肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素及藥師干預(yù)策略

鄧海洋

(廣東省韶關(guān)市粵北第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東 韶關(guān) 512028)

肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜?？菇Y(jié)核藥物種類多，均有一定的毒副作用，結(jié)核病的治療至少有6 個月的療程需要患者早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥，而良好的用藥依從性是有效控制結(jié)核病和減少肺結(jié)核多重耐藥的關(guān)鍵。

1 用藥依從性的重要意義

用藥依從性也稱順從性，是指患者按醫(yī)囑規(guī)定進行治療的行為，習(xí)慣上稱患者“合作”，反之則稱為不依從。依從性對于肺結(jié)核患者的藥物治療成功與否具有重要意義。正確診斷和合理治療是患者康復(fù)的前提，若肺結(jié)核患者不服從治療，不能按規(guī)定用藥，則不能達到預(yù)期的效果和目的，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)，造成治療效果減弱和醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。肺結(jié)核需要有規(guī)律地全程用藥，故用藥依從性直接影響其預(yù)后和復(fù)發(fā)。良好的用藥依從性，不但可提高治愈率，還可防止細菌耐藥性和病情復(fù)發(fā)的發(fā)生[1]。

2 用藥依從性的影響因素

2.1 社會人口學(xué)特征因素

年齡因素:有研究表明，老年肺結(jié)核患者用藥依從性差，主要是因為老年患者記憶力減退、大多固執(zhí)，且使用藥品種類多，對藥品不良反應(yīng)耐受性差，再加上各藥品服用次數(shù)及劑量不同，容易造成拒服或自行停藥;中青年患者的用藥依從性較好，但有些患者因用藥時間長、工作忙，更容易中斷服藥，從而影響用藥依從性;兒童害怕打針，不喜歡吃苦味的藥物，因而用藥依從性較差[2]。

文化程度:患者接受教育的程度也對用藥依從性有影響，文化程度較高的患者用藥依從性好于文化程度較低的患者。但這絕非成正比，某些文化程度較高的患者過分關(guān)注藥品不良反應(yīng)，對醫(yī)生的信任度低于一般患者，故患者的用藥依從性反而更低[2]。

流動人口:流動人口中的肺結(jié)核患者結(jié)核病全程督導(dǎo)管理治療存在嚴(yán)重問題?；颊呔訜o定處，流動性大，工作不穩(wěn)定，收入較低，保健意識淡薄，難以堅持治療，造成用藥依從性差[3]。

2.2 藥物因素

用藥方案的復(fù)雜性:用藥方案的復(fù)雜性與不依從性直接相關(guān)。若采取多種藥物治療時，患者往往不能準(zhǔn)確地遵從服藥方法，容易將用法混淆。由于抗結(jié)核藥品種多，數(shù)量多，用藥方案復(fù)雜，給藥途徑不一，致使患者對藥品的名稱、劑量、服藥時間、服藥次數(shù)記憶不清，不易掌握所用藥物的用法用量，導(dǎo)致患者誤服、漏服、多服，從而導(dǎo)致用藥依從性差。

藥物劑型和規(guī)格:患者使用口服劑型的用藥依從性通常較注射劑型好;但住院患者注射劑型較口服劑型好，這與患者的被動接受治療有關(guān)[2]。對于視力差和手指靈活性減退的患者和高齡患者，藥物的劑型和規(guī)格可能成為影響患者依從性的重要因素。

藥品不良反應(yīng):治療肺結(jié)核多是聯(lián)合應(yīng)用3 ～5 種藥物，各種抗結(jié)核藥均會產(chǎn)生不同程度的藥品不良反應(yīng)，患者可能會因出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝臟損害、周圍神經(jīng)炎、藥物過敏等而自行減量、停藥，從而降低患者的用藥依從性。

2.3 經(jīng)濟因素

經(jīng)濟因素是影響肺結(jié)核患者用藥依從性不可忽視的因素。多數(shù)研究認為，收入水平和經(jīng)濟狀況與結(jié)核病發(fā)病呈負相關(guān)[4]。結(jié)核病患者多為貧困人群，盡管國家對傳染性肺結(jié)核患者實行免費檢查和抗結(jié)核病藥物治療管理，但患者仍需承擔(dān)護肝藥物等輔助藥費、營養(yǎng)費、交通費等[5-6]。在我國一些經(jīng)濟欠發(fā)達、基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較差的地區(qū)，沉重的經(jīng)濟壓力使患者的用藥依從性大大降低。

2.4 患者的心理因素

心理應(yīng)激致精神緊張負性情緒的產(chǎn)生可降低機體抵抗力，是結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展、惡化或復(fù)發(fā)誘因之一[7]?；颊咛幱诹己眯睦頎顟B(tài)時，能積極配合治療，用藥依從性較好;但當(dāng)患者心理負擔(dān)過重或喪失治療信心時，依從性會有所下降[8]。由于患者對肺結(jié)核病的錯誤認知而過分擔(dān)心，產(chǎn)生焦慮抑郁甚至絕望的情緒，這使得患者產(chǎn)生消極的心理暗示，從而采取無所謂的態(tài)度，降低了用藥依從性。

3 藥師的干預(yù)策略

3.1 健康宣傳教育

開展健康教育，能從思想上鼓勵患者積極接受結(jié)核病的治療。藥師可充分利用院內(nèi)壁報欄、宣傳畫冊、科普資料等方式廣泛宣傳結(jié)核病相關(guān)知識，使患者了解肺結(jié)核病是一種慢性傳染病。告知患者肺結(jié)核病是可防可治的疾病，鼓勵患者樹立信心、積極治療;告知患者肺結(jié)核病的治療原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。早期是指確診后立即給予化學(xué)治療，千萬不要拖延。聯(lián)合是指同時采用多種抗結(jié)核藥物治療，目的是提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，降低毒性，防止耐藥性發(fā)生。規(guī)律是指患者要按醫(yī)囑要求規(guī)律服藥，不漏服，不停服。適量是指使用適當(dāng)?shù)膭┝?。全程是指完成?guī)律的療程。告知患者有病應(yīng)到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，克服就診盲目性。告知患者肺結(jié)核病的治療至少有超過6 個月的療程，只有通過對病情的定期復(fù)查，才能了解病情變化和藥品不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，并對不良反應(yīng)進行處理，提高肺結(jié)核患者的用藥依從性及臨床療效。

3.2 加強用藥指導(dǎo)

藥師自身應(yīng)不斷完善知識結(jié)構(gòu)，具備病理、生理、心理和臨床理論知識，積極收集藥學(xué)情報，在工作中有意識地給予肺結(jié)核患者更多的用藥指導(dǎo)，會大大提高患者的用藥依從性。患者取藥后，藥師要通俗、簡單、明了地講明肺結(jié)核強化治療期用什么藥物，繼續(xù)治療期用什么藥物，為何變更治療方案，輔助治療用藥理由及預(yù)防不良反應(yīng)的藥物。藥師要耐心、細致地向患者說明用藥療程和各種藥物的用法、用量、用藥時間(飯前、飯后或睡前)和注意事項。對于老年患者或有耳聾、記憶力差的肺結(jié)核患者，要更有耐心，并分別在藥盒或藥袋上寫明，防止誤服或錯服，以減少不依從性用藥的發(fā)生。通過反復(fù)細致地介紹，讓患者真正理解為何服用這些藥物，讓患者知情、滿意和放心地用藥，確?；颊咴缙?、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。藥師應(yīng)告訴患者抗肺結(jié)核病藥一般應(yīng)空腹頓服，絕大部分患者服用抗結(jié)核藥可很好地耐受，但任何藥物都有一定的不良反應(yīng)，抗結(jié)核藥物常見的不良反應(yīng)有肝臟毒性、皮膚損害、胃腸道失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)病變、視覺改變、血液系統(tǒng)改變等，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時告知醫(yī)生。

3.3 監(jiān)測并防范不良反應(yīng)

藥師應(yīng)耐心向患者解釋抗結(jié)核藥由于用藥時間較長，對肝腎及造血功能影響較大及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。開展檢測患者抗結(jié)核藥乙酰化代謝水平，調(diào)整個人用藥劑量，有效地防范其不良反應(yīng)。個別患者服用異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎、肝功能損害、過敏，如口周麻木、肝區(qū)疼痛、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)。需定期檢查肝功能，至少3 個月1 次。若轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但無癥狀，可在護肝治療的同時繼續(xù)使用，若轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹、黃疸等癥狀，則須停藥。若有四肢遠端麻木或灼燒感等神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，應(yīng)加服維生素B6，每日30 ～60 mg 以改變癥狀;服用利福平期間，大小便、唾液、痰液、汗、淚等排泄物均可為橘紅色，告訴患者此為正?，F(xiàn)象，以免引起恐懼。部分患者服用利福平也可發(fā)生肝功能異常，偶可見腎功能異常及血液系統(tǒng)改變，需定期復(fù)查。有肝膽疾病者禁用，服藥期間禁酒;服用乙胺丁醇劑量過大、時間過長，可引起視覺改變。服藥期間應(yīng)每月檢查視敏度，包括視力、色覺、視野及眼底，若有異常應(yīng)及時減量，一旦出現(xiàn)肢端麻木，可服用維生素B6改善癥狀;使用吡嗪酰胺可能引發(fā)關(guān)節(jié)痛、腫脹、運動受限等，應(yīng)及時通知醫(yī)生;應(yīng)用鏈霉素前應(yīng)先做皮膚過敏試驗，陰性方可用藥，用藥過程中可能會出現(xiàn)過敏癥狀、肝腎毒性、耳鳴、重聽等。

3.4 重視對患者及其家屬的關(guān)懷，促進社會支持

社會支持影響慢性疾病患者的生命質(zhì)量，提高社會支持力度是慢性病康復(fù)的重要途徑，社會支持主要包括患者家屬、鄰居、親友支持和醫(yī)患關(guān)系等。肺結(jié)核病的社會歧視現(xiàn)象是影響患者就診和用藥的重要因素之一，人們對肺結(jié)核患者采取的態(tài)度就是孤立、歧視、不與肺結(jié)核患者來往，甚至結(jié)了婚的都會離婚。肺結(jié)核患者由于“慢性”和“傳染性”的特點導(dǎo)致其在患病期間常表現(xiàn)為抑郁、焦慮、沮喪、絕望等，嚴(yán)重影響了疾病的治療和康復(fù)。藥師要主動與患者及其家屬溝通，進行面對面地交談，關(guān)心、理解、同情患者及其家屬。根據(jù)不同個性、不同心態(tài)、不同知識層次的患者及其家屬的心理特征，適當(dāng)、適時地給予心理關(guān)懷，幫助患者及其家屬認識到肺結(jié)核是一種可以治愈的慢性病，只要積極配合，遵守化學(xué)治療方案，規(guī)律用藥，堅持全程用藥，就可戰(zhàn)勝疾病。幫助患者及其家屬解除對肺結(jié)核病的恐懼和憂慮感，使患者得到家庭和社會的支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者用藥依從性。

4 結(jié)語

提高肺結(jié)核患者的用藥依從性，需要全社會的共同參與，這樣更有助于肺結(jié)核病控制策略的實施，以逐步達到控制肺結(jié)核病流行的目標(biāo)。

[1] 酈桂青，高翠南，何慶秋. 肺結(jié)核患者治療依從性的研究進展[J]. 中國防癆雜志，2010，32(9):585 -587.

[2] 武謙虎. 影響結(jié)核患者用藥依從性的因素及干預(yù)對策[J]. 抗感染藥學(xué)，2008，5(1):56 -58.

[3] 張中銀，鄭德清，莊閃花. 我院流動人口結(jié)核病發(fā)病率特點及對防治結(jié)核病意義的分析[J]. 云南中醫(yī)藥雜志，2005，26(1):56 -58.

[4] 劉云霞，劉言訓(xùn)，薛付忠. 結(jié)核病的生態(tài)學(xué)研究進展[J]. 中國防癆雜志，2011，33(1):66 -67.

[5] 劉劍君，玄鴻雁. 我國結(jié)核病的流行現(xiàn)狀和防治政策[J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2006，12(5):638 -640.

[6] 王銀發(fā)，周成超，徐凌忠. 結(jié)核病患者服藥依從性的研究現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，29(10):54 -55.

[7] 秦興國. 社會支持對慢阻肺患者生命質(zhì)量的影響[J]. 國外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊，1998，18(1):39 -41.

[8] 丁玉峰，周文麗. 影響病人用藥依從性的社會心理因素探討[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2004，17(6):19 -20.