40例大面積腦梗死的臨床分析

馬麗珍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

40例大面積腦梗死的臨床分析

馬麗珍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

目的探討大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn)、早期診斷和防治方法。方法回顧性總結(jié)40例大面積腦梗死的病例。結(jié)果大面積腦梗死患者病死率、致殘率高，預(yù)后差，嚴(yán)重影響日常生活能力。結(jié)論積極控制腦血管病的危險因素，及早識別并給予降顱壓、改善腦供血、預(yù)防和治療并發(fā)癥是防治的關(guān)鍵。

腦梗死；臨床分析；診斷；預(yù)防

腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，其中缺血性腦血管病占我國所有腦卒中的80%左右[1]，而大面積腦梗死是缺血性腦血管病中的急危重癥，具有急性起病、進(jìn)展迅速、致殘及病死率高的特點(diǎn)，預(yù)后差，給患者和家屬帶來較重的疾病負(fù)擔(dān)。為探討其臨床特點(diǎn)，早期診斷和治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后，收集我院2011年1月至2013年12月發(fā)病的40例大面積腦梗死患者信息，分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者中，男性 28例，女性12例，年齡42～92歲，平均68.5歲。其中既往有高血壓病者28例，冠心病者22例，其中冠心病合并房顫8例，風(fēng)濕性心臟病合并房顫3例，高脂血癥21例，腦梗死16例，糖尿病者10例，肝癌1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

動態(tài)起病24例，安靜狀態(tài)下起病16例，起病時即出現(xiàn)意識障礙30例，起病時伴頭痛、嘔吐10例，肢體偏癱37例，偏身感覺障礙25例，失語16例，眼球凝視麻痹者25例。

1.3 病因

所有患者均行頸動脈超聲、心臟超聲、心電圖、胸片等檢查，大部分患者還進(jìn)行了經(jīng)顱多普勒（TCD）、頭顱MRA/CTA檢查。其中行頸動脈超聲者中，有低回聲斑塊35例，頸內(nèi)動脈顱外段急性閉塞2例。按TOAST分型，其中大動脈粥樣硬化性29例，心源性栓塞10例，其他原因引發(fā)的缺血性卒中1例。

1.4 影像學(xué)資料

本組患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死，中線結(jié)構(gòu)有移位者4例，溶栓后出血1例，梗死伴出血3例。

1.5 治療

急性期以抗血小板聚集（梗死伴出血的3例后來停用抗血小板治療）、脫水降顱壓為主，常規(guī)給予甘露醇，腎功能不全者給予甘油果糖、呋塞米。同時給予依達(dá)拉奉清除自由基，大動脈粥樣硬化者給予他汀類藥物降脂穩(wěn)定斑塊，心源性栓塞者給予抗凝治療（除1例溶栓后出血者），合并低灌注者給予羥乙基淀粉進(jìn)行擴(kuò)容，平穩(wěn)控制血壓，積極降糖，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防褥瘡、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

40例中存活35例，出現(xiàn)肺部感染20例，上消化道出血6例，癲癇3例，腎功能不全2例，多器官功能衰竭1例，死亡5例，其中3例死于重癥肺炎，1例死于并發(fā)急性心肌梗死，1例死于多器官功能衰竭。存活的35例患者均遺留神經(jīng)功能缺失癥狀，大部分生活需要他人照顧。

3 討 論

目前診斷大面積腦梗死較常用的標(biāo)準(zhǔn)有：①Adamas分類法：梗死面積直徑＞3 cm并累及腦解剖部位的2支血管主干供血區(qū)者為大面積腦梗死[2]；②也有研究者稱梗死灶直徑＞4 cm并且梗死波及2個腦葉以上者為大面積腦梗死[3]。本組病例符合目前較多數(shù)人采用的 Adamas標(biāo)準(zhǔn)。

腦梗死的主要危險因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、TIA或腦卒中史等，本組病例中合并高血壓、糖尿病 、高脂血癥、腦卒中史者較多，也支持這一點(diǎn)，同時說明腦梗死可防可控，早期對高危人群進(jìn)行篩查可一定程度上降低其發(fā)病率。本組病例頸動脈超聲提示不穩(wěn)定斑塊形成，嚴(yán)重者頸內(nèi)動脈狹窄、急性閉塞，說明頸內(nèi)動脈狹窄、血流緩慢直至血管急性閉塞、側(cè)支循環(huán)未及時建立以及不穩(wěn)定斑塊脫落、阻塞相應(yīng)的顱內(nèi)大動脈是導(dǎo)致大面積腦梗死的重要原因之一。另外，本組病例中心源性栓塞10例，原因為房顫致血流動力學(xué)紊亂、心臟瓣膜或心房附壁血栓形成，當(dāng)其脫落后隨血流進(jìn)入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)致大面積腦梗死。心源性栓子脫落或不穩(wěn)定斑塊脫落造成的大面積腦梗死動態(tài)起病，而安靜狀態(tài)下起病的病例考慮與大動脈狹窄、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)等有關(guān)。本組患者活動狀態(tài)下起病24例，安靜狀態(tài)下起病16例，這糾正了大面積腦梗死多在安靜狀態(tài)下起病的認(rèn)識，與大動脈粥樣硬化引起動脈狹窄及動脈-動脈栓塞是大面積腦梗死的又一重要因素相吻合[4]。

大面積腦梗死的主要臨床表現(xiàn)有突發(fā)意識水平下降、肢體偏癱、凝視麻痹、高顱壓癥狀，如果皮層神經(jīng)元缺血、異常放電可出現(xiàn)抽搐，而梗死面積較大、水腫明顯、無明顯腦萎縮者更易發(fā)生腦疝。因此對于以上述臨床表現(xiàn)首發(fā)起病者要警惕本病的可能，及早識別。目前公認(rèn)的診斷超早期急性腦梗死的CT征象有：大腦中動脈高密度征、局部腦回腫脹腦溝變淺、腦實(shí)質(zhì)密度降低及其伴隨的交界模糊征[5]。隨著影像學(xué)的進(jìn)展，核磁彌散加權(quán)磁共振成像（DWI）技術(shù)也有助于大面積腦梗死的早期診斷，進(jìn)而更精確地指導(dǎo)臨床診療。本組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、癲癇、多器官功能衰竭等，存活的患者均遺留神經(jīng)功能缺損，大部分生活不能自理，給家屬造成較大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，說明大面積腦梗死并發(fā)癥多，病死率高，存活者預(yù)后差。

大面積腦梗死內(nèi)科治療以脫水降顱壓為主，常規(guī)給予甘露醇、甘油果糖、呋塞米控制腦水腫，同時抬高頭位，給予自由基清除劑進(jìn)行腦保護(hù)，適當(dāng)控制血壓，積極調(diào)整血糖，脫水或進(jìn)食差者注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。受條件限制，本組患者有1例進(jìn)行了溶栓治療，但顱內(nèi)出血嚴(yán)重，考慮與其血管突然閉塞導(dǎo)致腦組織及腦血管壁嚴(yán)重受損，溶栓治療使血管再通后，灌注壓驟然升高，引起出血有關(guān)[6]。本組病例中有4例雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，但出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位，建議患者家屬行去骨瓣減壓術(shù)，但因各種原因放棄，最后合并重癥肺炎死亡3例。因此，對于大面積腦梗死患者，積極控制腦血管病的危險因素，脫水降顱壓、改善腦灌注、預(yù)防和治療并發(fā)癥等是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[1] Liu M,Wang WZ.Stroke in china:Epidemiology,prevention,and management strategies[J].Lancet Neurol,2007,6(5):456-464.

[2] Adams HP Jr,Bendixen BH,Kapelle LJ,et al. Classification of acute ischemic stroke[J].Stroke,1993,24(1):35-41.

[3] 劉翠芬,王艷玲,胡生.大面積腦梗死34例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(5):274.

[4] 任艷,唐力,聶迎雪,等.頸動脈粥樣硬化與短暫性腦缺血發(fā)作的相關(guān)性[J].中國動脈硬化雜志,2003,11(1):63-65.

[5] 周紅青,劉鳴.大面積腦梗死的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)院雜志, 2013,10(3):9-12.

[6] 劉萍.心源性腦栓塞30例靜脈溶栓治療探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(11):1332-1333.

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1671-8194（2014）17-0258-02