自已；若誤用桂、附、姜、萸，以致危殆。如夾哮喘，亦但治疫其哮喘自除，或于治疫藥中加貝母、栝樓、淡豉、桑皮、疫邪哮喘并解。

3 創(chuàng)立治疫五法

戴天章提出了治療瘟疫的汗、下、清、和、補(bǔ)五法，并著重闡述其在治療中的意義，進(jìn)而使溫病的治療趨于完善。

3.1 汗法

戴天章運(yùn)用汗法主要有以下觀點(diǎn)[2]：一是主張“溫病汗不厭遲”，強(qiáng)調(diào)汗法應(yīng)用之時機(jī)；二是在乎“通其郁閉，和其陰陽”，強(qiáng)調(diào)溫病汗法應(yīng)用的目的。因其所觀察到主要是里熱郁蒸之溫病，故在里熱出表而邪郁肌腠之際，可采用辛寒、辛涼之劑通其郁閉以清熱透邪外達(dá)；若僅是里熱而無怫郁肌表之見癥，則只需清其里熱而無需解表，故有“汗不厭遲”之謂也。如屬溫邪在表之新感溫病之候，應(yīng)及時采用辛涼透表之法，使溫邪從汗而解。若亦拘此“汗不厭遲”之說，反致病邪傳里生變。

3.2 下法

戴天章運(yùn)用下法的論點(diǎn)[2]，一是強(qiáng)調(diào)“下其郁熱”，二是主張“下不厭早”。他認(rèn)為溫病里熱郁蒸，當(dāng)苦寒下奪，以釜底抽薪使郁熱有外泄之機(jī)，故“傷寒下不厭遲，時疫下不厭早”。傷寒在下其燥結(jié)，時疫在下其郁熱。傷寒里證當(dāng)下，必待表邪全罷，時疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下，傷寒上焦有邪不可下，必待結(jié)在中下二焦方可下，時疫上焦有邪亦可下。此傷寒下法與溫疫下法之不同。溫疫下法有六：結(jié)邪在胸上，貝母下之，貝母本非下藥，用至兩許即解結(jié)邪在胸及心下，小陷胸下之；結(jié)邪在胸脅連心下，大柴胡湯下之；結(jié)邪在臍上，小承氣湯下之；結(jié)邪在當(dāng)臍及臍下，調(diào)胃承氣湯下之；痞滿燥實(shí)三焦俱結(jié)，大承氣湯下之。此外，又有素體虛弱，或老衰久病，或汗下之后，雖具下癥而不任峻攻者，則麻仁丸、蜜煎導(dǎo)法、豬膽導(dǎo)法為妙。分癥的細(xì)密，可體會到他治溫病的臨床造詣之深?！皽夭∠虏粎捲纭闭f為很多醫(yī)家所賞識。臨床證實(shí)，一些急性熱病及早運(yùn)用下法，或與其他方治法配合使用，確可達(dá)到下其郁熱、泄其毒邪等作用，可縮短病程，提高療效。但臨證亦不可拘泥此法，并非凡是溫病皆可濫用攻下，這主要是針對熱郁于里的溫病而言，若屬溫?zé)嵩诒碇C，決不能早用攻下。

3.3 清法

戴天章重視清法在溫?zé)岵≈委熤羞\(yùn)用，他指出：“時疫為熱證，未有不當(dāng)清者也。其在表宜汗，使熱從汗泄，汗法亦清法也。在里宜下，使熱從下泄，下法亦清法也?！盵11]1144，1145他還提出溫病“當(dāng)清者十之六七”[1]，認(rèn)為溫疫多為熱證，未有不當(dāng)清者。若邪熱在表，已汗而熱不退，或邪熱在里已下而熱不解，或本有熱而無結(jié)，則惟以寒涼直折，以清其熱而已，并認(rèn)為汗、下、清三法可合亦可分。時疫為熱證，在汗、下后熱邪流連不去，或本來有熱氣結(jié)，此時則惟以寒涼直折以清其熱。凡清熱之要，仍需視熱邪之深淺、病位，酌加汗、下及適當(dāng)藥物，三者可合亦可分，理法方藥應(yīng)用靈活。熱之淺者在營衛(wèi)，以石膏、黃芩為主，柴胡、葛根為輔；熱之深者在胸膈，花粉、知母、薏苡仁、梔子、豆豉為主；熱在腸胃者，當(dāng)用下法，不同清法或下而兼清亦可；熱入心包者，黃連、犀角、羚羊角為主，直入心臟則難救矣，用牛黃尤可十中救一，須用至錢許，少則無濟(jì)。戴天章所用清法主要是取辛寒、苦寒之品，對于熱郁氣分或化火者甚為恰當(dāng)。

3.4 和法

戴天章所稱和法是指調(diào)和之法，而非和解少陽，他將相互對立的幾種治法同用即稱為“和”法[2]。即寒熱并用謂之和，補(bǔ)瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢厲謂之和。寒熱并用者，因時疫之熱，夾有他邪之寒，適逢時疫之邪氣實(shí)，人之正氣虛之際，故用補(bǔ)瀉法以和之，如其方中黃芩與半夏并用，黃連與生姜并用，知母與草果并用，石膏與蒼術(shù)并用者皆是；表里雙解者，因疫邪既有表證又有里證，故以此法而和之，如其方中麻、羌、柴、葛與黃、硝、芩、梔、枳、樸配伍合用者皆是；平其亢厲者，時疫之大勢雖去而余邪未解時，選用下法少其劑量緩其峻，或選用清法變湯劑為丸散劑緩其時日，故亦成為“和法”。由此可見，戴天章所論之和法，實(shí)寓汗、下、清、補(bǔ)諸法綜合運(yùn)用之意，亦是疾病在常與變過程中所采用的治療方法，具有“亂中整合，調(diào)營衛(wèi)，和陰陽”之理。

3.5 補(bǔ)法

戴天章補(bǔ)法包括補(bǔ)陰以濟(jì)陽，補(bǔ)陽養(yǎng)正以祛邪。溫邪致病固然傷陰者多，亦有因寒涼太過而致傷陽者。他認(rèn)為：“時疫本不當(dāng)補(bǔ)，而有屢經(jīng)汗下清解不退者，必待補(bǔ)而愈。此為病藥所傷，當(dāng)消息其所傷，在陰在陽，以施補(bǔ)陰補(bǔ)陽之法。[1]”并在《廣瘟疫論》中提出：“凡已經(jīng)汗下清和，而煩熱加甚者，當(dāng)補(bǔ)陰以濟(jì)陽……當(dāng)其汗下清和，熱退而昏倦痞利不止者，當(dāng)補(bǔ)陽，所謂養(yǎng)正以卻邪者是。[1]”《廣瘟疫論》中還列舉了15種當(dāng)補(bǔ)陰證和7種當(dāng)補(bǔ)陽證，補(bǔ)陰宜六味地黃湯、四物湯、生脈飲、養(yǎng)榮湯等諸方為主，補(bǔ)陽宜六君子湯、建中湯、附子湯、理中湯等諸方為主。邪熱耗傷肺胃陰津，或罹及下焦灼損肝腎之陰者，治宜滋陰補(bǔ)液；若因邪盛正衰，或患者素體虧虛而致亡陽厥脫者，則虛回陽固脫?？梢?，戴天章“補(bǔ)陰補(bǔ)陽，又當(dāng)酌其輕重，不可偏廢”[1]之說甚合臨床實(shí)際。

綜上所述，戴天章結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對溫病辨治問題做了深入思考，在溫病學(xué)理論上有新的建樹，其學(xué)術(shù)思想上承吳又可之學(xué)，并影響楊栗山、余師愚和吳鞠通等溫病醫(yī)家，豐富充實(shí)了溫病學(xué)內(nèi)容，對后世溫病學(xué)說具有承前啟后的重要作用。雖然戴天章對溫病辨治所形成的獨(dú)到認(rèn)識及其所論之“瘟疫”與吳鞠通“瘟疫”的概念和范圍上不盡相同，但其所闡述的診治方法和辨證內(nèi)容對于瘟疫的治療尤其是對于溫病治療有著重要的指導(dǎo)價(jià)值和意義。

[1] 李順保．廣瘟疫論·溫病學(xué)全書[M]．北京：學(xué)苑出版社，2002:1117-1118.

[2] 岳冬輝．溫病論治探微[M]．合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2013:92,94,95.