急性肺栓塞早期的心電圖分析

趙崇光

（長春市口腔醫(yī)院，吉林 長春 130042）

急性肺栓塞早期的心電圖分析

趙崇光

（長春市口腔醫(yī)院，吉林 長春 130042）

目的探究心電圖在急性肺栓塞早期診斷中的應(yīng)用，總結(jié)急性肺栓塞患者在急性發(fā)病早期心電圖的規(guī)律和特征。方法檢查方法采用標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，定期對患者進(jìn)行心電圖檢查，分析心電圖并統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將異常心電圖的發(fā)生情況與正常人群的情況進(jìn)行卡方檢驗。結(jié)果出現(xiàn)竇性心動過速的患者75例，占91.46%；發(fā)生胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置者56例，占68.29%；發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯者35例，占42.68%；發(fā)生順時鐘向轉(zhuǎn)位者23例，占28.05%；發(fā)生額面QRS電軸右偏＞90°者16例，占19.51%；發(fā)生SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象者15例，占18.29%；發(fā)生Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波者，26例，占31.71%；發(fā)生Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置者61例，占74.39%。數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論應(yīng)用急性肺栓塞早期心電圖有助于對肺栓塞的診斷，可以減少漏診、誤診率，具有臨床推廣意義。

急性；肺栓塞；早期；心電圖；分析

肺栓塞常是一種合并癥，由脫落的血栓或其他物質(zhì)引起肺動脈及其分支阻塞的一類病理過程，出現(xiàn)肺組織壞死的病理過程稱為肺梗死[1]。急性肺栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，病死率較高，且長期以來各類醫(yī)院對此類疾病的防止重視度不足[2]。該病的臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、咯血等，臨床檢查可見胸膜摩擦音、胸部干、濕啰音，發(fā)紺、胸腔積液、發(fā)紺等[3]。急性肺栓塞是由于外源性或內(nèi)源性的栓子堵塞分動脈及其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙引起的，其誘發(fā)因素有心肺疾病、妊娠、口服避孕藥、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷等，形成血液的高凝狀態(tài)和血流瘀滯靜脈損傷，形成血栓，術(shù)后臥床突然活動或用力排便等可導(dǎo)致栓子脫落，引起肺栓塞[4]。肺栓塞的危害較大，臨床發(fā)病率較高，預(yù)后兇險，在基層醫(yī)院等各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漏診率較高，不利于疾病的治療和恢復(fù)，在肺栓塞的早期篩查方面，心電圖優(yōu)勢獨特，費用較低，重復(fù)性好，可以提高對肺栓塞的診斷效果。現(xiàn)對急性肺栓塞的早期心電圖分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2012年10月期間我院收治的82例急性肺栓塞早期患者，全部患者均經(jīng)過肺部CT影像檢查，并通過肺動脈造影或灌注/通氣掃描確診為急性肺栓塞早期。其中男性患者45例，女性患者37例；年齡在35～83歲，平均（45.6±12.7）歲；患者的臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛56例，呼吸困難43例，咳嗽60例，咯血5例，心悸38例；患者的臨床體征有胸部干、濕性啰音35例，胸膜摩擦音27例、發(fā)紺15例、胸腔積液11例、發(fā)紺9例；發(fā)病時間在1 h～15 d，平均4.5 d；并發(fā)癥有下肢深靜脈血栓16例，高血壓25例，肺部感染6例，糖尿病7例，有近期外科手術(shù)史3例；所有患者均無既往冠心病史，肺心病等病史。

1.2 肺栓塞危險因素

肺栓塞的病因主要有心臟病、血栓形成、腫瘤、妊娠和分娩等。通過臨床統(tǒng)計進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后可以得知，誘發(fā)肺栓塞的危險因素有原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素兩大類。原發(fā)性因素包括家族傾向性的無明顯誘因或反復(fù)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，比如蛋白S缺乏，V因子Leuden突變，抗凝血酶缺乏，抗心脂抗體綜合征，蛋白C缺乏，先天性異常纖維蛋白原血癥等[5]。繼發(fā)性因素包括長期臥床后突然運動，靜脈炎，口服避孕藥，血液粘滯度增高，下肢靜脈曲張，骨髓損傷，高血壓，手術(shù)，肺間質(zhì)纖維化，原發(fā)性肺動脈高壓，中心靜脈置管等。

1.3 檢查方法

82例肺栓塞患者在發(fā)病前均有心電圖作為對照，患者的發(fā)病前心電圖均正常，若心電圖不正常，不予列入，以免因為心電圖的異常影響對急性肺栓塞早期心電圖的分析?；颊叩娜脒x標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《肺動脈栓塞文集》中的肺動脈栓塞癥的診斷和治療指南確定。

檢查方法采用標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。從入院并確診為肺栓塞開始，每日進(jìn)行至少一次心電圖檢查，期間進(jìn)行一次24 h動態(tài)心電圖檢查。1周以后可將進(jìn)行心電圖檢查的頻率放緩，每隔一日做一次心電圖。重點觀察并記錄患者心電圖中的T波、ST段、各導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波的波形，以及心電軸的動態(tài)變化，將溶栓治療前和溶栓治療后的以上各波形數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。除了各類波形之外，還要重點觀察患者心電圖中是否出現(xiàn)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速（心率＞100次/分），T波倒置，ST段下移，電軸左偏、右偏，肺型P波等異?，F(xiàn)象并標(biāo)注記錄清楚。

肺栓塞患者雖然具有一定的心電圖特征，可以在心電圖中識別出來，但是各類對心電圖造成影響的因素的影響還是不容忽略的。因此患者進(jìn)行心電圖檢查的時間最好選在清晨，此時患者的各項生理指標(biāo)較為穩(wěn)定。在患者入院治療時，尤其是進(jìn)行心電圖檢查前，應(yīng)囑咐患者保持情緒穩(wěn)定平緩，并不得服用激素類藥物，有興奮或抑制作用的藥物，對血壓、心率等心血管系統(tǒng)有影響的藥物。

1.4 心電圖特點分析

①竇性心動過速：75例患者出現(xiàn)竇性心動過速，竇性心動過速是在青壯年中較為常見的一類心臟現(xiàn)象，若排除其他疾病的可能，竇性心動過速一般不作為病態(tài)對待，但在本組中，患者均患有肺栓塞，導(dǎo)致呼吸功能減弱，心臟必須更加快速的泵血才能滿足機(jī)體正?；顒拥男枰?。本組中竇性心動過速的引發(fā)因素是由缺氧引起的神經(jīng)體液激活導(dǎo)致。②胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置：具體的心電圖特點有：發(fā)生頻率較高的TV1～TV3倒置深度比TV4大，這種波形出現(xiàn)的時間較早，多出現(xiàn)在急性肺栓塞發(fā)病后的1～2 h內(nèi)。在發(fā)病的首日出現(xiàn)最多，隨著治療的深入，V1～V4的T波逐漸由倒置變?yōu)檎＃⑶襐4的T波深度較淺。在肺栓塞急性發(fā)病早期，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱性倒置，表示患者的右心室功能不全，這一指標(biāo)具有重要的診斷價值。③右束支傳導(dǎo)阻滯：肺栓塞發(fā)生時，栓子阻塞了肺部血管，導(dǎo)致肺部血氧交換能力減弱，血液中沒有充足的氧氣供給，導(dǎo)致心臟繼發(fā)性缺血，產(chǎn)生左右束支傳導(dǎo)阻滯，以右束支傳導(dǎo)阻滯較為多見。右束支輕度傳導(dǎo)阻滯時（＜25 ms），SV1波形變淺；右束支完全傳導(dǎo)阻滯時，傳導(dǎo)延時＞40 ms，若延時在二者之間，成為不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。V3R、V4R終末出現(xiàn)R波，可以根據(jù)RavR波振幅的大小判斷肺動脈壓的高低。④其他特異性指標(biāo)：其他比較多見的心電圖特異性改變有：順時鐘向轉(zhuǎn)位；額面QRS電軸右偏＞90°；SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出明顯的S波（時間長度＞0.1 mV）；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計出現(xiàn)的特異性改變的發(fā)生率，應(yīng)用SPSS 11.0軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理，將本組的特異性改變發(fā)生率與正常人群中的發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗。以P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

82例急性肺栓塞早期患者的心電圖特異性改變主要有：竇性心動過速，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯，順時鐘向轉(zhuǎn)位，額面QRS電軸右偏＞90°，SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置等。其中出現(xiàn)竇性心動過速的患者75例，占91.46%；發(fā)生胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置者56例，占68.29%；發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯者35例，占42.68%；發(fā)生順時鐘向轉(zhuǎn)位者23例，占28.05%；發(fā)生額面QRS電軸右偏＞90°者16例，占19.51%；發(fā)生SIQⅢTⅢ現(xiàn)象者15例，占18.29%；發(fā)生Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波者，26例，占31.71%；發(fā)生Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置者61例，占74.39%。

3 討 論

急性肺栓塞是一種較為常見的肺部疾病，急性發(fā)作時，栓子阻塞肺部血管主支或分支，導(dǎo)致肺循環(huán)的阻力突然增大，導(dǎo)致肺組織缺血[6]。肺動脈高壓導(dǎo)致右心房和右心室出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，以射出更多血液，心肌收縮力增大并且心臟供血由于肺部呼吸功能的衰弱而減退可以導(dǎo)致心肌缺血[7]。急性肺栓塞早期對患者進(jìn)行心電圖檢查，心電圖結(jié)果中可以體現(xiàn)出以上各類病理改變，比如竇性心動過速、T波倒置等[8]。需要注意的是，肺栓塞急性發(fā)作早期的心電圖改變并不是特異性的，冠心病等其他心臟或其他臟器的疾病也可引發(fā)此類改變，但我們可以想辦法加以區(qū)分。首先，此類改變多成組出現(xiàn)。其次，患者就醫(yī)時攜帶一份近期的未發(fā)病時期的心電圖為佳，因為將發(fā)病后與發(fā)病前的心電圖進(jìn)行對比，可以有效排除患者所患基礎(chǔ)疾病的干擾。肺栓塞即使在發(fā)病時也容易漏診、誤診，耽誤治療，我們分析其急性發(fā)作早期的心電圖改變，總結(jié)其規(guī)律，有助于將心電圖檢查應(yīng)用在急性肺栓塞的診斷中，將使其更為快捷、準(zhǔn)確。

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1671-8194（2014）17-0293-02