萬密齋兒科疾病診療特色探析?

文穎娟，潘桂娟

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

萬密齋(1499～1582)，名全，號密齋，我國明代著名臨證醫(yī)學(xué)家，勤于臨證，慣于思考，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，筆耕不輟，著述頗豐。據(jù)考其自撰者16種，孫輩補(bǔ)輯者1種共17種，其中付梓刊刻著作有《養(yǎng)生四要》《保命歌括》《傷寒摘錦》《廣嗣紀(jì)要》《萬氏女科》《片玉心書》《育嬰家秘》《幼科發(fā)揮》《片玉痘疹》《痘疹心法》等10種108卷，這10種著作被后世合刊為《萬密齋醫(yī)學(xué)全書》[1]。萬密齋氏臨證以擅長治療兒科、婦科、痘疹等著稱于世，尤以兒科為甚，在兒科疾病診療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容詳盡且全面、系統(tǒng)，故研究、整理其兒科學(xué)術(shù)思想，探索其兒科疾病診療特色，對當(dāng)今兒科仍具有借鑒啟迪作用。筆者潛心研讀其兒科相關(guān)著作，認(rèn)為其兒科疾病診療特色鮮明。在診斷方面雖四診合參，但更突出望診；在辨證論治方面總以五臟統(tǒng)病，法隨臟立；在治療方面以固護(hù)脾胃、滋養(yǎng)陰津、扶助正氣為主；在遣方用藥方面力求精專，性味平和；在痘疹診療方面沉潛秘旨，發(fā)揮奧義，現(xiàn)闡述如下。

1 四診合參，突出望診

萬密齋指出，望聞問切為醫(yī)家診斷疾病的重要方法，兒科疾病的診斷也不例外。他說：“兒有大小之不同，病有淺深之各異，觀形察色之殊，望聞問切之間，若能詳究于斯，可竭神圣工巧者矣(《幼科發(fā)揮·附錄·原病論》)。”“蓋上醫(yī)之治小兒也，以色合脈，以脈合色，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，不違其制，萬全之道也(《育嬰家秘·卷之一·辨小兒脈證治》)?！比换谛荷?、病理的特殊性，萬密齋認(rèn)為望診在兒科疾病診斷中起關(guān)鍵作用，故其特別注重望診。他說：“小兒方術(shù)，號曰啞科，口不能言，脈無所視，唯形色以為憑，竭心思而施治(《片玉心書·活幼指南賦》)?！薄拔岢Ｖ尾?，以色為先，問次之(《養(yǎng)生四要·卷之四·卻疾第四》)。”“觀父母，知其氣稟之厚薄，觀形色，知臟腑之虛實(shí)(《育嬰家秘·卷之一·十三科·鞠養(yǎng)以慎其疾四》)?！奔椿谛骸把?dú)馕闯洌}無可診；神識未開，口不能言”的特殊性，兒科疾病診斷關(guān)鍵在于望診，尤其是觀察面部氣色，通過觀察幼兒形氣以辨別五臟之氣血盛衰，進(jìn)而判斷疾病的盛衰轉(zhuǎn)歸，并結(jié)合觀察其父母以辨識其稟賦強(qiáng)弱，進(jìn)而把握其壽夭；審視面部具體部位顏色、形態(tài)變化辨知疾病的性質(zhì)、發(fā)病部位和病因病機(jī)；察看小兒虎口及寸口脈象，尤其3歲以下小兒的虎口第二指脈紋的形色，確診相關(guān)臟腑病變，并判斷疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

2 五臟統(tǒng)病，法隨臟立

萬密齋在錢乙小兒五臟六腑“成而未全，全而未壯”觀點(diǎn)和朱丹溪“陽有余陰不足”思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合其長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出小兒五臟不足有余虛實(shí)之說，并指出兒科疾病的病因病機(jī)與五臟息息相關(guān)，故其診斷、治療應(yīng)以五臟為核心而展開。他說：“色脈證治，本諸五臟”，故在診治兒科疾病時總以五臟為綱，病證為目，用五臟各自主病、兼證、所生病分別統(tǒng)領(lǐng)具體病證。

2.1 小兒五臟不足有余論

萬密齋遵循經(jīng)旨，博采眾長，勤于臨證，善于思考，發(fā)前賢之未發(fā)，喻后學(xué)之謬迷，對小兒五臟生理病理特點(diǎn)進(jìn)行了歸納和總結(jié)，提出小兒五臟不足有余虛實(shí)之說，內(nèi)容豐富翔實(shí)，是對小兒生理特征的高度概括，進(jìn)一步充實(shí)了小兒“易虛易實(shí)，易寒易熱”的病理特征，完善了小兒生理與病理理論，為兒科臨床實(shí)踐提供了系統(tǒng)的理論依據(jù)。所謂“小兒五臟不足有余”，是指小兒五臟之中“肝有余，脾常不足腎常虛，心常有余，肺常不足。有余為實(shí)，不足為虛?！辈⒔Y(jié)合五行之四季旺衰、小兒之生理特點(diǎn)與飲食構(gòu)成、先天稟賦諸因素對此進(jìn)行了論證。

《育嬰家秘》云：“蓋肝之有余者，肝屬木，旺于春。春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也。兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余。有余者，乃陽自然有余也。脾常不足者，脾司土氣。兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣之自然不足也。心亦曰有余者，心屬火，旺于夏，所謂壯火之氣也。腎主虛者，此父母有生之后，稟氣不足之謂也。肺亦不足者，肺為嬌臟，難調(diào)而易傷也。脾肺皆屬太陰，天地之寒熱傷人也，感則肺先受之，水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之，故曰脾肺皆不足?！?/p>

《幼科發(fā)揮》亦云：“肝常有余，脾常不足者，此都是本臟之氣也，蓋肝乃小陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃小陽生長之氣以漸而壯，故有余也。腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所以不足也?！彼€特別指出，此五臟之虛實(shí)并非“邪氣盛而實(shí)，精氣奪則虛”的病理狀態(tài)，而是指小兒“本臟之氣”強(qiáng)弱。

小兒五臟不足有余虛實(shí)之說同時也指明了小兒疾病發(fā)展的趨向。如小兒生長發(fā)育迅速，如草木萌芽，生機(jī)勃勃，全賴肝主生發(fā)之氣的旺盛，若肝生發(fā)之氣太過，則陰陽之氣未及調(diào)和，易造成肝氣橫逆、肝陽上亢、肝火上炎等病理變化，臨床多見頭痛、眩暈、眼痛、耳鳴、失眠、易怒、嘔血、衄血等癥；又小兒生長發(fā)育迅速，對精微物質(zhì)需求比成人更加迫切，而其脾主運(yùn)化功能尚未健全，為適應(yīng)不斷生長的需要，脾胃需不斷完善運(yùn)化精微的能力，若小兒飲食不節(jié)、寒溫失調(diào)等則易引起脾胃運(yùn)化失常而致脾胃病。

2.2 小兒五臟失和致病論

萬密齋針對小兒的生理病理特性，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，引起小兒疾病的原因主要是寒暑違和、飲食失節(jié)而致五臟失和。他說：“五臟平和則病不生，倘若寒暑違和、飲食失節(jié)，則風(fēng)傷肝，暑傷心，寒傷肺，濕傷腎，飲食傷脾，而病生矣(《育嬰家秘·卷之一·五臟證治總論》)?！奔葱耗c胃脆薄，飲食易傷，筋骨柔弱，風(fēng)寒易襲，五臟平和則病不生。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，機(jī)體生理功能還不健全，易受自然界外邪的侵襲，一旦受到侵襲則終將傷及五臟。如感受風(fēng)邪則傷肝，感受暑邪則傷心，感受寒邪則傷肺，感受濕邪則傷腎，或飲食失節(jié)則傷脾胃。

小兒肝常有余，即陽常有余，風(fēng)屬陽邪，易襲陽位，肝受風(fēng)邪侵襲，兩陽相加則易造成肝氣橫逆、肝陽上亢、肝火上炎而發(fā)生諸風(fēng)掉眩等病癥。

小兒心常有余，其心火本來就旺，若受暑氣侵襲，火遇火則熾?；馂闊嶂?，熱為火之性，心火熾盛則熱極。心主血脈，熱極則津血耗傷或迫血妄行；心主神明，熱極則神志昏亂，癥見譫妄躁狂等，故暑傷心。

小兒皮毛脆薄，若衣著單薄，寒邪則易從皮毛侵入；肺司呼吸，直接受寒邪侵襲；又胃和肺通過經(jīng)脈相連通，因冷飲而進(jìn)入胃中寒邪可循肺脈上至于肺，致肺脈流通受阻，肺氣郁閉，失于宣肅而致咳嗽、喘等，故寒傷肺。

小兒無識，最易久坐濕地，腎中之陽雖能蒸騰濕氣，若久坐濕地則濕氣太甚，濕凝于下，腎陽反受傷。況小兒腎常虛，豈能不傷。

小兒飲食主要為乳汁，水谷未入，脾未用事，若喂養(yǎng)失當(dāng)，過饑過飽，脾胃就容易受到損害而致脾胃病，故飲食傷脾胃。

2.3 小兒疾病五臟證治論

基于小兒五臟不足有余的生理特點(diǎn)，萬密齋指出治療兒科疾病當(dāng)隨臟施治。如胎弱“當(dāng)隨其臟氣求之?！碧ト跏侵阜A受父母之氣不足而發(fā)生的疾病，如受肺之氣為皮毛，肺氣不足，則皮脆薄怯寒，毛發(fā)不生；受心之氣為血脈，心氣不足，則血不華色，面無光采；受脾之氣為肌肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削；受肝之氣為筋，肝氣不足，則筋不束骨，機(jī)關(guān)不利；受腎之氣為骨，腎氣不足，則骨軟。肝腎之氣不足，頭破顱解，神慢氣少，項(xiàng)軟頭傾，手足痿弱，齒生不齊，發(fā)生不黑，行走坐立，要人扶掖者，治宜六味地黃丸；脾肺之氣不足者，宜參苓白術(shù)散調(diào)治；且乳母亦應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的臟腑失調(diào)進(jìn)行調(diào)理，使乳汁營養(yǎng)全面，增強(qiáng)幼兒體質(zhì)。又如基于幼兒“肝常有余、脾常不足腎常虛，心常有余、肺常不足，陽常有余、陰常不足”的特點(diǎn)，他提出心肺脾三臟有補(bǔ)有瀉、肝有瀉無補(bǔ)、腎有補(bǔ)無瀉的臨證方法。

3 固護(hù)脾胃，滋養(yǎng)陰津

脾胃乃倉廩之官、水谷之海，氣血津液化生之源。胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故歷代醫(yī)家將調(diào)理脾胃奉為醫(yī)中之王道，節(jié)戒飲食為卻病之良方。萬密齋稟承中醫(yī)精旨，在育嬰及治療兒科疾病時特別注重固護(hù)脾胃，滋養(yǎng)陰津。他認(rèn)為小兒腸胃脆薄，飲食易傷，流歠放飯，徒敗脾而損胃；小兒久病，只以補(bǔ)脾胃為主，補(bǔ)其正氣，則病自愈。

首先他指出五臟以胃氣為本，賴其滋養(yǎng)，五臟若有病，或?yàn)a或補(bǔ)，慎勿犯其胃氣。乳兒不可過饑過飽，饑則傷胃，飽則傷脾。胃氣若傷，胃氣陰陽平衡遭到破壞，五臟得不到后天水谷精微物質(zhì)的濡養(yǎng)，致使氣血不足，久而久之則形體消瘦、身體羸弱，“疳病成矣，不可治”。

其次強(qiáng)調(diào)小兒調(diào)理之法不專在醫(yī)，惟調(diào)乳母，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥，使脾胃無傷，則根本常固矣。飽則傷胃，饑則傷脾，熱則傷胃，寒則傷脾，故調(diào)理脾胃，宜節(jié)飲食、適寒溫。今之調(diào)理脾胃者，不知中和之道，偏之為害，喜補(bǔ)而惡攻。茍能飲食有節(jié)，寒溫適宜，則脾胃強(qiáng)實(shí)，外邪不能侵，內(nèi)邪無由起，何病之有哉？若飲食無節(jié)，寒暑不適，則脾胃虛弱，百病生矣。況小兒脾常不足，幼小無知，口腹是貪，父母嬌愛，縱其所欲，是以脾胃之病猶多。

最后指出，為小兒配伍用藥應(yīng)盡量使用氣味平和、無毒之品以調(diào)理脾胃并固守陰津。他說：“蓋調(diào)理脾胃，必資于藥。五氣屬天，五味屬地，味氣之中，惟甘平者，土之性。古人立法，必四氣渾合，五味相濟(jì)，所以合于四時五臟陰陽揆度，以為常(《育嬰家秘·卷之三·調(diào)理脾胃》)?！薄按蟮中阂诪樘搶?shí)，調(diào)理但取其平，補(bǔ)瀉無過其劑。尤忌巴牛，勿多金石，辛熱走氣以耗陰，苦寒?dāng)∑⒍鴵p胃(《幼科發(fā)揮·附錄·小兒正訣指南賦》)?！彼麡O力反對使用猛峻蝕利、瞑眩之藥而傷及脾胃。他說：“今幼科方中，多用丁香、豆蔻、益智仁、砂仁之例，一切辛燥者，集群成劑，溫養(yǎng)脾胃，耗散陽氣，熬煎陰血，甚非所宜(《育嬰家秘·卷之三·調(diào)理脾胃》)?！?/p>

4 用藥平和，立方精專

萬密齋指出，初生小兒內(nèi)外脆薄，相對稚弱，藥石針灸必不能耐，故在遣方時應(yīng)選用良藥而絕不能選用毒藥，并對時醫(yī)不顧小兒生理特征而妄施毒藥的做法提出了中肯的批評。所謂良藥，即氣味平和、無毒之藥，毒藥就是猛峻蝕利、瞑眩之藥。他說：“小兒之病，實(shí)則瀉之，如瀉青、導(dǎo)赤、瀉白、瀉黃之類；虛則補(bǔ)之，如安神、異功、阿膠、地黃之類。如涼驚治熱，理中治寒，抱龍治癇，肥兒治疳之類，皆和平無毒之劑。如巴豆、牽牛雖未嘗不用，亦不敢專用。予見今之行幼科者，以硇砂治積，輕粉治痰，以砒治瘧，以硫治寒，皆是大毒之藥，小兒之腸胃嬌脆，安能當(dāng)此毒(《育嬰家秘·卷之一·辨小兒脈證治》)?！蓖瑫r萬密齋指出，論病之證已明，立治之法尤簡，諸如平胃燥濕，五苓利水，二藥合而吐瀉兼調(diào)；瀉青疏風(fēng)，導(dǎo)赤瀉火，兩方并而驚風(fēng)可蠲；金花涼驚而退熱，玉液寧嗽以化痰；保和消積，同香連又治痢疾；異功補(bǔ)脾，助集圣可救癆疳；理中止吐瀉而寒熱通用；抱龍主驚風(fēng)而平痰火，惺惺解變蒸而散風(fēng)寒；養(yǎng)脾平瘧，瘧久有母者消癖；豆蔻止泄，泄久生風(fēng)者調(diào)元；五色泄臟中之熱，三圣除膈上之痰；口舌生瘡者洗心，胸脅急痛者控涎；參苓肥兒，虛羸甚者勿棄；地黃補(bǔ)腎，稟氣怯弱者有驗(yàn)。

5 沉潛秘旨，闡發(fā)痘疹

萬密齋指出，諸方脈中惟天行斑瘡為毒最酷，而古代醫(yī)家、先賢有關(guān)其論治又各不相同，于是他沉潛秘旨，發(fā)揮奧義。誠如胎毒之論、歸腎之辨，皆為昔人所未及者，并在博采先賢醫(yī)家論痘治痘的基礎(chǔ)上，結(jié)合家傳及本人的治痘臨證經(jīng)驗(yàn)，從痘疹的病因病機(jī)、辨證論治等方面進(jìn)行系統(tǒng)論述，為后世痘科醫(yī)家所推崇。

5.1 痘疹本于胎毒

萬密齋認(rèn)為痘疹緣于父母胎傳之胎毒，小兒固有的胎毒結(jié)合不正之時氣，成為熱毒而引發(fā)痘疹?！疤ザ局g，惟痘最酷，加以天地肅煞之氣，歲運(yùn)乖戾之變，水土之不齊，疫病之交作，則夭昏稚殪，難以枚舉(《痘疹心法·卷之一·胎毒論》)。”人之有生，受氣于父，成形于母，是以毛發(fā)、皮膚、肌肉、筋骨、四肢百骸，其來固有自矣。然為父者，以酒為漿，以妄為常，以欲竭其精，以耗散其真，命門衰敗，陽道勿興，乃服助陽之劑，至于陽火益熾，陰水益枯，失其乾道，此父遺毒于氣之始；為母者，褊急妒忌，以致沖任氣逆，月事不時，乃服暖宮之劑，煎熬真陰，血中伏火，失其坤道，此母遺毒于形之始；且夫婦雙方情欲妄動，飲食妄嗜，此父母之遺毒又不特一朝一夕而已；況子喘息呼吸，氣通于親，故而蓄毒于腸胃、膈膜、皮毛、筋骨之間，待時而發(fā)。然痘疹雖為胎毒，但必待時令不正之氣相傳染而發(fā)，況痘疹之毒藏于至陰之下，發(fā)于太陽之經(jīng)，當(dāng)其時而動其氣，毒乃發(fā)矣。春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此四時正氣之序；春應(yīng)暖而反寒，夏應(yīng)熱而反清，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，此非其時而有其氣，為不正之令；凡此不正之氣，發(fā)之泄之，解之平之，勿犯歲氣，是謂良工?？梢?，治痘之法莫要于解毒，或攻，或補(bǔ)，務(wù)使毒氣得解。誠然，如其氣血和暢，榮衛(wèi)流通，表里無邪，其出則盡，其發(fā)則透，其收則時，非但不可汗下，雖溫補(bǔ)亦不可用。若外感風(fēng)寒，約束皮膚，閉塞腠理，瘡出不快，此當(dāng)汗之，令陰陽和、榮衛(wèi)通、瘡易出，毒得解散，茍不汗之，則毒無從得出，留伏于內(nèi)，未免閉門留寇之禍；若大熱不退，煩渴轉(zhuǎn)增，譫妄昏沉，便溺阻塞，此毒蓄于腸胃之間，與谷氣并，宜急下之，使臟腑疏通，茍不下之，則藏污蓄毒，煎熬于中，無養(yǎng)虎遺患之悔乎？解毒宜用升麻葛根湯，其中升麻解疫毒，又升陽于至陰之下，以助發(fā)生之氣。痘乃疫毒，得此解之，令其升發(fā)，決無下陷歸腎之癥；葛根能解熱毒，疏通榮衛(wèi)之氣，使瘡易起發(fā)，無伏無陷；芍藥養(yǎng)陰，陽勝則陰虛，痘本陽毒，真陰受傷，非此不可；甘草能解諸毒，瀉邪火，猶不可缺，是皆痘家切要之藥。

5.2 痘毒本于五臟

痘疹之毒本于五臟之液，各隨經(jīng)絡(luò)部位直犯榮衛(wèi)而出，氣血從之。蓋兒稟父母之氣以成形，賴陰血以滋養(yǎng)，屬毛離里，喘息畢通，肝氣通于筋，心氣通于血脈，脾氣通于肌肉，肺氣通于皮毛，腎氣通于骨髓，至發(fā)痘疹之時，內(nèi)連臟腑，外達(dá)百骸，故凡病發(fā)于一臟，惟痘疹之癥，五臟悉見。觀其裹束堅(jiān)厚，窠囊充長者氣足；根牙紅活，形色潤澤者血足；氣血既足，則痘易發(fā)易靨，不須施治，以蹈實(shí)實(shí)之戒。若平陷嫩薄者，乃氣之病，干枯紫黑者，乃血之病，責(zé)而治之，不可因循守舊。若衛(wèi)氣虛則瘡不起發(fā)，其毒乘氣之虛而入于脈，肺受之則為陷伏而歸于腎矣；脾納水谷，其精氣注于心而為血，心舍于肝而為榮，以走九竅，注六經(jīng)，朝百脈，榮血虛則瘡不光澤，其毒乘血之虛而入于肝，肝受之，則為癢瘡而歸于心矣，故治痘之法宜謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平。

5.3 痘疹變黑本于腎虛

萬密齋指出，心中之血為腎中之真水，灌溉滋濡，乃水之德；腎中之氣為心中之真火，呴噓鼓動，乃火之象。痘疹之火起于命門之下，因相火之勢，假君火之威，肆其狂獗，煎熬臟腑，銷鑠燔灼，可恃者，心中之真水尚有以制之，否則慓悍之勢莫之能御。奈何陽道常饒，陰道常乏。赫曦者其氣淫；涸流者其氣迫，并真水亦亡之而已矣。真水既亡，津液暴絕，其氣滯，其發(fā)燥槁，不能潤乎皮毛，滋乎腠理，瘡中之血，亦干而黑矣。因此，變黑者，血色本赤，干則變黑，血本腎中之陰，血干則腎水亦干矣，此腎虛之癥，豈有腎實(shí)為邪之理乎，且痘中之水，腎乃主之，腎又為封藏之本，痘之痂靨，腎又主之，故腎主黑陷，乃火太過，水不能勝，津液枯萎而變矣。可見，治痘之法應(yīng)當(dāng)察其虛實(shí)，內(nèi)虛泄瀉則補(bǔ)脾土，使里氣實(shí)，痘疹不至于陷伏；內(nèi)實(shí)勿補(bǔ)脾土以制腎水，忌犯實(shí)實(shí)之戒。

[1] 傅沛藩,姚昌綬,王曉萍.萬密齋醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:(前言7),846.