老年心力衰竭95例臨床分析

宋芙榮 孫鴻彬 彭旭輝 郭改平

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，467000）

老年心力衰竭95例臨床分析

宋芙榮 孫鴻彬 彭旭輝 郭改平

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，467000）

目的 探討老年心力衰竭的誘因、伴發(fā)疾病和臨床特點，以提高疾病的診斷和治療水平。方法 對近年來收治的95例老年心力衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析，記錄發(fā)病誘因、伴發(fā)疾病和臨床癥狀等。結(jié)果 老年心力衰竭臨床表現(xiàn)不典型，呼吸道感染、心肌缺血、心律失常是主要誘因，病因中多病因占80.1%，雙病因占51.0%。結(jié)論 老年心衰患者多數(shù)有多個誘因和多個伴發(fā)疾病，臨床上在積極糾正心功能的同時治療其他伴發(fā)疾病。

心力衰竭；老年；臨床分析

心血管疾病是全球范圍內(nèi)造成死亡的最主要原因，嚴重地危害著人類的生命和健康[1]。而充血性心力衰竭（簡稱心衰）作為各種心臟病發(fā)展的嚴重階段，正在成為本世紀最重要的心血管病癥。有研究指出，慢性心力衰竭是目前心血管疾病中發(fā)病率仍不斷上升的疾病，病死率較高，且發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[2]。選擇我院2010年6月—2013年6月期間住院的95例老年心力衰竭患者進行臨床分析，探討心力衰竭的誘發(fā)因素、伴發(fā)疾病和臨床表現(xiàn)，為老年心力衰竭預(yù)防和治療提供更多臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010年6月—2013年6月期間住院診斷為心力衰竭的患者95例，其中男55例、女40例；年齡60～89歲，平均（78.5±5.6）歲。心衰診斷標準參照《2008年歐洲心力衰竭診治指 南 解 讀 》[3]。根 據(jù) 美 國 紐 約 心 臟 病 協(xié) 會 心 功 能(NYHA)分級標準診斷為：心功能Ⅱ級25例、心功能Ⅲ級41例、心功能Ⅳ級29例?；A(chǔ)心臟?。汗谛牟?4例、風心病17例、擴張型心肌病14例、高心病13例、其他心臟病7例。

1.2 誘發(fā)因素 呼吸道感染46例（占43.7%），心肌缺血39例（占41.05%），心律失常25例（占26.32%），勞累和（或）激動20例（占21.05%），電解質(zhì)紊亂5例（占5.26%），液體潴留7例（占7.36%），血壓控制不良2例（占2.11%），腎功能不全3例（占3.16%），貧血2例（占2.11%），甲減1例（占1.05%），藥物使用不當4例（占4.21%），誘因不明5例（占5.26%）。

1.3 臨床表現(xiàn) 95例患者中，呼吸困難64例（占67.37%）；肺部感染25例（占26.31%），多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘，少數(shù)可伴有發(fā)熱；心律失常65例（占68.42%）；以消化系統(tǒng)改變，如表現(xiàn)為食欲下降、疲乏、無力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀15例（占15.7%）；以精神行為改變，如出現(xiàn)意識恍惚、精神萎靡不振、表情淡漠、語言錯亂、頭痛、嗜睡、煩躁等早期精神行為異常改變9例（占9.47%）；雙下肢浮腫24例（占25.26%）；全身浮腫5例（占5.26%）。

1.4 輔助檢查 全部病例都進行了X線或胸部CT檢查：71例（占74.73%）結(jié)果表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂；心影增大65例（占68.4%）；肺淤血16例（占16.8%），其中伴有胸腔積液14例（占14.74%）。心臟彩超：72例（占75.79%）射血分數(shù)（EF）值0.21～0.40，心包積液8例（占8.42%）。血漿B型尿鈉肽（BNP）≥300 pg/mL者77例（占81.05%）。心電圖：竇性心動過速65例（占68.42%），ST-T改變42例（占44.21%），肢導(dǎo)低電壓32例（占33.68%），心房顫動28例（占29.47%），陣發(fā)性室上性心動過速3例，室性早搏9例，房性早搏6例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 入選患者均經(jīng)常規(guī)抗心衰治療如休息、吸氧、限鹽、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、地高辛及血管擴張劑等，合并心律失常者糾正心律失常，根據(jù)病情給予抗感染、降血壓、降血糖、降脂、糾正水電解質(zhì)失衡及治療原發(fā)病?；颊叩钠骄≡簳r間為（15.1±10.2）d。92例病情緩解出院，3例死亡。

2 討論

老年心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種可導(dǎo)致心衰疾病的嚴重階段[4]。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）近年來通過對51個國家的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在普通人群中，心衰的總患病率為2%～3%，而在70～80歲的老年人群中，則高達10%～20%[5]。隨著老年社會的到來，我國與發(fā)達國家的慢性心力衰竭患病率逐年增加。由于該病癥狀的不斷加重造成反復(fù)住院，在＞60歲的人群中，患病率高達6% ～10%[6]，5年病死率高達＞50%[7]，是導(dǎo)致老年人入院最常見的原因之一。

2.1 臨床特點 本文通過對95例老年心力衰竭患者臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)老年心力衰竭有如下幾方面特點。

2.1.1 病因復(fù)雜 老年心衰病因復(fù)雜，冠心病占比例最高，其次是風心病、擴張型心肌病、高血壓心臟病及其他心臟病如瓣膜病、慢性貧血、甲狀腺功能異常等。

2.1.2 誘因多樣化 本資料顯示，呼吸道感染、心肌缺血、心律失常是主要誘因。心律失常中最常見的是心房纖顫、房撲、房顫等快速型心律失常，常常誘發(fā)和加重老年心衰。常見誘因還有過度勞累或情緒激動；長期服用利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂或因其他疾病大量輸液或輸液速度過快等。一部分患者不規(guī)律服藥、擅自停藥、漏藥或自行加藥、血壓控制不良等也可導(dǎo)致心衰復(fù)發(fā)。臨床上還見到極少部分患者長期患腎功能不全、貧血，若出現(xiàn)浮腫優(yōu)先考慮是腎臟疾病導(dǎo)致的，忽視了心衰的存在，從而導(dǎo)致心衰加重。老年心衰可伴有其他疾病如甲亢、甲減、慢阻肺、糖尿病等，均可誘發(fā)或加重心衰。精神因素在心衰中也不可忽視，極少部分患者不能正確認識疾病，過度依賴醫(yī)院，一旦出院，擔心疾病發(fā)作，則長期處于恐懼狀態(tài)，過分焦慮、失眠，從而誘發(fā)心衰。積極控制誘因，是減少心衰發(fā)生的關(guān)鍵因素。

2.1.3 臨床表現(xiàn)不典型 老年人由于生理性老化，基礎(chǔ)病多，發(fā)生心衰時可能導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性[8]。輕者可能只有頭暈、心悸、乏力、納差、衰弱等非特異性表現(xiàn)，這可能與心排出量減少導(dǎo)致組織灌注不足有關(guān)。有些患者既往有慢阻肺史，一旦出現(xiàn)呼吸困難，常易誤診為慢阻肺或肺炎。部分心衰患者表現(xiàn)為精神癥狀，如意識恍惚、精神萎靡不振、表情淡漠、語言錯亂、頭痛、嗜睡、煩躁等早期精神行為，此可能為老年心衰的獨特表現(xiàn)[9]?？赡芘c心衰后心縮無力，從而使腦供血不足有關(guān)。部分患者出現(xiàn)全心衰，可以消化道疾病為主要表現(xiàn)，如食欲下降、疲乏、無力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，從而易誤診為胃炎、腸炎等。臨床上還見到部分患者，以浮腫為首發(fā)癥狀，考慮是腎臟疾病導(dǎo)致的，從而忽視了心衰的存在。老年人常有多種疾病并存，而各種疾病間的相互影響可掩蓋加重心臟病的癥狀和體征，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多不典型。由于老年患者癥狀不典型，一旦出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、乏力、食欲減退、頭暈甚至精神異常都應(yīng)考慮到心衰的可能，及時到醫(yī)院行心臟彩超、心電圖、BNP等檢查，以防漏診或誤診。

2.2 治療中應(yīng)注意的問題

2.2.1 積極去除誘因

2.2.1.1 控制感染是治療心衰的重要環(huán)節(jié) 呼吸道感染是老年心衰最常見誘因。老年人有自身的臨床特點，如呼吸道纖毛運動能力下降，易致呼吸道分泌物容易積聚，使呼吸道黏膜上皮受損，免疫球蛋白A分泌減少，加之巨噬細胞吞噬功能減退，造成呼吸道防御功能減退。老年患者咽喉反射降低，胃內(nèi)容物和咽喉部分泌物易吸入氣管內(nèi)，帶入病原微生物或理化因子而誘發(fā)呼吸道感染[10]。呼吸道感染后加重肺淤血，感染引起發(fā)熱使代謝亢進，增加血液循環(huán)負擔[11]。細菌感染時大量內(nèi)毒素釋放入血，患者體內(nèi)的腫瘤壞死因子水平增高，通過誘導(dǎo)一氧化氮合成酶表達，一氧化氮介導(dǎo)，心肌收縮異常，產(chǎn)生負性肌力作用，從而加重心衰。

2.2.1.2 重視心肌缺血、心律失常的治療 心肌缺血、心律失常也是加重心衰的常見原因。老年人由于冠狀動脈儲備能力下降，心肌缺血時易發(fā)生心內(nèi)膜下或小灶心肌梗死，心肌收縮力下降，從而誘發(fā)或加重心衰。心律失常，尤其是房顫，一旦發(fā)生，患者的心功能將下降30%，使心搏出量減少，心臟指數(shù)下降，左室順應(yīng)性降低，致心衰反復(fù)，經(jīng)久不愈[12]。

2.2.1.3 積極控制高血壓 血壓升高使左室負荷過重，從而可誘發(fā)急性左心衰。故應(yīng)積極控制血壓，將血壓降至目標水平，定期監(jiān)測血壓。

2.2.1.4 避免過度勞累和情緒激動 過度勞累和情緒激動增加心率及交感神經(jīng)活性，增加心臟負荷，影響心肌代償功能。故應(yīng)限制活動，避免勞累及激動，必要時適當鎮(zhèn)靜。

2.2.1.5 糾正電解質(zhì)紊亂 使用利尿劑是控制心力衰竭的必要措施。長期食用低鈉飲食并且利尿劑不間斷使用者，加之患者進食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增加等因素的影響，易發(fā)生低鉀、低鎂、真性低鈉血癥。由于心功能受到低鈉血癥的影響，從而降低了左室射血量，延長了糾正心力衰竭的時間，也提升了病死率[13]。因此，應(yīng)用利尿劑時，應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)紊亂。

2.2.1.6 加強自我護理 患者應(yīng)按時服藥，定期測量體重，限鈉。有研究表明，在導(dǎo)致心力衰竭患者再次入院的因素當中，自我護理知識缺乏和未按照慢性心力衰竭自我護理的要求去做是很重要的因素。如未限制飲食中鈉鹽的攝入，未每日測體重和未按時服藥是其疾病復(fù)發(fā)、加重的主要誘因[14]。2.2.2 積極治療原發(fā)病 如改善心肌供血、控制血壓，控制血糖等。

2.2.3 根據(jù)病情酌情應(yīng)用洋地黃制劑 在使用洋地黃藥物時，應(yīng)注意劑量，同時定期監(jiān)測洋地黃血液濃度，防止發(fā)生洋地黃中毒。應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，臨床上可根據(jù)體重改變及水腫消退情況來判斷利尿是否恰當。血管擴張劑應(yīng)用時注意監(jiān)測血壓，防止血壓過低誘發(fā)心腦等部位供血不足，從而抵消藥物的作用。合理使用ACEI、β受體阻滯劑，此類藥物應(yīng)用的基本原則應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，直達到目標劑量，劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況。我們使用這兩種藥物的經(jīng)驗是，只要根據(jù)體重及水腫消退情況來判斷利尿劑使用合理，無液體潴留加重情況，每5～7 d后劑量加倍，直到目標劑量是安全的。同時注意藥物副作用。

2.2.4 重視營養(yǎng)及精神因素 多數(shù)老年人消化功能衰退，同時心衰時有胃腸道淤血及功能紊亂，結(jié)果患者常伴有營養(yǎng)不良、水鈉潴留、組織水腫，加重了心衰，形成惡性循環(huán)。故對明顯營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)積極加強營養(yǎng)。同時，精神因素也是老年高血壓合并心衰的重要危險因素。SHEP研究顯示，抑郁癥使患有單純收縮期高血壓的老年人發(fā)生心衰的風險顯著增加。

2.3 預(yù)防 規(guī)范服用抗心衰藥物（利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑、血管擴張劑）的基礎(chǔ)上，避免以上誘發(fā)因素，才能有效預(yù)防慢性心衰急性加重，并延緩心衰患者進入心臟終末期。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)認識不同階段心衰的病理生理過程及臨床表現(xiàn)，尤其對老年患者，首先應(yīng)從預(yù)防入手，控制心血管疾病的高危因素，加強基礎(chǔ)疾病的診治，延緩或阻止疾病進展，同時了解老年心衰的病變特點，關(guān)注不典型癥狀，減少誘因，及時正規(guī)進行心衰治療，從而減少再住院率及病死率。

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