腦卒中患者的護(hù)理進(jìn)展

夏云秀 曹福琴

（蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

腦卒中患者的護(hù)理進(jìn)展

夏云秀 曹福琴

（蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

腦卒中因其高病死率、高發(fā)病率、高致殘率，已成為危害我國人民健康的重要疾病。急性期救治率的提高，更加導(dǎo)致了致殘率的增加，大多數(shù)存活患者遺有不同程度的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能、心理或情感障礙，給社會(huì)和家庭帶來的沉重負(fù)擔(dān)。我國護(hù)理從院前急救，到院中護(hù)理，及出院后的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行積極探索，促進(jìn)了腦卒中護(hù)理的進(jìn)展，提高了患者的生活質(zhì)量。

腦卒中；護(hù)理；進(jìn)展

腦卒中又稱腦中風(fēng)或者腦血管意外，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病。包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。因其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率，腦卒中近來已成為危害嚴(yán)重的全球性問題，同時(shí)也嚴(yán)重影響了我國國民健康。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有腦卒中幸存者700萬例，每年新發(fā)患者約為150萬例，發(fā)病率為每年219/10萬人。腦卒中的致殘率為86.5%，生活不能自理的比例達(dá)到了43.2%[2]。如何減輕腦卒中所致的殘疾程度，提高患者的生活自理能力，使其最大限度的回歸社會(huì)已成為護(hù)理工作者關(guān)注的問題，并在腦卒中護(hù)理方面進(jìn)行了積極探索?，F(xiàn)對(duì)腦卒中的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腦卒中的院前急救護(hù)理

由于腦卒中存在有效治療窗（3～6 h），因而建立一套合理的院前急救護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療的院前急救系統(tǒng)，對(duì)腦卒中患者預(yù)后的具有重要的作用[3]，是減低病死率和致殘率的重要手段。對(duì)院前腦卒中的急救采用“序貫式”評(píng)估病情的方法，即從呼叫、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運(yùn)三步進(jìn)行病情評(píng)估，并適時(shí)采用相應(yīng)的護(hù)理措施的方法。院前急救要求護(hù)士從接到患者家屬采取一定的急救電話開始就對(duì)患者的病情做初步的評(píng)價(jià)，并指導(dǎo)患者家屬采取正確的護(hù)理措施，如不急于搬動(dòng)患者、把患者頭偏向一側(cè)等，為患者的進(jìn)一步治療提供了機(jī)會(huì)和保障。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，幫助患者采取安全的體位，清除呼吸道分泌物，必要時(shí)給予氣管插管和簡易呼吸呼吸器。此外建立靜脈通道，有顱內(nèi)高壓的給予甘露醇預(yù)防腦疝。在改善呼吸循環(huán)障礙后將患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)，密切觀察病情，同時(shí)向醫(yī)院報(bào)告患者情況，讓醫(yī)院做好準(zhǔn)備，及時(shí)搶救患者[4]。這種腦卒中的院前急救避免家屬不正確的處置方式如不合時(shí)宜的搬動(dòng)等，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短了整體急救的時(shí)間并改善預(yù)后。

2 醫(yī)院內(nèi)護(hù)理

2.1 院內(nèi)腦卒中管理模式

國外文獻(xiàn)表明腦卒中單元的建立是治療腦卒中最有效的方法，我國對(duì)這種模式進(jìn)行了研究，并嘗試應(yīng)用于臨床。卒中單元是指在醫(yī)院的特定區(qū)域，由臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、語言康復(fù)師、心理醫(yī)師及社會(huì)工作者共同組成的有機(jī)整體，對(duì)卒中患者進(jìn)行全面的藥物治療、肢體訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育，以改善其預(yù)后，提高療效的管理模式。卒中單元又三級(jí)單位構(gòu)成，分別為急性卒中病房、康復(fù)中心和家庭護(hù)理單位，根據(jù)患者的病情，將患者安置在不同的病區(qū)，如對(duì)于院前急救的患者可迅速放置急性卒中病房，提高診療速度的同時(shí)提供合理的中風(fēng)診治策略，為急性期的高容量-高灌注治療、溶栓治療等提供持續(xù)監(jiān)護(hù)，利于及時(shí)調(diào)整治療方案。這種集監(jiān)護(hù)、診斷、治療與康復(fù)為一體的綜合性病區(qū)，無論是在降低住院率、病死率、傷殘率上都有明顯的效果，并且還能明顯減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，將有限的醫(yī)療資源合理分配到疾病全程，有助于調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置[5]。Ronning等研究認(rèn)為，卒中單元比傳統(tǒng)卒中病房生存機(jī)會(huì)增加，這種作用在卒中后早期出現(xiàn)，至少持續(xù)18個(gè)月[6]。

2.2 院內(nèi)護(hù)理模式

當(dāng)前臨床比較推崇的是Orem自理模式。該模式強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)人的自理能力，護(hù)士的任務(wù)在與增強(qiáng)患者自我護(hù)理主觀能力，盡可能的提高患者自理能力。而隨著腦卒中診療。隨著腦卒中診療水平的提高，此類患者的存活率明顯提高，但致殘率依然很高，一半以上的腦卒中患者不能自理，因此患者有必要實(shí)施自我管理疾病，調(diào)整生活方式，積極進(jìn)行自我護(hù)理，提高生活質(zhì)量。因而這種模式非常適用于腦卒中患者，尤其是不同程度殘障的患者。Orem自理模式由完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)組成，然后護(hù)士根據(jù)患者的自理需要和自理能力給予不同的護(hù)理行為。在該種模式的實(shí)際應(yīng)用中，護(hù)士對(duì)患者的自理能力和病情進(jìn)行評(píng)估。對(duì)需要照顧及完全需要照顧的患者或者病情不穩(wěn)定的或腦卒中急性期的患者，病情較重，仍需要由護(hù)理人員提供和滿足其生存的需要，包括給氧、吸痰、靜脈輸液、營養(yǎng)排泄、安全等。在該種情況下，護(hù)理支持完全補(bǔ)償了患者的自理不足，護(hù)士的行為是完成患者的治療性自理，幫助他們接受補(bǔ)償。而對(duì)于僅僅需要幫助的且病情穩(wěn)定的患者，他們有部分能力滿足治療性需要時(shí)，護(hù)士將努力使其被動(dòng)接受護(hù)理和康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與自我護(hù)理和康復(fù)治療。這時(shí)護(hù)士的任務(wù)就是鼓勵(lì)患者自行如廁、更衣、進(jìn)食等，并協(xié)助康復(fù)師對(duì)其進(jìn)行肢體、語言、自理能力方面的訓(xùn)練，避免了患者過度依賴家屬或醫(yī)務(wù)人員，從而提高患者的自理能力，提高其適應(yīng)生活回歸社會(huì)的能力，提高患者的生活質(zhì)量，并減輕了家人的負(fù)擔(dān)。而對(duì)于輔助-教育系統(tǒng)，則將其應(yīng)用于疾病的各個(gè)階段，護(hù)士向家屬及患者傳授護(hù)理知識(shí)、衛(wèi)生宣教、飲食指導(dǎo)、肢體康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)。對(duì)于將要出院的患者，講解示范家庭護(hù)理的內(nèi)容，使患者及家屬掌握功能鍛煉、自我護(hù)理的技巧及預(yù)防再發(fā)的各種技巧，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量，滿足自理總需求而的目的[7]。范小清[8]等的研究表明Orem護(hù)理模式可以明顯減低腦卒中患者的并發(fā)癥和后遺癥，縮短住院時(shí)間，減少了經(jīng)濟(jì)支出，提高了治療效果，提高了患者的生活質(zhì)量。

2.3 院內(nèi)護(hù)理內(nèi)容

2.3.1 心理護(hù)理

研究顯示[9]，腦卒中患者康復(fù)后期多有性格和行為的障礙，并且在康復(fù)早期焦慮心理較重，在康復(fù)后期抑郁心理較重，韓麗娜[10]等的研究表明，在疾病的不同階段，對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)不同的心理狀態(tài)采取不同的心理護(hù)理措施，能夠明顯降低患者的抑郁和焦慮。通過對(duì)患者有效的心理護(hù)理，可使患者保持積極的心態(tài)主動(dòng)參與治療和康復(fù)鍛煉，促使患者早日康復(fù)。

2.3.2 飲食護(hù)理

飲食護(hù)理對(duì)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少壓瘡的發(fā)生率及促進(jìn)康復(fù)都有很重要的作用。對(duì)于腦卒中患者應(yīng)注意給予營養(yǎng)豐富易消化的低糖、低鹽、低脂村纖維的飲食，并且鼓勵(lì)患者多飲水，同時(shí)避免辛辣食物和飽餐。意識(shí)障礙不能進(jìn)食者可完全腸外營養(yǎng)或腸道營養(yǎng)[11]。此外腦卒中患者多有吞咽障礙和胃腸功能紊亂等異常，因此，還要注意對(duì)患者吞咽功能的訓(xùn)練和腹脹等的預(yù)防。有學(xué)者[12]認(rèn)為，預(yù)防和治療腹脹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，對(duì)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和防治多器官功能衰竭的發(fā)生起著重要作用，可提高腦卒中患者的存活率，為后期治療打下良好基礎(chǔ)。Sellars等[13]研究表明，吞咽困難和肺部感染的發(fā)生率有密切的關(guān)系，因此，對(duì)吞咽障礙的人群，可采用坐位或半臥位飲食，選擇易吞咽、不松散的食物等。此外管飼對(duì)吞咽困難改善有明顯作用。

2.3.3 控制血壓

良好的血壓管理對(duì)腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有積極的作用，但應(yīng)注意適度的原則。大幅度降壓可能對(duì)導(dǎo)致腦循環(huán)血量銳減，加重病情甚至導(dǎo)致死亡。另外對(duì)不同類型的腦卒中患者采取不同的降壓措施，對(duì)于缺血性腦卒中患者超過220/120 mm Hg才啟動(dòng)降壓治療。而對(duì)于出血性卒中血壓的控制，主張血壓200/110 mm Hg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)慎重進(jìn)行降壓治療。因此，護(hù)士要密切觀察患者的病情，根據(jù)患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)拇胧?/p>

2.3.4 并發(fā)癥護(hù)理

①呼吸道感染：呼吸道感染是腦卒中急性期，尤其是意識(shí)障礙患者最易并發(fā)的疾病，使患者病情加重，病死率增加。呼吸道感染與多種因素有關(guān)，其中年齡、基礎(chǔ)疾病、昏迷程度、吞咽障礙、氣管插管或切開、聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗生素是顯著的高位因素[14]。因此在對(duì)腦卒中患者護(hù)理的時(shí)候，要保持環(huán)境的清潔，采用規(guī)范的侵入性操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，預(yù)防口腔感染，同時(shí)對(duì)吞咽障礙或重度昏迷的患者應(yīng)早期留置鼻飼管，抬高床頭等防止食物反流至肺導(dǎo)致呼吸道感染。對(duì)于抗生素，要有針對(duì)性的使用，避免抗生素的濫用。②壓瘡：由與腦卒中患者喪失感覺的部位營養(yǎng)及循環(huán)不良，難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，是壓瘡的高位患者。因此在常規(guī)的對(duì)患者的翻身、拍背、保持皮膚的清潔干燥外，還應(yīng)輔助一些其他的預(yù)防方法。陳偉紅[15]等的研究表明良肢位的擺放可以使褥瘡的預(yù)防與治療效果增加。鐘潔[16]等的研究表明醫(yī)用控溫床通過使皮膚處于低溫狀態(tài)從而降低了皮膚的代謝率，減少了局部組織對(duì)能量的需求；使血管收縮，緩解了受壓后的反應(yīng)性充血，也就減少了壓瘡的發(fā)生率。因此，臨床可以嘗試一些新的方法，更好的進(jìn)行以壓瘡的預(yù)防和治療。③上消化道出血：上消化道出血是腦卒中急性患者常見的并發(fā)癥之一，是由于應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的，并發(fā)上消化道出血的腦卒中患者病死率明顯高于未發(fā)生該種并發(fā)癥的患者。因此，護(hù)理上除了做好原發(fā)病的觀察、積極治療原發(fā)病、做好基礎(chǔ)護(hù)理外，重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)觀察胃腸功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血征象，確保靜脈輸液通暢，做好飲食護(hù)理，降低腦卒中的病死率[17]。

2.4 早期康復(fù)訓(xùn)練

國外的研究表明了早期的院內(nèi)康復(fù)對(duì)于腦卒中患者功能恢復(fù)是及其重要的。早期的院內(nèi)康復(fù)可以提高患者的運(yùn)動(dòng)、感覺功能，同時(shí)還能降低醫(yī)藥費(fèi)。

2.4.1 早期康復(fù)的限定

當(dāng)前對(duì)早期康復(fù)的時(shí)間還沒有統(tǒng)一定論。Diserens[18]展的時(shí)間是在腦卒中發(fā)病后l～3 d內(nèi)，Bernhardt則將早期限定在發(fā)病周內(nèi)，Salter則主張?jiān)谀X卒中發(fā)病30 d以內(nèi)開展康復(fù)治療。而當(dāng)前更多學(xué)者主張?jiān)诩毙阅X卒中患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展就可以在48 h甚至24 h內(nèi)開展早期康復(fù)治療。

2.4.2 早期康復(fù)的內(nèi)容

①早期活動(dòng)：早期康復(fù)訓(xùn)練最重要的內(nèi)容就是早期的活動(dòng)。當(dāng)前多數(shù)腦卒中的治療推薦盡早開展，對(duì)于能臥床的協(xié)助其下床、坐下、站立，提高正立位置的耐受；對(duì)于沒有主動(dòng)參與能力的，護(hù)理人員則給予患者良姿位的擺放，縮短患者臥床時(shí)間、進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、翻身訓(xùn)練和橋式訓(xùn)練等，促進(jìn)自主神經(jīng)功能的恢復(fù)。②物理治療：物理治療師腦卒中早期康復(fù)的重要組成部分，但迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)明確的最有效模式。當(dāng)前比較受關(guān)注的一個(gè)模式是運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法，強(qiáng)調(diào)患者的主觀參與和認(rèn)知重要性。該方法由7部分組成，分別為：上肢功能訓(xùn)練、口面部功能訓(xùn)練、從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站起與坐下訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練。李海峰的研究表明了運(yùn)動(dòng)治療具有顯著的效果。③作業(yè)治療：作業(yè)治療的目的是幫助患者達(dá)到最佳功能水平和日常生活各個(gè)方面的最大獨(dú)立。有研究表明，接受作業(yè)治療的患者病情惡化的可能性降低，并且在日常生活中進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)的能力獲得了提高。但也有研究表明了作業(yè)治療不是對(duì)所有方面的療效都是一樣的，有的獨(dú)立洗澡、上廁所的能力恢復(fù)的比較慢，而認(rèn)知、吃飯、個(gè)人衛(wèi)生等發(fā)面相對(duì)較早獲得提高。因而這種方式還有待驗(yàn)證。④語言療法：對(duì)腦卒中患者早期進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)利用聽、說、讀、寫等外周刺激和感覺反饋刺激語言中樞，可刺激語言功能的恢復(fù)。這種語言療法包括發(fā)音器官和發(fā)音的訓(xùn)練、聽力的訓(xùn)練、言語表達(dá)能力及閱讀書寫的訓(xùn)練。何喜春[19]等的研究表明了早期語言康復(fù)訓(xùn)練比延期康復(fù)護(hù)理干預(yù)更能促進(jìn)失語癥的恢復(fù)，提倡言語康復(fù)訓(xùn)練早期進(jìn)行。⑤國外很早就將音樂治療用于腦卒中的物理和語言療法中。國外的很多研究都表明了音樂治療能夠提高動(dòng)作完成的質(zhì)量、強(qiáng)化認(rèn)知功能恢復(fù)和降低腦卒中后抑郁及相關(guān)負(fù)性。因而護(hù)理人員可以根據(jù)患者的情況選擇合適的喜歡的音樂來強(qiáng)化其認(rèn)知功能的恢復(fù)和預(yù)防負(fù)性情緒，而且可以將其應(yīng)用到運(yùn)動(dòng)治療當(dāng)中，借音樂的節(jié)奏感來提高其動(dòng)作完成的質(zhì)量。

3 出院后護(hù)理

腦卒中后的康復(fù)是一個(gè)長期的過程，腦卒中患者的功能恢復(fù)可持續(xù)到形成固定損害后5年以上，而患者回歸家庭和社區(qū)的患者仍需要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，短暫的醫(yī)院康復(fù)護(hù)理無法保證患者在家庭在社區(qū)進(jìn)行正規(guī)完整的康復(fù)訓(xùn)練，因而也無法保證功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。此外腦卒中患者照顧者也承受著身體、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等方面的壓力，對(duì)患者的照顧也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)前我國腦卒中家庭護(hù)理的內(nèi)容還停留在一般的生活照顧上，甚至帶有盲目性和隨意性，護(hù)理缺乏家庭康復(fù)知識(shí)和技能，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)質(zhì)量[20]，王利群[21]等的研究表明腦卒中照顧者中，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方法、預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥、心理支持等方面的知識(shí)嚴(yán)重缺乏，知道者分別只占14.53%、15.38%、23.08%。還有調(diào)查表明，67%的家庭缺乏腦卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。而家庭支持對(duì)患者的病情恢復(fù)可以產(chǎn)生良好效應(yīng)，因而腦卒中患者的家庭護(hù)理急需解決。當(dāng)前國外通過社區(qū)護(hù)理來對(duì)腦卒中的家庭康復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，但我國目前的社區(qū)護(hù)理還停留在為社區(qū)居民提供基本的疾病和基礎(chǔ)護(hù)理方面的服務(wù)。所以對(duì)家庭康復(fù)護(hù)理還需要醫(yī)院護(hù)士長期對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)家屬進(jìn)行情感和知識(shí)上的支持，而不能僅限于對(duì)腦卒中患者在院內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

4 小 結(jié)

腦卒中以其高病死率、高患病率、高致殘率成為威脅國民健康的一個(gè)很重要的疾病，需引起社會(huì)的高度重視。對(duì)腦卒中進(jìn)行院前、院內(nèi)、出院后的護(hù)全程護(hù)理，可以極大提高對(duì)腦卒中患者的救助，提高生存率、減少致殘率，促進(jìn)患者的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。對(duì)于腦卒中的護(hù)理，可以采取腦卒中單元的管理模式，及時(shí)且有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，然后將Orem補(bǔ)償系統(tǒng)應(yīng)用在護(hù)理當(dāng)中，提高患者的自理能力，促進(jìn)其回歸社會(huì)。同時(shí)我國當(dāng)前還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者家庭康復(fù)的長期干預(yù)指導(dǎo)，以利于腦卒中患者更好的康復(fù)。

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Advances in Nursing Care of Patients with Stroke

XIA Yun-xiu, CAO Fu-qin
(Department of Neurology, Wuhu Second People's Hospital, Wuhu 241000, China)

Stroke has become an important disease threating the health of the people of our country because of its high fatality rate, high morbidity and high disability rate. With the increase of the cure rate, it leads more serious disability rate. There exist inordinately disability of movement, cognitive, psychological and emotional function among most of the survivals. As a result, it brings heavy burden to our society and family. The nursing of our country is positively exploring, ranging from prehospital medical care, court nursing and the rehabilitation nursing after discharge, which promotes the development of the nursing of the stroke, and improving the quality of life of the paralytic.

Stroke; Nursing; Evolvement

R473.74

A

1671-8194（2014）17-0072-02