肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石臨床體會

于亦江

（遼寧省營口市中醫(yī)院普外，115000）

肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石臨床體會

于亦江

（遼寧省營口市中醫(yī)院普外，115000）

目的 探討肝部分切除術治療肝內(nèi)膽管結石的臨床療效。方法 總結64例因肝內(nèi)膽管結石行肝部分切除術患者的術后臨床資料。結果 肝內(nèi)膽管結石多發(fā)生于左半肝。術后并發(fā)癥：膽漏4例、膈下感染3例、肺部感染2例、肝功能衰竭2例、膽道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率18.75%。1例并發(fā)多器官功能衰竭死亡，病死率1.56%。結論 肝部分切除術為主要手段治療膽內(nèi)膽管結石的效果滿意。

肝部分切除 ；肝內(nèi)膽管結石；臨床體會

肝內(nèi)膽管結石病由于所處解剖位置特殊，病理改變復雜，病變分布廣泛并可下降阻塞肝外膽道，雖然手術的方法繁多，但因術后結石殘留率復發(fā)率高，仍是肝膽外科比較棘手的手術[1]。收集我院2002年6月—2011年6月收治的進行肝部分切除治療肝內(nèi)膽結石的患者64例，總結手術心得體會?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共64例，其中男21例、女43例；年齡46～77歲；病程3～28年。本組病例既往有膽道手術史者29例，其中1次手術者18例、2次手術者9例、＞3次者2例。19例行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，余10例為肝、膽管空腸Roux-Y吻合術。結石部位：多數(shù)位于左半肝，其中左外葉38例、左內(nèi)葉14例、右前葉7例、右后葉5例。

1.2 治療方法 手術方式：硬膜外麻醉或全身麻醉下行肝部分切除，按照術前檢查結果，術中探查結石膽管狹窄的部位、肝萎縮的范圍，靈活制訂不同手術方案。①肝部分切除+膽總管切開引流術41例；②肝部分切除術+膽管空腸Roux-Y吻合術13例；③肝部分切除+肝門部膽管成形術+肝腸Roux-Y吻合術9例，其中皮下盲袢式肝腸Roux-Y吻合術3例。肝內(nèi)膽管結石合并膽管癌者1例，同時行根治手術。≥2處者4例，行肝部分切除。

2 結果

2.1 并發(fā)癥情況 膽漏4例、膈下感染3例、肺部感染2例、肝功能衰竭2例、膽道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率18.75%；1例并發(fā)多器官功能衰竭死亡，病死率1.56%。

2.2 治療結局 60例獲隨訪，隨訪2～8年，隨訪率93.8%。療效優(yōu)良者49例，優(yōu)良率81.7%。其中，完全無癥狀者占60.9%；偶發(fā)膽管炎者占11.7%；3.3%的患者反復發(fā)作導致膽道感染，需要進一步手術處理；2例結石殘留，殘石率3.3%。

3 討論

肝內(nèi)膽管結石的手術治療是膽道外科的一個難題，是良性疾病中再手術率極高的疾病。自1958年黃志強院士實施世界上首例肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結石病以來，因其結石清除率高、復發(fā)率低等優(yōu)點，目前已成為肝內(nèi)膽管結石治療最有效的方法之一。由于肝內(nèi)膽管結石是沿著肝內(nèi)膽管呈節(jié)段性分布，因此以肝段為單位規(guī)則肝部分切除術方能完整切除病變膽管及其引流的肝區(qū)，確保手術的徹底性，防止術后復發(fā)。 肝內(nèi)膽管結石引發(fā)的膽管梗阻、感染及肝細胞損害是其最主要并發(fā)的病理改變[2]。而在眾多的病理因素中，膽管感染、梗阻是病情的反復發(fā)作的主要原因，對治療效果起決定性作用，也是膽道出血、膽管潰瘍、膽源性肝膿腫乃至膽管癌等并發(fā)癥的始動因素[3]。

選擇肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石主要根據(jù)是影像學、開腹探查以及術中膽道鏡的檢查結果[4]。特別當結石集中存在于半肝、肝葉、某肝段中，致使對應肝實質萎縮和纖維化，肝功尚可代償，行半肝、肝葉、肝段切除手術無疑是徹底的治療手段，特別是左肝葉、肝段切除操作更簡便快捷。

肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石的適應證：①局限于一側或一葉的結石，一般技術難以取凈者；②結石狹窄伴有對應部分肝葉膿腫、膽瘺；③結石合并二級以上膽管狹窄的情況；④伴有遠端膽管惡變者，合并先天性膽管病變難以控制的膽道出血；⑤結石和狹窄伴有肝萎縮、肝纖維化，肝功尚能代償者。

由于肝內(nèi)膽管結石患者病情反復發(fā)作，常合并梗阻性黃疸、低蛋白血癥、肝功能不全、凝血功能障礙，許多歷經(jīng)多次手術打擊，手術耐受力低下。前次手術粘連使肝部分切除變得更為復雜，侵襲大，會有相應的并發(fā)癥。本組資料表明：較為嚴重的并發(fā)癥有9例（14.1%），相比于之前國內(nèi)的18.6%[5]，已經(jīng)有所降低。對某些復雜肝內(nèi)膽管結石患者做好充分的術前準備，根據(jù)術前影像學資料，對患者膽道系統(tǒng)解剖結石位置、分布、數(shù)量以及膽管狹窄的部位和形態(tài)要有完整的認識，注意肝內(nèi)膽管的變異，特別是右后葉膽管的變異。右肝管畸形臨床較常見，特別是右后葉膽管直接匯入左肝管，這樣的變異使匯入的角度成銳角，術中結石鉗取石無法完全取凈，是結石殘留的解剖基礎。根據(jù)結石分布，有無膽管狹窄及狹窄部位，有無肝萎縮及萎縮范圍，肝功能狀態(tài)選擇合理的手術方式，左肝結石首選左半肝切除，右肝結石可采用聯(lián)合肝段切除或左右半肝兩側肝段聯(lián)合切除術，雖然技術難度大，但由于切除了結石所在部位，切除了狹窄膽管，特別是不易取石的二級以上膽管，消除了膽道出血、細菌性肝膿腫的發(fā)生。膽總管下段通暢，無需行內(nèi)引流術，T管引流可以避免括約肌功能的喪失，避免膽管狹窄未糾正以及膽腸吻合繼發(fā)膽道感染。

在防止并發(fā)癥上我們體會如下：①術前積極護肝治療，改善肝功能，補充維生素K，凝血酶原活動度＞60%，糾正低蛋白血癥，保護肝腎功能[6]。②手術時機的選擇和手術適應證的嚴格掌握，是減少并發(fā)癥的關鍵所在。急重癥患者可行簡單引流術，二期行徹底手術治療。術前術中應用廣譜抗生素，特別是二次膽道手術患者實屬必要。③膽漏是肝部分切除術常見的并發(fā)癥，良好的暴露，徹底術中止血，仔細結扎斷緣小膽管，通暢引流腹腔，是預防膽汁瘺的主要手段。④術前完全胃腸外營養(yǎng)支持（TPN）治療能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，對營養(yǎng)不良患者可以酌情選擇使用。⑤重視每一次術前討論，有針對性對以往影像資料進行綜合分析，充分了解以往的手術情況、手術原因、每次手術方法，明確本次手術需要解決的問題，以確定手術入路，對術中可能出現(xiàn)的問題要有清醒認識和良好的應對方案，匆忙地決定手術可能會導患者反復多次的膽道手術，危及患者的生命健康。

[1] 鄭國慶，梁金榮，張國強，等．肝內(nèi)膽管結石肝部分切除術的斷面處理[J]．中國中西醫(yī)結合外科雜志，2008，16(4)：364-366．

[2] 黃志強．肝內(nèi)膽管結石外科治療進展[J]．中國實用外科學雜志，2004，24 (2)：65-66．

[3] 金曉波，鐘準，牟莉，等．肝段切除聯(lián)合手術加膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石[J]．中國普通外科學雜志，2004，13(2)：81-83．

[4] 王珂．肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石70例療效觀察[J]．山東醫(yī)藥，2009，49(46)：33．

[5] 孟翔凌，徐阿蔓，高山城，等．肝內(nèi)膽管結石1 795例的外科治療[J]．中華肝膽外科雜志，2001，7(10)：587-589．

[6] 劉子沛，蔡景修，韓本立，等．肝切除在肝膽管結石外科治療中的價值[J]．臨床外科雜志，2010，18(2)：84-87．

1672-7185（2014）04-0035-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.020

2013-11-08）

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