腎上腺嗜鉻細胞瘤手術的麻醉

王玉英

（聊城莘縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252400）

腎上腺嗜鉻細胞瘤手術的麻醉

王玉英

（聊城莘縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252400）

嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質及交感神經節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。這種瘤持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺作用于腎上腺素能受體所致，其表現為高血壓、心律失常，代謝紊亂等癥狀，麻醉處理難度較大。我院于2012年11月14日對1例右腎上腺嗜鉻細胞患者進行手術治療，由于麻醉圍手術期準備充分，麻醉處理得當，獲得較好的效果，現報道1例腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉經過。

嗜鉻細胞瘤；手術；麻醉

嗜鉻細胞瘤患者在麻醉期間的主要變化或危險是急劇的血流動力學改變，血壓急升驟降和心律失常?，F報道1例嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉經過。

1 臨床資料

患者女性，52歲，體質量58 kg。因突然胸悶，后背痛伴有明顯的頭暈，出汗，到門診就醫(yī)測血壓240/129 mm Hg，給予口服降壓藥物對癥處理，用藥后患者效果欠佳，并出現全身不適，伴惡心嘔，以持續(xù)性高血壓，伴后背痛4 h，CT檢查示右腎上腺區(qū)占位入院。入院時BP 220～150/90～100 mm Hg，HR110～100次/分。體檢按右上腹部時，HR立即增加達140次/分，BP上升至250/120 mm Hg，經ECT檢查進一步證實為腹膜后右腎上腺區(qū)域占位性病變，大小為5.3 cm×3.0 cm ×6.0 cm，心電圖提示：S-T改變，肺、腦功能無明顯異，擬行手術治療。術前應用腎上腺素能受體阻滯劑，有效控制血壓，通過擴容使縮小的血容量得到糾正，減少因術中觸摸和擠壓腫瘤引起的高血壓危象和心血管嚴重的并發(fā)癥，酚妥拉明60 mg/d分3次口服，嗜鉻細胞瘤患者周圍血管長期處于收縮狀態(tài)，血容量低切除腫瘤后可引起血壓急劇下降，圍手術期不穩(wěn)定，術中術后出現難以糾正的低血容量休克，所以在使用腎上腺能受體阻滯劑的同時應考慮擴容輸血輸液，術前準備兩周，控制血壓＜140/90 mm Hg，心率＜90次/分，麻醉前用藥為苯巴比妥鈉0.1 g，入手術室后開放靜脈通路2支，連接監(jiān)護儀，術中監(jiān)測ECG及HR，BP，SpO2的變化，麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖2 mg、芬太尼0.2 mg、維庫溴銨8 mg、丙泊酚120 mg，地塞米松10 mg，誘導后行氣管內插管，機械通氣控制呼吸，術中七氟醚、丙泊酚、芬太尼及維庫溴銨維持麻醉。術中根據PETCO2和PaCO2調節(jié)潮氣量，維持PETCO2在35～45 mm Hg。后行橈動脈穿刺置管可正確測定動脈血壓的變化，行上腔靜脈插管測定中心靜脈壓以便及時調整補液和輸血量，將酚妥拉明、艾司洛爾、硝酸甘油、去甲腎上腺素等一線用藥稀釋并寫上標簽備用，保證液路通暢以隨時應用血管活性藥物。術中分離腫瘤時，反復出現血壓升高，心率顯著加快，血壓最高達230/160 mm Hg，靜脈推注酚妥拉明，并持續(xù)泵注硝酸甘油后得到控制[1,2]。心率最快達140 bpm，靜脈推注艾司洛爾后心率降至90 bpm。腫瘤切除后，HR即降至85次/分，BP降至85/50 mm Hg，以0.5 μg/（kg·min）輸注去甲腎上腺素，維持血壓在120/70 mm Hg左右。手術歷時2.5 h，術中輸注紅細胞400 mL、血漿200 mL、補液1500 mL，始終維持中心靜脈壓為5～10 mm Hg術畢清醒生命體征平穩(wěn)，安全返回病房。術后病理檢查診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤，1周后痊愈出院。

2 討 論

嗜鉻細胞瘤主要治療手段是手術，手術有一定危險性，必須有經驗的外科醫(yī)師和麻醉師主持下實行，但因其分泌兒茶酚胺物質，導致高血壓、血管床收縮、血容量減少等病理生理狀態(tài)，是一種低血容量性高血壓。此時手術是十分危險的，這就要求我們必須做到以下幾點：

2.1 充分的術前準備是保障麻醉、術中循環(huán)穩(wěn)定的基礎，此病在手術治療前，α受體阻斷藥的應用一般不少于2周，雖然酚芐明作用時間較長，仍易用到手術前一日為止，以免手術時出現血壓驟升，術前β受體阻斷藥不必常規(guī)使用，如患有心動過速或心律失常則需采用，目前常使用的α和β受體阻滯劑有酚芐明、酚妥拉明和心得安。本例患者術前均用上述藥物準備2～3周，術前3 d給擴容治療，以糾正血容量不足，同時注意改善靶器官功能，以提高代償能力。

2.2 麻醉的選擇

麻醉方法的是嗜鉻細胞瘤手術麻醉的重要一步，理想的麻醉方法應該能較好地抑制或緩解手術創(chuàng)傷引起的應激反應，我體會到此手術成功的關鍵在于麻醉師的技術及對該病病理生理和有關藥理的認識。單純硬膜外麻醉雖可基本滿足手術要求，但不能完全避免腫瘤剝離時高血壓及其引起的不適和恐懼，而且呼吸管理較為困難，這類患者因精神緊張、血壓波動大，探查范圍廣、手術要求高，且有損傷胸膜之可能，加之心臟代償能力較差，所以目前省內大多數醫(yī)院此手術主張氣管內插管全麻為首選，其中以靜吸復合全麻易于調控麻醉深淺，在適宜的麻醉深度下也易行控制性降壓。本例患者選擇此種方法，整個麻醉、手術經過順利，效果滿意。

2.3 術中管理

手術開始前必須進行橈動脈置管持續(xù)測壓，并開放兩條靜脈通路，一條用于輸血補液，另一條作為控制血壓用藥的途徑，術中注意監(jiān)測尿量，手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師密切配合，小心探查，動作輕柔，麻醉醫(yī)師與手術者術中保持密切聯系，連續(xù)監(jiān)測血壓、脈率的變化，隨時了解手術分離腫瘤的進展程度。手術操作腫瘤時力求平穩(wěn)輕柔，盡量減少擠壓和牽拉，以減少誘發(fā)高血壓的因素。在探查和分離腫瘤時常出現血壓驟然上升，收縮壓可達200～280 mm Hg，甚至更高。一旦血壓升高超過原水平的1/3或達到200 mmHg時，應采取降壓措施。根據情況采用酚妥拉明1～5 mg靜脈注射，同時密切觀察血壓，當血壓下降至160/110 mmHg時即停止推注，繼之以0.01%的溶液靜脈點滴以控制血壓。血壓控制不理想時，可采用硝普鈉50 mg溶于5%的葡萄糖500 mL（100 μg/mL），先從0.5～1.5 μg/（kg·min）的劑量開始，根據血壓高低再隨時調整，獲得滿意效果為止。降壓的理想程度為降至升高后最高血壓水平的20%～30%。手術過程中，尤其在接觸腫瘤時可出現急劇的高血壓升高合并有心率增快，應在使用降壓藥降低血壓后，根據情況考慮使用β-受體阻滯藥降低心率。術中如果出現室性心動過速或頻發(fā)室性早搏，應提高警惕，可靜脈慢注利多卡因1～2 mg/kg治療。在用β-受體阻滯藥之前，必須先用擴血管藥使血壓下降，如單獨用β-受體阻滯藥，則由于阻斷β受體介導的舒血管效應而使血壓升高，甚至發(fā)生肺水腫。

3 結 論

此類手術術中滲血往往較多，必須及時補足血容量，不能因為血壓高而減少液體輸注。通常需使用去甲腎上腺素0.1～0.2 mg 靜脈注射或將1 mg去甲腎上腺素溶于5%的葡萄糖溶液500 mL中，經微量泵持續(xù)泵入，根據血壓水平調整速度。嗜鉻細胞瘤切除后可發(fā)生低血糖，多表現為循環(huán)抑制，且對一般處理反應遲鈍。此時應立即快速血糖測定，輸入含糖溶液后癥狀可改善?？傊?，術后應注意監(jiān)測血壓、心率、ECG、SpO2、葡萄糖、電解質、血氣分析等變化，全面掌握氧合與酸堿平衡適量，并進行適時的正確處理，及時補充鉀及腎上腺皮質激素，避免出現腎上腺皮質功能不全及電解質紊亂。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1561-1564.

[2] 盛卓人,況銑,李文碩.臨床麻醉學[M].上海:科學技術文獻出版社,1999:207.

R736.6

B

1671-8194（2014）17-0313-02