硝酸甘油的藥理作用及治療心絞痛的臨床分析

王 瑋劉 瑜

（1 湖北省襄陽(yáng)市護(hù)士學(xué)校，湖北 襄陽(yáng) 441000；2 山東濰坊94303部隊(duì)醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

硝酸甘油的藥理作用及治療心絞痛的臨床分析

王 瑋1劉 瑜2

（1 湖北省襄陽(yáng)市護(hù)士學(xué)校，湖北 襄陽(yáng) 441000；2 山東濰坊94303部隊(duì)醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

硝酸甘油可以使靜脈血管和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌耗氧量降低，心肌供血增加，從而達(dá)到治療心絞痛的目的。本文對(duì)硝酸甘油的藥理作用及臨床治療心絞痛的情況進(jìn)行分析，以期在臨床更良好的應(yīng)用。

硝酸甘油；藥理作用；治療心絞痛

硝酸甘油是一種短效抗心絞痛藥物，目前臨床應(yīng)用最廣泛，最有效，適用于急性發(fā)作的患者。它可緩解各類(lèi)心絞痛，如勞累誘發(fā)的典型心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛以及不穩(wěn)定型心絞痛等。急性發(fā)作時(shí)舌下含服1 min即可起效?，F(xiàn)就對(duì)硝酸甘油的藥理學(xué)特性及其臨床應(yīng)用做一綜述。

1 藥理作用

硝酸甘油為硝基血管擴(kuò)張藥，可舒張包括動(dòng)脈和靜脈的多數(shù)平滑肌。硝酸甘油通過(guò)對(duì)血管平滑肌的直接松弛作用，改變心肌血液的分布。第一，硝酸甘油可以使外周血管擴(kuò)張，從而使心肌血流動(dòng)力學(xué)得到改善。硝酸甘油使用后，全身的小靜脈擴(kuò)張，減少回心血量，從而心室容積和左心室舒張末期壓力降低，結(jié)果降低室壁張力。硝酸甘油還有較弱的擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用，使外周阻力降低，平均血壓下降，減少左心室做功，使耗氧量降低。另一方面硝酸甘油可以改善缺血區(qū)心肌血液供應(yīng)：明顯舒張較大的心外膜血管、狹窄的冠狀動(dòng)脈、側(cè)支血管，對(duì)阻力血管作用較弱。用藥后，通過(guò)血液→輸送血管→側(cè)支血管→缺血區(qū)的順序，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。冠狀血管痙攣時(shí)更為明顯。對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛，可舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣。硝酸甘油還可以使冠狀動(dòng)脈血流重新分配。通過(guò)舒張心外膜血管、側(cè)支血管，降低左心室舒張末期壓。通過(guò)血液→心外膜區(qū)域→心內(nèi)膜下缺血區(qū)，增加缺血區(qū)的血流量。硝酸甘油還可以抑制血小板的聚集，從而有利于冠心病心絞痛的治療。

2 藥代動(dòng)力學(xué)

硝酸甘油同硝酸酯類(lèi)其他藥物一樣，可被皮膚、胃腸道、黏膜迅速吸收?？诜跛岣视蛣t肝臟首過(guò)效應(yīng)較強(qiáng)。其血漿半衰期約為1～4 min，代謝地點(diǎn)主要為肝臟，由腎臟排除。若使用硝酸甘油舌下噴霧，則在4 min內(nèi)可達(dá)藥效高峰，藥效可以持續(xù)達(dá)15～30 min。起效時(shí)間相對(duì)硝酸甘油片劑快，但持續(xù)時(shí)間相對(duì)來(lái)說(shuō)短于片劑。舌下含服立即吸收，生物利用度80%，舌下給藥2～3 min可起效，達(dá)到最大效應(yīng)則需5 min，但藥效可以持續(xù)10～30 min。

3 治療心絞痛的作用機(jī)制

心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心臟供血緩慢，發(fā)生急性冠脈血管缺血時(shí)所產(chǎn)生的一組臨床綜合征，是常見(jiàn)的心血管疾病之一。隨著人口老齡化以及生活飲食習(xí)慣的不斷變化，其發(fā)病率、病死率呈逐年增高趨勢(shì)。以心悸、胸悶伴心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)，可向左肩、左臂直至無(wú)名指與小指放射，如搶救不及時(shí)極易發(fā)展成急性心肌梗死，病情較兇險(xiǎn)，病死率比較高[1]。心絞痛的治療主要有3種，包括藥物治療、再灌注治療和心臟移植手術(shù)。心絞痛的治療應(yīng)以改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展為原則[2]。硝酸甘油屬于硝酸酯類(lèi)藥物，主要藥理作用是松弛血管的平滑肌，改善體循環(huán)和冠狀動(dòng)脈循環(huán)，通過(guò)調(diào)節(jié)平滑肌的收縮，擴(kuò)張血管，使外周阻力降低，靜脈容量增加，回心血量減少，從而使心肌的前負(fù)荷降低，其作用強(qiáng)度隨劑量變化呈相關(guān)性，使心肌耗氧量降低。擴(kuò)張動(dòng)脈血管及側(cè)支血管，對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈分支有擴(kuò)張作用，降低心臟的射血阻力，從而降低心肌后負(fù)荷，抑制左室舒張末壓，降低心肌耗氧量。擴(kuò)張外周血管，減慢心律，降低心肌耗氧量抑制心肌收縮力，增加心肌供血，降低心肌耗氧量，緩解心絞痛和心肌缺血，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)、改善生活質(zhì)量、減少病死率和致殘率。若患者有左室充盈壓和外周阻力增高伴心臟指數(shù)低，心臟指數(shù)則可能略有升高[3]。

4 討 論

當(dāng)患者嚴(yán)重貧血、顱內(nèi)壓過(guò)高、對(duì)硝酸甘油過(guò)敏，或者處于心梗早期、休克、主動(dòng)脈瓣或者二尖瓣狹窄引起的心功能不全，肺泡性供氧不足時(shí)，禁用硝酸甘油。嚴(yán)重肝腎損傷者、體液不足者、甲狀腺功能亢進(jìn)者、孕婦及哺乳期婦女慎用。初次含服本藥者，可酌情減半服用，以減輕不良反應(yīng)。心絞痛發(fā)作頻繁者，可在大便或勞動(dòng)前5～10 min含服本藥預(yù)防。用于緩解心絞痛急性發(fā)作時(shí)，如果15 min內(nèi)含服3片仍未見(jiàn)效，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。硝酸甘油可被一些塑料輸液器吸附，所以臨床最好應(yīng)用玻璃輸液瓶輸液裝置防止藥物被吸附。用藥期間從臥位或坐位突然站起時(shí)動(dòng)作輕緩謹(jǐn)慎，以免突發(fā)直立性低血壓。藥物過(guò)量可引起不良反應(yīng)。如口唇指甲發(fā)紺、、氣短、眩暈、高度乏力、頭脹、心率快但弱、發(fā)熱、抽搐等。護(hù)士要注意了解需靜滴本藥的患者平時(shí)的心率及血壓情況，以便發(fā)生異常情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因本藥可以揮發(fā)，如果液體配好以后放置長(zhǎng)時(shí)間不用，藥效會(huì)降低，因此，液體應(yīng)隨用隨配。硝酸甘油如果靜滴速度過(guò)快則會(huì)出現(xiàn)低血壓或心率反射性加快，過(guò)慢則治療作用不明顯，一般滴速保持30滴/分，靜滴則需維持4 h。硝酸甘油如果遇光則容易被分解，并且藥效降低，所以在靜滴時(shí)，應(yīng)用避光裝置將輸液管和輸液瓶包裹，避免藥物遇光。片劑則應(yīng)在深棕色小瓶中存放。大量或者長(zhǎng)期使用本品后需停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，以防驟然停藥引起心絞痛反跳。如果長(zhǎng)期或連續(xù)服用本藥，則患者會(huì)產(chǎn)生耐藥性。為了避免耐藥出現(xiàn)，可以選用貼片；當(dāng)需要靜脈給藥時(shí)，應(yīng)盡量從最小有效量開(kāi)始；如需用大劑量，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)；如果需要多次給藥，盡量選用短效制劑；靜脈給藥超過(guò)24 h者，應(yīng)間隔給藥；用貼片或緩釋片時(shí)，如清晨至傍晚用貼片，睡前揭去，宜有無(wú)藥間期，不可連續(xù)應(yīng)用。如果為緩解心絞痛發(fā)作，應(yīng)選用舌下含片或口腔噴霧劑；若用于預(yù)防心絞痛發(fā)作，可選長(zhǎng)效制劑、普通片劑、緩釋劑、敷貼片等；當(dāng)出現(xiàn)急性心肌梗死、心力衰竭等緊急情況且需持續(xù)用藥，可選擇靜脈滴注。本藥需用5%葡萄糖注射劑或生理鹽水稀釋混勻后靜脈滴注，禁止直接靜脈注射或混合其他藥物使用。用藥過(guò)程中如果條件完備可以監(jiān)測(cè)血壓和心功能。一旦因藥物過(guò)量而發(fā)生低血壓，可令患者抬高雙腿，回流靜脈血。如果仍然不能緩解，則可用α受體激動(dòng)藥緩解，如甲氧明或者去氧腎上腺素（不用腎上腺素）；若發(fā)現(xiàn)血中出現(xiàn)變性血紅蛋白，則使吸入高流量氧，重癥可采用亞甲藍(lán)靜脈注射。本藥除了緩釋片，其余制劑不可吞服；若使用噴霧劑，用前不得搖動(dòng)，使用時(shí)須屏住呼吸，最好噴在舌下，兩次噴霧中間需要間隔30 s，藥物不應(yīng)吸入。若使用敷貼劑，則切勿修剪敷貼劑，貼敷應(yīng)避開(kāi)毛發(fā)，破損、瘢痕或敏感處皮膚。每次貼敷最好更換部位以免引起刺激。如果當(dāng)舌下含化本藥時(shí)，不出現(xiàn)麻刺燒灼感或頭脹感，則藥片已經(jīng)失效，及時(shí)更換藥物。

5 結(jié) 語(yǔ)

心絞痛主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄或痙攣，從而心肌缺血、缺氧而引起的。如果心絞痛突發(fā)，動(dòng)脈狹窄處斑塊可能會(huì)破裂，從而導(dǎo)致血栓形成或者誘發(fā)血管收縮，那么會(huì)加重管腔狹窄；因脂質(zhì)浸潤(rùn)，急劇增大粥樣斑塊，使管腔狹窄加劇或內(nèi)皮下出血；擠壓管腔從而導(dǎo)致血流阻塞。冠脈狹窄嚴(yán)重基礎(chǔ)上，病損處血小板聚集，則血流可被機(jī)械阻塞，或者導(dǎo)致狹窄局部異常的血流變，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。硝酸甘油通過(guò)使冠脈血流增加，周?chē)軘U(kuò)張，心臟前后負(fù)荷降低，心肌需氧減少，從而使心絞痛得到緩解[4]。臨床實(shí)踐證明，硝酸甘油在治療心絞痛方面有著很好的療效，如果聯(lián)用阿司匹林、肝素或者葛根素、美托洛爾等藥物，抗擊心絞痛效果更好，有進(jìn)一步研究和發(fā)展的空間。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社,2008:284-319.

[2] 王愛(ài)玲.硝普鈉與硝酸甘油治療低輸出量心力衰竭療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(7):880-881.

[3] 張栩.新活素治療充血性心力衰竭58例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2012,18(l):137.

[4] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:235-236.

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1671-8194（2014）17-0068-02