硬膜外阻滯麻醉的臨床應用

宮兵 劉海艷

將局麻藥注射于硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉簡稱硬膜外阻滯。硬膜外間隙阻滯具有節(jié)段性麻醉，時間可控性強?？蛇M行區(qū)別性麻醉、術后鎮(zhèn)痛和某些疾病的治療[1]。與脊麻相比，對循環(huán)的擾亂較輕，麻醉后并發(fā)癥較少。所需物品簡單、價廉，術中意識清醒，術后護理方便，可與多種麻醉方法聯(lián)合應用。現(xiàn)對硬膜外阻滯麻醉手術患者臨床麻醉方法進行分析如下。

1 臨床資料

本組選取臨床2012年1月～2013年6月收治的硬膜外阻滯麻醉的手術患者60例，其中男24例，女36例，年齡32～66歲，平均46歲。膽總管探查42例，膽囊切除8例，胃大部切除10例。所有患者均采用硬膜外阻滯麻醉，麻醉效果優(yōu) 59例 (98. 33 %),良 1例 (1.67 %)。

2 麻醉

2.1麻醉前準備 術前常規(guī)訪視患者，全面掌握病情。器械準備：備硬膜外穿刺包一個，含16或18號硬膜外穿刺針及硬膜外導管，余同腰穿包，現(xiàn)多用一次性硬膜外穿刺包。

2.2硬膜外間隙穿刺技術 水平側臥位，穿刺點定位，下胸或腰段穿刺，如同腰穿，先確定腰4、5棘突間隙，然后依次向頭方向推算。頸或上胸段穿刺，先摸出最突出的頸7棘突，然后依此推算。根據(jù)不同的手術部位進行選擇，以手術部位為中心，選取相應的棘突間隙穿刺。

2.3連續(xù)硬膜外阻滯的置管 先測量皮膚到硬膜外間隙的距離，穿刺針長10 cm，將穿刺針減去針尾至皮膚的距離即得。左手背貼于患者背部，拇指和食指固定針，其余手指夾住導管尾端，另一手執(zhí)導管頭端，經(jīng)針孔插入，至10 cm處可有阻力，再稍用力推進導管而從針尖斜口滑入硬膜外間隙，繼續(xù)徐徐插入3～5 cm，至15 cm刻度處停止。拔針時一手拔針，另一手固定導管，以防將導管帶出。調(diào)整好導管長度，導管在硬膜外腔留置3～3.5 cm。導管尾端接注射器，注入少許生理鹽水，阻力應不大，回抽無血或腦脊液，表示導管通暢，位置正確，即用膠布固定導管。

2.4硬膜外用藥 一般注藥3～5 ml，目的在于最后1次排除導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。如在5 min內(nèi)出現(xiàn)下肢感覺和運動消失，同時伴血壓下降等，提示導管在蛛網(wǎng)膜下腔，應密切注意病情，并及時搶救[2]。注藥后如未出現(xiàn)腰麻現(xiàn)象，但血壓下降，麻醉平面較寬則提示該患者對局麻藥敏感，再次追加藥量時應慎重，尤其是老年人。證實無腰麻現(xiàn)象后，每隔5 min注入局麻藥5 ml，總量大約10～20 ml，個體差異較大，應根據(jù)阻滯平面和血壓呼吸等情況而定。

3 硬膜外阻滯并發(fā)癥及處理

3.1全脊髓麻醉 穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未能及時發(fā)現(xiàn)致大量局麻藥誤注，產(chǎn)生全脊神經(jīng)阻滯。發(fā)生率0.24%。臨床表現(xiàn)為注藥后1～5 min內(nèi)出現(xiàn)患者血壓下降，呼吸困難，說話無力，迅速出現(xiàn)神志消失，呼吸停止。處理方法主要是：維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，控制呼吸，必要時氣管插管，靜脈注射麻黃堿或腎上腺素，必要時胸外心臟按壓，按復蘇處理，如能及時搶救，預后一般尚佳。該并發(fā)癥重在預防。

3.2血壓下降 是硬膜外阻滯常見并發(fā)癥，應及時補充血容量及用麻黃堿、多巴胺升血壓。術前估計血容量不足時，行硬膜外阻滯前應補充血容量，如平衡鹽和賀斯、血定安等。

3.3呼吸抑制 多見于上胸段阻滯，主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至呼吸停止，處理：面罩吸氧，必要時輔助、控制呼吸，預防方法是減低硬膜外用藥濃度。

3.4惡心嘔吐 多繼發(fā)于低血壓和術中牽拉內(nèi)臟等。處理方法為血壓低者升高血壓，有牽拉反應者應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等輔助藥，如氟哌利多、哌替啶等，必要時全麻。

3.5硬膜外腔斷管 重在預防，主要拔管時用力均勻，不能太猛，質量差的導管不要用。處理方法：可先觀察，有感染或神經(jīng)刺激癥時手術取出。

3.6硬膜外血腫和截癱 術后截癱發(fā)生率約1∶10萬，但后果嚴重，其截癱原因主要為硬膜外血腫，穿刺損傷神經(jīng)，硬膜外注氣引起空氣栓塞壓迫神經(jīng)等。臨床表現(xiàn)為術后麻醉作用消失后仍有感覺和運動障礙，應及早行CT或MRI確診，一旦明確診斷，應在6 h內(nèi)手術減壓，消除血腫或氣體。

[1] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學.第 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:642.

[2] 揚瑞,趙秀云.硬膜外阻滯加淺全麻的應用.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊,1997,18(2):92-95.