趙國平應用柴胡桂枝湯的臨床思路探討*

姜洮洮，高 超，黃研麗，楊 威，趙國平

(暨南大學醫(yī)學院中醫(yī)系，廣州 510630)

趙國平教授長期潛心張仲景學說研究，擅用經方治療外感熱病和內傷雜病。筆者有幸隨其臨證學習一年余，親歷其應用柴胡桂枝湯治療外感熱病、內傷雜病多例。其效果之好、應用范圍之廣，頗受教益。現(xiàn)將余師應用該方的臨床辨證思路剖析如下，以饗同道。

1 太少同病，安內攘外

《傷寒論》146條曰:“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！薄皞呷铡北緸樘柌〗洷M向愈之時，若太陽病未解，又出現(xiàn)“微嘔，心下支結”之少陽證候，應責之于機體正氣不足，正邪相持而皆弱也，用柴胡桂枝湯為最佳選擇。桂枝湯外能調營衛(wèi)、祛風邪，內能補脾胃、和陰陽;小柴胡和里解表，扶正托邪，兩方相合具有安內攘外、太少兩解之功。余師將其運用于婦人經期、老人及幼兒等虛人外感，日久未愈或經常復發(fā)者，皆應手而效。

案1:頻發(fā)經期感冒。宋某，女，44歲，2012年7月14日初診。患者訴多年來經期易患感冒，常感疲憊，食后腹脹，現(xiàn)為經期第3天，昨日出現(xiàn)發(fā)熱、干咳少痰、咽干、怕冷、人易疲勞、惡風惡寒，時有雙側脅肋疼痛。癥見舌紅、苔薄黃、脈細弦，擬用柴胡桂枝湯加味:柴胡、黃芩、制半夏、桂枝、生甘草、白術、浙貝母各10 g，黨參、白芍、栝樓、生地黃、百部各15 g，大棗20 g，生姜5片，6劑。隨訪服藥3帖后諸證消失，堅持服完6帖，現(xiàn)逢經期已不再感冒。

按:本案患者一發(fā)病即脅肋疼痛，是緣經期血室空虛、外邪直入少陽之地也。正與《傷寒論》97條:“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”的小柴胡湯證相合。發(fā)熱與惡寒并見，太陽表邪未盡也。以上主證表明，本案是一個太陽少陽合病證，與146條的太少并病證發(fā)病經過雖異，但主證相同，故余師選擇以柴胡桂枝湯取效。加生地黃、百部、栝樓、浙貝母者，乃因患者兼有干咳少痰之肺陰虛表現(xiàn)，加白術則增強了運脾補中之功。趙國平經驗認為，太少之所以能同病，主要原因在于此類患者平素體質常呈肺脾不足之象，故臨床應用此方治療太少同病的外感發(fā)熱，尚須兼補肺脾之虛。

2 土虛木郁，辨明主次

細勘《傷寒論》第100條:“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之”的經文，趙國平認為柴胡桂枝湯還是一個疏木補土之劑，可廣泛應用于木郁土虛的消化系統(tǒng)諸疾。清·呂震名《傷寒尋源三集》云:“蓋陽脈澀，則中土已虛，陰脈弦，則木來賊土之象，腹中急痛是脾陽下陷，此時若用小柴胡湯制木，其如中土先已虛餒何?夫中土虛餒，非甘不補，土受木克，非酸不安，必先以小建中湯扶植中土，土氣既實，若不瘥，再以小柴胡疏土中之木，用藥自有先后，非先以小建中湯姑為嘗試也。”趙國平進一步推演，小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，具有溫建中氣、扶土抑木之功效，土虛木克關鍵在于土虛。故先用小建中湯溫中補虛，扶土以抑木;若還未愈，再用小柴胡湯疏木以扶土，扶正以托邪?？梢?，以桂枝湯化裁的小建中湯和小柴胡湯均能疏木扶土，僅僅是側重點不同罷了。而以桂枝湯與小柴胡湯相合之柴胡桂枝湯就是一個疏木與扶土并重的方劑。趙國平常以柴胡桂枝湯應用于木郁土虛的慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、膽石癥等，每收佳效。

案2:慢性淺表性胃炎。周某，男，33歲，2012年5月19日初診:患者反復胃脘隱痛半年余，服制酸止痛藥后癥狀可緩解。幾個月前做胃鏡提示慢性淺表性胃炎。凌晨3～4點發(fā)作，胃脘偏右隱隱不適，食后癥緩。痛時伴右胸脅部走竄性疼痛，可牽連至后背痛，喜溫喜按，伴泛酸、噯氣后則舒，納差、二便尚可，舌淡紅、苔薄白、脈細弦，辨證屬脾胃虛寒、肝胃不和，擬用柴胡桂枝湯加味:柴胡、黨參、白芍各15 g，制半夏、桂枝、黃芩、生甘草、海螵蛸(先煎)、蘇葉、玄胡索、川芎各10 g，大棗20 g，生姜5片，6劑。2012年7月7日二診:服藥后50余日胃痛未作。近因飲食不慎胃痛再作，仍擬柴胡桂枝湯6劑。2012年11月10日因咳嗽來診，了解到二診后胃痛未再反復。

按:本案慢性淺表性胃炎的發(fā)作特點是饑餓痛、隱痛、食后緩解、喜溫喜按，為脾胃虛寒之征;疼痛部位偏右，痛時向胸脅及后背部走竄，噯氣后則舒，脈細弦，實為肝失疏泄之象，故用柴胡桂枝湯疏木扶土。加川芎、玄胡索助其行氣活血止痛，加蘇葉以和胃醒胃，加海螵蛸以抑酸護胃。應用柴胡桂枝湯治療消化系統(tǒng)疾病，趙國平常采取辨病與辨證相結合的臨床思路，辨明木郁土虛之主次。肝膽疾患重用柴胡、黃芩，并酌加茵陳、牡蠣、青皮、延胡索、佛手、金錢草等增強疏肝理氣活血功效;脾胃疾患重用黨參、甘草、大棗甘溫補土，兼以制酸、和中、止痛等對癥處理。

3 經絡府腧，隨經治痛

根據(jù)《傷寒論》146條原文，柴胡桂枝湯本可治療“四肢煩疼”之痹痛、“心下支結”之胃脘痛，其治療胃脘痛的辨證要點已如上述，若治療四肢關節(jié)酸痛則須結合經絡循行部位加以辨證。該方所治以太陽、少陽循行的四肢外側疼痛為主。趙國平結合經絡辨證、臟腑辨證，將其廣泛應用于諸多痛癥，如風濕關節(jié)痛、項背痛、偏頭痛、痛經、脘腹痛等，效驗俱佳。

案3:血管神經性頭痛。蔡某，女，53歲，2012年5月19日初診:頭痛20余年，呈陣發(fā)性，發(fā)作頻繁，無明顯誘因，每周發(fā)作幾次，發(fā)作時間不定，在外院診斷為“血管神經性疼痛”，每次頭痛發(fā)作時服“瑞普樂”(尼美舒利片)100 mg，可暫時止痛，但反復發(fā)作。常伴頭暈甚至暈倒，疼痛部位以雙顳側及額部為主，發(fā)作時惡心嘔吐。下肢靜脈曲張多年，平時自覺下肢酸脹疼痛，食用姜紅糖后不適減輕。頸項僵硬不適(自訴20余年前坐月子時頭部淋過雨)，行CT等檢查無異常。癥見精神疲倦、舌紅、苔黃、脈弦細、尺弱，擬柴胡桂枝湯加味:柴胡、黃芩、桂枝、制半夏、木瓜、懷牛膝、僵蠶、玄胡索、甘草、川芎、天麻各10 g，白芍、栝樓、黨參各15 g，大棗、葛根各20 g，生姜5片，6劑。2012年6月2日二診:自訴服用6劑中藥后，頭痛、頸項僵硬等癥狀減輕，但出現(xiàn)大便干結、皮膚癢。仍擬柴胡桂枝湯加味:柴胡、黨參、白芍、生地黃、生薏苡仁、草決明各15 g，制半夏、桂枝、黃芩、生甘草、干姜各10 g，大棗20 g，6劑。2012年6月9日三診:訴近3周未出現(xiàn)頭暈頭痛，仍有過敏性皮疹，舌紅、苔薄白、脈細數(shù)。效不更方，繼服上方加當歸、銀花各10 g，玄參15 g，6劑。2013年3月2日電話回訪頭痛頭暈未再作。

按:該患者血管神經性頭痛纏綿20年。首診時頭痛部位在顳側、前額、后項，涉及太陽、少陽、陽明三經，故用柴胡桂枝湯加葛根疏通三陽經絡。加栝樓者取《金匱要略》用栝樓桂枝湯治療柔痙之意;加川芎、延胡索、僵蠶者因其年深日久，須搜風活血、剔絡止痛也;兼用牛膝、木瓜者因其腳攣急也。二診時考慮其栝樓于皮膚瘙癢不利，故去之;加草決明、天麻、生薏苡仁以息肝風、祛濕邪;加生地黃以滋水涵木。三診時合四妙勇安湯以涼血化瘀解毒，在鞏固頭痛治療成果的同時，兼治下肢靜脈曲張。守方守法，20年頑疾竟瘳。趙國平認為，小柴胡湯治療發(fā)作有時之痛，桂枝湯因配伍芍藥、甘草，緩急止痛效果較好，適用于痙攣性疼痛，則柴胡桂枝湯對發(fā)作性、痙攣性疼痛效果俱佳也。

4 調理沖任，貴在沖和

根據(jù)多年臨床經驗，趙國平常以小柴胡湯治療婦女月經先后不定期及月經前后諸證，如周期性反復出現(xiàn)發(fā)熱、眩暈、乳房脹痛、泄瀉、肢體浮腫、頭痛、身痛、口舌糜爛、疹塊瘙癢、情志異常等，相當于西醫(yī)經前期緊張綜合征，每獲良效。用桂枝湯治療沖任虛寒、月經后期、量少亦多良驗。若既有月經前后諸證，又有月經量少來遲，則常以柴胡桂枝湯取效。

案4:經期眩暈。彭某，女，23歲，2012年5月22日初診:自訴經期眩暈2年余，經多方中西醫(yī)結合治療無明顯改善。每次經期時惡心頻頻甚至暈厥，伴口干、腹脹、大便不暢，平素易反胃、泛酸、舌質紫暗、苔薄白、脈弦細數(shù)，擬柴胡桂枝湯合生脈飲:柴胡、黨參、栝樓、白芍各15 g，制半夏、桂枝、黃芩、旋覆花(包煎)、生甘草、麥冬、五味子、厚樸各10 g，大棗20 g，生姜5片，6劑。2012年6月2日二診:腹脹、大便不暢、反胃、泛酸等減輕，仍口干、舌紅，胃陰未復也。上方去旋復花、栝樓、厚樸加制香附10 g、生地黃20 g，6劑。2012年7月7日三診:經期已無頭暈，仍有胃脘當心而痛，每日下午下班前胃痛、泛酸、胃脘脹感明顯，舌紅、苔白、脈細。給予一診方去麥冬、五味子加黃連、蘇葉、海螵蛸、制香附各10 g，生地黃15 g，6劑。截止2013年1月12日電話回訪，患者訴經期未再出現(xiàn)頭暈、胃痛等不適癥狀。

按:本案中的經期眩暈系宿疾，胃脘痛是新病，二者相互影響，病情較為復雜。觀察趙國平的三診處方，守柴胡桂枝湯治療經期眩暈的思路始終未變。僅僅是根據(jù)胃脘痛等癥狀的消長，隨證結合滋養(yǎng)胃陰，或辛開苦降，或制酸止痛，或行氣消脹諸法而已。經過將近1個月經周期的調治，宿疾、新病皆愈。究其本案經期眩暈的原因可能是血?？仗?、沖任失和、肝木無制、上擾清空，惡心嘔吐、泛酸、腹脹等亦因其肝木侮土、胃失和降也。柴胡桂枝湯中，桂枝湯調營衛(wèi)，和沖任;小柴胡湯條達肝木、健脾和胃，合用之，與本案病情頗為熨帖。余師每遇產后婦女及圍絕經期婦女出現(xiàn)類似病證時，運用該方效果亦佳。

以上僅據(jù)隨師1年多來的驗案，將余師趙國平應用柴胡桂枝湯的臨證思路歸納為4條:一是虛人外感符合太少同病者;二是消化系統(tǒng)疾病符合木郁土虛者;三是痛癥在太陽、少陽經絡循行部位，且有發(fā)作性、痙攣性疼痛特點者;四是婦人月經病血海空虛、沖任失和者。趙國平云認為，《傷寒論》條文字字璣珠，其146條文字雖短，聯(lián)系小柴胡湯、桂枝湯條文，內涵卻十分豐富，余僅領略一二而已。