提高艾滋病患者服藥依從性的干預(yù)現(xiàn)狀

鄭桂捧田歡歡*

（1 河南省許昌市襄城縣中醫(yī)院中風(fēng)科，河南 許昌 461700；2 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016）

提高艾滋病患者服藥依從性的干預(yù)現(xiàn)狀

鄭桂捧1田歡歡2*

（1 河南省許昌市襄城縣中醫(yī)院中風(fēng)科，河南 許昌 461700；2 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016）

艾滋病；服藥依從性；干預(yù)

艾滋病抗病毒藥物的出現(xiàn)使艾滋病成為一種慢性疾病。與其他的慢性疾病一樣，服藥依從性對(duì)藥物的療效起著很重要的作用。但是與其他的慢性疾病不同的是，艾滋病抗病毒藥物要求較高的依從性，一般認(rèn)為應(yīng)＞95%的依從性，否則將會(huì)出現(xiàn)治療的失敗，增加艾滋病患者的病死率，而且，差的依從性容易使患者產(chǎn)生耐藥性[1]。在現(xiàn)在治療艾滋病的藥物品種有限的情況下，出現(xiàn)耐藥性意味著患者將失去藥物治療的機(jī)會(huì)。因此有必要通過(guò)各種措施來(lái)保障艾滋病患者服藥的依從性。目前，對(duì)艾滋病患者藥物依從性的干預(yù)方法有很多，Simoni等將艾滋病服藥依從性的干預(yù)分為為4類(lèi)：①認(rèn)知學(xué)、行為學(xué)干預(yù)策略；②行為學(xué)干預(yù)策略；③改進(jìn)的直接督導(dǎo)治療（DOT）策略；④情感式的干預(yù)策略[2]。在本綜述中，我們將按Simoni的分類(lèi)方法對(duì)艾滋病患者服藥依從性的干預(yù)進(jìn)行闡述。

1 認(rèn)知、行為的干預(yù)策略

1.1 健康教育

對(duì)服用抗病毒藥物的艾滋病患者進(jìn)行的健康教育包括個(gè)體性的健康教育和群體性的健康教育[3]。個(gè)體性的健康教育是指研究者通過(guò)評(píng)估每位患者的具體情況，針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行的關(guān)于艾滋病相關(guān)知識(shí)，藥物的作用、藥物的不良反應(yīng)，如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，如何應(yīng)對(duì)影響患者堅(jiān)持服藥的因素的健康教育。Goujard等及Mannheimer等的研究顯示干預(yù)組的艾滋病患者的服藥依從性均有提高。群體性的健康教育是針對(duì)某個(gè)群體的文化習(xí)慣和艾滋病感染特征制定的健康教育方案。然而，有研究顯示接受群體性健康教育的艾滋病群體服藥依從性并未提高。

因此，在進(jìn)行知識(shí)教育的時(shí)候應(yīng)該注重個(gè)體化，針對(duì)患者的實(shí)際情況選擇針對(duì)性的教育內(nèi)容，但是這種健康教育需要更多的人力、財(cái)力的投入，同時(shí)對(duì)研究者和健康教育員的要求更高。

1.2 激勵(lì)療法（MI motivational interview）

激勵(lì)療法是指是一種健康咨詢(xún)，是一種以患者為中心的直接的健康咨詢(xún)方式。激勵(lì)療法的目的是為了增強(qiáng)患者的信心，解除患者的內(nèi)心矛盾，促使患者采取某種健康相關(guān)行為。研究顯示激勵(lì)療法可以通過(guò)提高艾滋病患者服用藥物的信心，為患者提供情感支持，進(jìn)而提高服藥依從性，但是接受了激勵(lì)療法的患者其服藥依從性離推薦的95%仍有差距[4]。這可能是因?yàn)榧?lì)療法并未能解決其他影響依從性的因素。

1.3 認(rèn)知行為學(xué)干預(yù)策略（CBT cognitive behavior therapy）

CBT是一種心理治療方法。通過(guò)改變的錯(cuò)誤的觀念、態(tài)度，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技能起到促使患者采取某種健康行為的目的[5]。部分研究顯示CBT可以提高艾滋病患者短期的服藥依從性，然而，部分研究顯示CBT對(duì)艾滋病患者服藥依從性的影響無(wú)顯著意義，對(duì)降低艾滋病患者的抑郁水平有益[6]。因此，CBT對(duì)艾滋病患者服藥依從性的干預(yù)效果，尤其是中長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 行為學(xué)干預(yù)策略

常見(jiàn)的行為學(xué)干預(yù)策略有服藥技能培訓(xùn)和提醒系統(tǒng)[7]。

提醒系統(tǒng)可以幫助患者克服因?yàn)檫z忘造成的藥物漏服，通常是將服藥與生活事件聯(lián)系起來(lái)，利用這些生活事件作為提醒，提醒患者吃藥；還有些提醒系統(tǒng)是利用傳呼機(jī)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)送消息提醒患者吃藥。然而，研究顯示提醒系統(tǒng)對(duì)艾滋病患者服藥依從性的影響是有限的，僅在部分研究中患者的服藥依從性有所提高。這可能與僅有提醒系統(tǒng)無(wú)法消除抑郁、藥物的不良反應(yīng)等對(duì)患者服藥依從性的影響有關(guān)。

3 改良的直接督導(dǎo)治療策略

直接督導(dǎo)治療是指在治療全程中，患者每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員直接面視下進(jìn)行。這種直接督導(dǎo)治療可為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)信息、早期發(fā)現(xiàn)、治療藥物的副反應(yīng)，提供心理支持，鼓勵(lì)患者利用醫(yī)療和關(guān)懷服務(wù)等，從而提高患者的服藥依從性。

4 情感式的干預(yù)策略

4.1 同伴支持

同伴支持是社會(huì)支持的一個(gè)主要的方面。研究顯示通過(guò)各種形式的同伴支持，可以提高艾滋病患者的服藥依從性。

4.2 家庭支持

家庭支持是社會(huì)支持的另外一種形式。Remien等對(duì)依從性差的艾滋病患者（依從性＜80%）及其配偶（配偶為HIV陰性）進(jìn)行的艾滋病服藥依從性的健康教育，告訴患者服藥依從性的重要性，指導(dǎo)患者解決其生活中遇到的難題，如性生活中如何避免傳染等，練習(xí)夫妻之間的交流技巧等。在干預(yù)后2周，干預(yù)組中依從性≥90%的患者達(dá)76%，而對(duì)照組中僅有60%，并且這些干預(yù)組的患者有更大的可能取得較好的依從性。但是這種趨勢(shì)在隨后的3～6個(gè)月后逐漸消失，而且兩組在病毒載量的抑制上并沒(méi)有差別。因此，家庭支持的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證[8]。

4.3 醫(yī)務(wù)人員的支持

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的鼓勵(lì)和支持也能促使艾滋病患者堅(jiān)持服用藥物。在前面提到的MI、MDOT等干預(yù)方法中醫(yī)護(hù)人員的參與可為患者提供支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，鼓勵(lì)患者繼續(xù)服用藥物。另外在健康教育時(shí)加強(qiáng)與患者之間的互動(dòng)，增加患者間的情感表達(dá)也可以為患者提供良好的社會(huì)支持[9,10]。社會(huì)支持對(duì)艾滋病患者服藥依從性有重要的作用。這可能與艾滋病較為復(fù)雜的社會(huì)性有關(guān)。由于許多人對(duì)艾滋病的不了解，對(duì)艾滋病存在歧視。社會(huì)歧視是影響患者服藥依從性的的原因之一。因此來(lái)自社會(huì)各個(gè)方面的理解和支持，可能能夠提高患者的服藥依從性。

5 國(guó)內(nèi)的干預(yù)現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)在艾滋病患者藥物依從性方面做得較多的仍然是依從性的調(diào)查及其影響因素的探討，而干預(yù)性的研究較少。胡敏華對(duì)32例接受免費(fèi)抗病毒治療的患者進(jìn)行了包括提醒、改變認(rèn)知、加強(qiáng)社會(huì)支持等方面的綜合的護(hù)理干預(yù)，并與接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者的藥物依從性進(jìn)行了比較，結(jié)果，接受綜合護(hù)理干預(yù)的患者的藥物依從性（78.12%）顯著高于常規(guī)護(hù)理干預(yù)組的患者（46.88%）。

6 小 結(jié)

艾滋病抗病毒藥物的出現(xiàn)使艾滋病成為一種慢性病。但是要有效地抑制病毒的復(fù)制，提高患者的生存質(zhì)量，要求患者必須終身服藥，且要保持較高的服藥依從性。許多研究者著力于研究提高艾滋病患者服藥依從性的研究，但是未能找到最為有效的方法。其主要原因是因?yàn)榕c其他的慢性疾病一樣，影響艾滋病患者服藥依從性的因素很多。但是我們可以從以往的研究中看到，在對(duì)艾滋病患者進(jìn)行服藥依從性的干預(yù)時(shí)應(yīng)該注重患者的個(gè)體性，為患者提供有針對(duì)性的教育方案。有些干預(yù)，如提醒和激勵(lì)療法等，可以聯(lián)合其他的干預(yù)方法，以達(dá)到有效地提高服藥依從性的目的。同時(shí)艾滋病具有較為復(fù)雜的社會(huì)特殊性，在制定相應(yīng)的措施提高患者的服藥依從性時(shí)應(yīng)該注意為患者尋找相應(yīng)的社會(huì)支持。目前影響艾滋病患者服藥依從性的因素已經(jīng)較為明確，在這種情況下，建議國(guó)內(nèi)的研究者對(duì)艾滋病患者的服藥依從性進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)尋找適合的干預(yù)方案，提高患者的服藥依從性。

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1671-8194（2014）17-0372-02

*通訊作者：E-mail:zhanqiang186@sohu.com