清代醫(yī)家周揚(yáng)俊論治溫病特色與貢獻(xiàn)探析*

岳冬輝，畢 巖，蘇 穎

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

周揚(yáng)俊，字禹載，為清初江蘇蘇州人。年近40棄儒習(xí)醫(yī)，轉(zhuǎn)業(yè)岐黃，而成為清代著名醫(yī)學(xué)家。他學(xué)識(shí)淵博，醫(yī)術(shù)精湛，著述頗豐，在傷寒、溫病方面均有很深造詣，尤其在其所著《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》一書(shū)中對(duì)溫?zé)崾钜呃碚摵妥C治有獨(dú)到見(jiàn)解和突出貢獻(xiàn)。此書(shū)對(duì)后世溫病學(xué)的發(fā)展起到了重要的作用，值得深入學(xué)習(xí)和研究。

1 辨明溫病與傷寒

周揚(yáng)俊通過(guò)臨證實(shí)踐提出溫病為病危害尤烈。晉唐以后的許多醫(yī)家認(rèn)為傷寒是威脅人體健康最為嚴(yán)重的疾病。如王叔和在《傷寒例》中提到:以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也?？梢?jiàn)，在當(dāng)時(shí)認(rèn)為傷寒是一切外感病的統(tǒng)稱。周揚(yáng)俊通過(guò)實(shí)踐感到傷寒為病固然嚴(yán)重，而溫病中溫?zé)崾钜邽椴t危害尤烈。因此，他在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·自序》中指出:“凡病，傷寒最重，溫?zé)嵊攘?，傷寒僅在一時(shí)，溫?zé)崾钜?，每發(fā)三季，為時(shí)既久，病者益多。[1]”并在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·溫病方論卷一》中提到溫病與傷寒發(fā)病初起的區(qū)別:“溫病由伏邪自內(nèi)發(fā)出，一達(dá)于外，表里俱熱，熱勢(shì)既壯，郁邪耗液，故發(fā)而即渴，其表本無(wú)邪郁，內(nèi)方喜寒，故不惡寒……與傷寒之先表后里者大異。[1]”他還主張溫?zé)岵∨c傷寒應(yīng)分清源流，方可不致誤治，因此強(qiáng)調(diào)“茍不明其源，溯流不得清也;不辨其類，療治不得當(dāng)也。則溫?zé)崾钜呓詿嶙C也。燎原之下，竟乏清涼一滴”[1]。

周揚(yáng)俊極力反對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)者用溫?zé)崴幹螠夭?。并在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·自序》中指出:“自晉以來(lái)，疑鬼疑蜮，陋沿?zé)o已。如崔文行解溫，用白術(shù)、烏頭、細(xì)辛、桔梗四味，更加附子，名老君神明散，更加螢火，名務(wù)成子螢火丸。熱藥相投，以火濟(jì)火，誰(shuí)其辨諸?[1]”“迨劉完素《傷寒直格》，于熱病每多入理深談，然混在正傷寒中，在人眼光采擇，不免金屑雜于泥沙者歟[1]”及“張鳳逵治暑書(shū)，申明理蘊(yùn)，精確不磨”[1]。這些論述對(duì)汲取前代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)當(dāng)時(shí)臨床實(shí)踐很有裨益。

2 闡發(fā)溫病發(fā)生與證治

周揚(yáng)俊對(duì)溫病發(fā)病持伏邪之說(shuō)，并遵從“伏寒化溫”的觀點(diǎn)，提出溫病的發(fā)生為溫邪自內(nèi)而發(fā)。其在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·熱病方論卷二之夏熱病論》中提出:“熱病即伏寒也。彼冬傷于寒，發(fā)于春為溫病，發(fā)于夏為熱病。[1]”他還指出:“所病者溫也，所伏者少陰也，所發(fā)者少陽(yáng)也，故病必有陽(yáng)而無(wú)陰，藥必用寒而遠(yuǎn)熱，黃苓湯其主治也。[1]”這對(duì)后人所述春溫初起證治有很大啟發(fā)。如葉天士在《濕熱論·三時(shí)伏氣外感》中所述:“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽(yáng)，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也。寒邪深伏，已經(jīng)化熱，昔賢以黃苓湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅(jiān)陰，乃正治也[2]”。

另外，周揚(yáng)俊對(duì)《傷寒論》中所論溫病、風(fēng)溫、太陽(yáng)與少陽(yáng)合病、三陽(yáng)合病以及少陰病篇中的方證有新的闡發(fā)。他認(rèn)為《傷寒論》中的甘草湯證、桔梗湯證、黃連阿膠湯證等均屬于伏氣溫病;脈滑而厥、三陽(yáng)合病、白虎湯證、白虎加人參湯證等均屬于伏氣熱病。這種分法雖未必確當(dāng)，但也認(rèn)為《傷寒論》中已包含有溫病的多種證候和治療方法具有其積極意義。

3 總結(jié)溫病危候脈證

周揚(yáng)俊通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)出溫病危候脈證17條。他精研《內(nèi)經(jīng)》熱病理論并結(jié)合臨床實(shí)踐，在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·熱病方論卷二之總論溫?zé)崴烂}死證》中對(duì)溫病危候脈證逐一論述，并總結(jié)春溫危重脈證6條并一一列出:手、足陽(yáng)明經(jīng)搏，病溫者，死不治，雖為入陰，不過(guò)十日死;溫病發(fā)于三陰，脈微足冷者難治;溫病大熱，脈反細(xì)小，手足逆冷者死;溫病初起大熱，目昏譫語(yǔ)，脈小足冷，五六日而脈反躁急，嘔吐昏沉，失血痙搐，舌本焦黑，脈促結(jié)代沉小者皆死;溫病汗后反熱，脈反盛者死;溫病誤發(fā)汗，狂言不能食，脈躁盛者皆不治。他還總結(jié)了夏熱病危候11條:熱病七八日，脈微小，溲血，口中干，一日半而死，脈代者，一日死;熱病七八日，脈不躁或躁不散數(shù)，后三日中有汗，三日不汗，四日死;熱病已得汗，脈尚躁，喘且復(fù)熱，喘甚者死;熱病不治痛處，耳聾不能自收持，口干陽(yáng)熱甚，陰頗有寒者，熱在髓，死不治;熱病汗不出，大顴發(fā)赤，噦者死;熱病泄甚，而腹愈滿者死;熱病目不明，熱不已者死;熱病汗不出，嘔吐下血者死;熱病舌本爛，熱不止者死;熱病咳而衄，汗出不至足者死;熱病熱而痙者死，腰折、瘛瘲、齒噤也。以上是周揚(yáng)俊通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)出溫病的“死證死脈”。對(duì)于其所論及的“死證死脈”并非一定是死證死脈，但一定是預(yù)后較差的危候。這種脈證結(jié)合的臨床思維方式，較好地把握了溫?zé)崾钜呶：虻牟∽円?guī)律，醫(yī)者應(yīng)予以足夠的重視。他還指出溫?zé)崾钜咝笆⒍撜哳A(yù)后較差，其中有邪盛而氣虛，或熱盛而腎虛，或熱盛而中氣敗絕，或陽(yáng)熱盛而陰液涸竭者，均屬兇險(xiǎn)之象。這些認(rèn)識(shí)對(duì)溫病預(yù)后的判斷很有參考意義。

4 細(xì)析熱病與暑病之異同

周揚(yáng)俊認(rèn)為，熱病與暑病病因不同，但其證治卻基本一致。并在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》中分論“熱病方論卷二”和“暑病方論卷三”兩卷，詳析二者之異同。他強(qiáng)調(diào)《金匱要略》中的“太陽(yáng)中暍”、“太陽(yáng)中熱”即是暑病，暑病與熱病雖均發(fā)于夏季，但其致病原因并不相同，而其證治則基本一致。他在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·暑病方論卷三之暑病論》中強(qiáng)調(diào)指出，暑病“恐人誤認(rèn)為熱病，故言暍自外來(lái)而渴，熱由內(nèi)伏而發(fā)，實(shí)為兩途。然暑為夏火之令，傷人之氣，脈虛、身熱，遂令人大渴、齒燥，汗出而喘，與伏發(fā)無(wú)異，并治以白虎湯，俱主甘寒去熱，苦寒降火，甘溫益中。益中者，以暑傷氣，故益之。然津液耗甚者，必加人參”[1]。若發(fā)病之初新感之暑病可有表證抑或兼有濕邪，治療亦會(huì)有所差異。正如周揚(yáng)俊在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》“熱病方論卷二”中載熱病方4首、集方18首，而在“暑病方論卷三”中附暑病方2首、集方29首，即說(shuō)明于此。

周揚(yáng)俊對(duì)于正確使用祛暑藥香薷還作了專門(mén)闡述:“今人以香薷一味，謂傷暑必用之藥，不知乘涼飲冷，遏抑陽(yáng)氣，或致霍亂者宜之。若強(qiáng)力作勞，內(nèi)傷重者，清暑益氣，庶幾近之，茍用香薷，是重虛其虛矣。[1]”其對(duì)于香薷適應(yīng)證與禁忌證的論述，在今天仍具有其指導(dǎo)價(jià)值。

5 闡明疫病發(fā)生與治療

周揚(yáng)俊在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·疫病方論卷四》中詳細(xì)闡述了疫病的病因病機(jī)、發(fā)生傳變、治則治法和方藥?！稖?zé)崾钜呷珪?shū)·疫病方論》附有吳又可《溫疫論》、喻嘉言《瘟疫論》的大量原文和方藥。在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·疫病方論卷四之疫病論》中指出:“疫之行于天地間久矣，而人之治之者，未之知也。治之而適奏其效者，亦未知之也。觀周禮方相氏所掌，難以逐疫，則疫者氣為之也。惟氣故為害，從口鼻入。雖然六淫之氣皆氣也，而風(fēng)寒暑濕燥火之病，不聞?dòng)醒亻T(mén)闔境相染，觸發(fā)者何也。六淫之氣，日留于天地之間，偏盛則病。且人之病之者，每因于己之所不勝，以淫于所勝，而不獨(dú)天地之氣，足以害之也。若疫則古今來(lái)雖有是證，而天地間實(shí)無(wú)是氣，或因天之風(fēng)雨不時(shí)，地之濕濁蒸動(dòng)，又因骼掩埋不濃，遂使大陵積尸之氣，隨天地之升降者，漂泊遠(yuǎn)近。人在氣交中，無(wú)可逃避，感之而病而死。[1]”周揚(yáng)俊還指出，天下穢惡之氣，至疫則為毒極，人犯之者，三焦混淆，內(nèi)外無(wú)間，不分表里，直行中道。可見(jiàn)，他對(duì)于疫病病因和侵犯途徑的認(rèn)識(shí)是基于吳又可“癘氣”致疫和疫邪從“口鼻而入”的觀點(diǎn)。對(duì)于疫病的治療則提出“要以寒涼解毒則一”[1]，強(qiáng)調(diào)疫病治療“解毒”為關(guān)鍵原則。此觀點(diǎn)承襲了喻嘉言治療溫疫逐邪的“三焦解毒治法”，即“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒，中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒;下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”[1]的原則。還在書(shū)中附有喻嘉言的《瘟疫論》，可見(jiàn)對(duì)其疫病理論十分推崇。周揚(yáng)俊在《溫?zé)崾钜呷珪?shū)·疫病方論卷四》中附10則疫病醫(yī)案、疫病方16首及集方16首，其中以“解毒”字樣命名的方劑有8首之多。另外，他所列集方的16首方劑除“既濟(jì)解毒湯”外，均淵自于張鳳逵的《傷暑全書(shū)》，看出其亦受張鳳逵醫(yī)學(xué)思想的影響。

清初醫(yī)家周揚(yáng)俊對(duì)溫病尤其是溫病中溫?zé)崾钜呒膊〉牟∫?、病機(jī)、證候、治法等方面有比較全面而深刻的論述。書(shū)中采輯了吳又可、喻嘉言、張鳳逵等醫(yī)家的論述，選擇了《傷寒論》《溫疫論》等有關(guān)原文加以注釋發(fā)揮，結(jié)合個(gè)人見(jiàn)解分析了各種溫病的臨床表現(xiàn)和治法，并收集了前人的典型病案為佐證。其學(xué)術(shù)思想承前啟后，對(duì)后世溫病學(xué)的發(fā)展起到了重要作用，對(duì)現(xiàn)今研究傳染性和流行性疾病的證治具有重要指導(dǎo)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

[1]李順保.溫?zé)崾钜呷珪?shū)·溫病學(xué)全書(shū)[M].北京:學(xué)苑出版社，2002:576，581，595，585，607，620，623.

[2]李順保.溫?zé)峤?jīng)緯·溫病學(xué)全書(shū)[M].北京:學(xué)苑出版社，2002:381.