改良式子宮背帶縫合在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用

郭艷妮

（河南省靈寶市婦幼保健院，河南 靈寶 472500）

改良式子宮背帶縫合在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用

郭艷妮

（河南省靈寶市婦幼保健院，河南 靈寶 472500）

目的分析改良式子宮背帶縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用效果。方法選取我院發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的8名產(chǎn)婦，采取改良式子宮背帶縫合術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。結(jié)果8例產(chǎn)婦的出血情況得到控制，無一例行子宮切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)與正常剖宮產(chǎn)患者無區(qū)別，隨訪后未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論改良式子宮背帶縫合術(shù)可有效控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，值得推廣應(yīng)用。

改良式子宮背帶縫合術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)中出血

產(chǎn)后出血是出現(xiàn)在分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國產(chǎn)婦的死亡原因中，居于首位[1]。產(chǎn)后出血的發(fā)病率約占2%～3%，而剖宮產(chǎn)術(shù)后出血率則高達(dá)19.8%[2]。尤其近年來，隨著社會(huì)、醫(yī)療等因素的影響，剖宮產(chǎn)率已不斷呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血率也相應(yīng)增加。因此，如何找到快速、簡(jiǎn)便、有效的處理方法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血進(jìn)行治療，一直是婦產(chǎn)科醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。因?yàn)榧皶r(shí)、正確的處理不但可減少出血量，降低并發(fā)癥，還可以有效避免子宮切除給產(chǎn)婦帶來的身心傷害。我院自2003年至2013年對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血的8例產(chǎn)婦，經(jīng)按摩子宮、靜脈及宮體應(yīng)用縮宮素、欣母沛、舌下含服米索前列醇、紗布?jí)|壓迫等各種辦法無效的情況下，進(jìn)行改良式子宮背帶縫合術(shù)，均取得良好效果，無一例行子宮切除術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年至2013年我院8例產(chǎn)后出血患者，皆為剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力導(dǎo)致，年齡在25～38歲，其中前置胎盤1例，雙胎妊娠2例，羊水過多3例，妊娠高血壓疾病2例。8例患者中3例為急診手術(shù)，其余5例均為擇期手術(shù)，出血量約在800～2000 mL。

1.2 手術(shù)方法

采用適于子宮收縮乏力性出血的術(shù)式。該方法是在子宮背帶縫合術(shù)的基礎(chǔ)上改良的，所有病例均為子宮下段剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦無胎盤植入、子宮肌瘤，無血液系統(tǒng)疾病。具體步驟：將子宮提出腹腔，雙手托住并擠壓子宮體，然后仔細(xì)觀察子宮出血的情況，如果發(fā)現(xiàn)出血明顯的減少或出血停止，則表示使用該方法成功的概率較大，是手術(shù)適應(yīng)證。首先，清除宮腔積血，然后用Ⅰ號(hào)可吸收線，從子宮切口右側(cè)距下緣3 cm，距右側(cè)緣3 cm處進(jìn)針，縫針穿過宮腔至切口上緣，約3 cm，距右側(cè)緣約3～4 cm處出針，再向?qū)m底方向垂直褥式縫合2針（可不必穿透黏膜層），將可吸收線拉至子宮右后壁，向?qū)m頸方向垂直褥式縫合2針，將縫線固定在子宮漿肌層，然后在子宮后壁相當(dāng)于切口高度對(duì)應(yīng)部位右側(cè)進(jìn)針至宮腔，至左側(cè)水平出針。同法在子宮左側(cè)后壁向?qū)m底方向垂直褥式縫合2針，然后將縫線拉至子宮左前壁，再向子宮下段方向垂直褥式縫合2針。最后在子宮左側(cè)切口的上緣上約3 cm進(jìn)針，下緣下3 cm處出針，隨后助手向下向內(nèi)擠壓宮體，術(shù)者同時(shí)將縫線拉緊并打結(jié)。在觀察到出血情況好轉(zhuǎn)后，對(duì)子宮切口進(jìn)行常規(guī)縫合。隨后繼續(xù)觀察15～30 min，主要觀察：子宮的色澤如何、陰道流血量的多少、尿量、產(chǎn)婦的生命體征等，以確定手術(shù)的效果如何。若觀察到子宮的色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，質(zhì)地變硬，產(chǎn)婦的生命體征變得平穩(wěn)后，可以關(guān)閉腹腔，術(shù)后要嚴(yán)密觀察陰道出血情況及生命體征。

1.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

①選擇好手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前用雙手?jǐn)D壓宮體，充分估計(jì)止血成功的概率后再?zèng)Q定是否進(jìn)行此項(xiàng)縫合手術(shù)。②該方法是由手法壓迫子宮止血后用縫線固定其體積和位置，并非用縫線直接牽拉壓迫子宮而控制出血，所以，縫合過程中助手始終用雙手壓迫子宮。③如果子宮下段形成較差，宮頸內(nèi)口距子宮切緣較近，縫合時(shí)縫針距切緣之間距離可適當(dāng)縮短至2 cm，或者直接從子宮切口上緣開始縫合，不跨過子宮切口，以免人為造成宮頸內(nèi)口狹窄導(dǎo)致惡露積于宮腔不能排出。④縫合時(shí)要觀察子宮膀胱底的位置，足月妊娠產(chǎn)婦的位置較高。如必要，應(yīng)先打開膀胱反折腹膜并適當(dāng)下推膀胱后再縫合，以免導(dǎo)致膀胱受到損傷。⑤若有產(chǎn)婦患有前置胎盤，子宮收縮會(huì)因胎盤的剝離面出血而受到影響。因此，在縫合前，應(yīng)在前后壁胎盤的剝離面上作“8”字縫合，起到止血的作用，然后采用子宮背帶式縫合術(shù)進(jìn)行縫合。⑥開始縫合時(shí)，進(jìn)針要離宮頸邊緣遠(yuǎn)些，否則可能導(dǎo)致子宮動(dòng)脈受損，導(dǎo)致血腫形成。⑦縫合過程中，要沿著縫針的走向，緩慢、均勻地將縫線拉緊，拉緊時(shí)的力量要適度。拉緊后，將縫線提起，若其下的空隙能容一手指，說明縫線的松緊適度；若將縫線拉得太緊，則可能影響到子宮的血液供應(yīng)情況，導(dǎo)致子宮發(fā)生缺血及壞死；若太松，則縫線對(duì)子宮肌壁的血管產(chǎn)生的壓力過小，無法使血管產(chǎn)生有效的壓縮，導(dǎo)致止血的效果受到影響。⑧配合應(yīng)用縮宮素，保證在整個(gè)手術(shù)過程中，子宮始終處在收縮狀態(tài)。術(shù)后要繼續(xù)應(yīng)用縮宮素和前列腺素等，使療效得以鞏固。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

①有效：子宮收縮，出血逐漸停止，患者生命體征趨向平穩(wěn)，尿量逐漸變得正常；②無效：子宮不收縮，切口繼續(xù)出血，生命體征惡化，少尿或無尿。

2 結(jié) 果

經(jīng)過改良式子宮背帶縫合術(shù)治療后，8例產(chǎn)婦的出血情況得到有效控制，無1例行子宮切除術(shù)，術(shù)中2例曾接受輸血治療（原因：縫合時(shí)機(jī)選擇較晚，縫合時(shí)出血量已達(dá)1500 mL左右）。術(shù)后腸功能恢復(fù)、子宮收縮、陰道出血量均與其他正常剖宮產(chǎn)患者無區(qū)別，患者也無腹痛及特殊不適，經(jīng)隨訪3個(gè)月～6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

英國Milton Keynes醫(yī)院最先使用并報(bào)道了子宮背帶縫合術(shù)（B-Lynch外科縫合術(shù)）這一新型手術(shù)方法，該術(shù)式主要采用縫合的方法，使產(chǎn)后出血得以控制[3]。其發(fā)明靈感來源于背帶褲。兩條背帶式縫線不但可以縱向壓迫使子宮被動(dòng)收縮以關(guān)閉血竇，對(duì)于部分子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈分支來說，縫線還可以阻斷其血流分布，達(dá)到止血的效果。另外，局部加壓后，血流速度變慢，易于血栓形成；同時(shí)，子宮肌層的缺血可以刺激子宮，使其收縮，其能夠?qū)ρ]造成進(jìn)一步壓迫，持續(xù)止血。弊端是若術(shù)后子宮縮小，而縫線不能相應(yīng)縮短，則可能滑脫導(dǎo)致線圈形成，使腹腔內(nèi)臟器官套入導(dǎo)致梗阻。

在控制產(chǎn)后出血的縫合術(shù)中，改良式子宮背帶縫合術(shù)是一種新型手術(shù)方法，在子宮背帶式縫合基礎(chǔ)上改良而成，不同之處是縫合時(shí)將“背帶”樣縫線褥式“固定”在子宮漿肌層上，避免在子宮縮小后發(fā)生縫線滑脫現(xiàn)象。改良式子宮背帶縫合術(shù)與原子宮背帶式縫合比較，止血效果相同，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度無明顯差異，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不必?fù)?dān)心子宮收縮后縫線滑脫形成線圈使其他臟器套入發(fā)生梗阻的可能。

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中嚴(yán)重的宮縮乏力性出血來說，改良式子宮背帶縫合術(shù)可以對(duì)其進(jìn)行有效控制，并可以避免輸血感染、醫(yī)源性感染，使子宮切除和席漢綜合征等不良結(jié)局不致發(fā)生。在這里需要特別提醒的是：對(duì)于有適應(yīng)證的患者，在藥物和手法處理都無效的情況下，應(yīng)用越早，止血效果越好。一旦出血時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)休克、DIC后縫合止血的成功概率將會(huì)大大降低。與動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù)相比，此法操作簡(jiǎn)單，且不必?fù)?dān)心使周圍臟器和組織受到損傷，尤其是輸尿管；與宮腔填塞比較，操作時(shí)間短，起效迅速，患者不必?fù)?dān)心抽取紗條后再出血的危險(xiǎn)，且不增加潛在感染的機(jī)會(huì)；與子宮切除比較，保留了生育功能，使生活質(zhì)量得以提高。出院后隨訪表明，該手術(shù)方法對(duì)產(chǎn)婦月經(jīng)的恢復(fù)及再次妊娠和分娩均沒有影響，不但減輕了產(chǎn)婦家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又使其生活質(zhì)量得以提高，且該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全、可靠，能夠迅速止血，值得推廣使用。更重要的是由于該術(shù)式技術(shù)要求不高，故對(duì)于不能開展動(dòng)脈血管結(jié)扎、子宮切除的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更有著不可替代的優(yōu)勢(shì)和實(shí)用價(jià)值。由于該手術(shù)縫合時(shí)縫線貫穿子宮全層。而對(duì)于此方法會(huì)否引起子宮內(nèi)膜異位癥，有待于研究者進(jìn)一步的隨訪觀察，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:205-208.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:801-802.

[3] Koyama E,Naruse K,Shigetomi H,et al.Combination of B-Lynch brace suture and uterine artery embolization for atonic bleeding after cesarean section in a patient with placenta previa accreta[J].J Obstet Gynaecol Res,2012,38(1):345-348.

R714.46+<1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）17-0214-021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

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